危重病人输血-课件.ppt

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1、危重病人的输血问题,ICU中的危重病人是血液输注的一个重要群体，不正确的输血不仅无益于危重病人，甚至可能产生适得其反的临床后果。对危重病人采取限制性输血策略，成为国际上普遍关注的问题,限制性输血(以Hb 70g/L 为输血指征)好？还是开放性输血(以Hb 100g/L 为指征)好?首当其冲的问题,循 证 输 血 的 任务,如何更好地把握输血指征，做到安全用血;如何尽可能更好地提高患者携氧能力和/或凝血功能，做到成分输血、科学用血;如何尽可能地节约血液资源,减少不必要输血,做到节约用血,即回答要不要输血,输多少,什么时候输及输什么成分血等问题。,输 血 的 目的,给病人静脉输注全血或血液成分以补

2、充血液或血液成分的丢失、缺乏或过多破坏。维持有效循环血量和恢复血液的携氧能力,止凝血以及抗凝能力的治疗目的。,输 血 的 分 类,按血液的来源分自体输血血型相同的同种异体输血按输血的内容分输全血输成分血,输 血 的 指 征,血容量不足 急性失血不足20%可给予电解质或血浆替代品；20%选用血浆输注或血浆加浓集红细胞；急性大量失血致低血容量休克者，及时给予浓集红细胞、血浆。贫血 急、慢性严重贫血，一氧化碳中毒伴有缺氧症状时，输注浓缩红细胞可提高血液携氧能力改善缺氧。目前常用7g/dl作为输血的临界水平,输血的指征,出血性疾病 血小板减少性紫癜、血小板功能障碍可输浓缩血小板控制活动性出血，凝血因子

3、缺乏者可输相应凝血因子供给血浆蛋白和抗体 血浆制品可纠正低蛋白血症，改善营养状态；免疫球蛋白可提高免疫力，预防特殊相关感染其他 输血浆或进行血浆置换，纠正血浆成分异常的疾病,为什么提倡输成分血？,血液的免疫原性非常复杂红细胞 ABO,Rh,Lewis等26个血型系统,400 多种抗原白细胞 HLA,白细胞特有抗原等7个系统，158种抗原血小板 HLA,ABO和血小板特有抗原等10 多种抗原血浆 21个系统，137种抗原,为什么提倡输成分血？,全血不全 1）血液离开血液循环发生“保存损害”2）保存液是针对红细胞设计的 血液有效保存期：血液输入人体后24hr,RBC存活率超过70%的保存天数 3)

4、血小板需要在 22 2 振荡条件下保存，保存期最多3天。(4，12 小时后丧失大部分活性)4)粒细胞很难保存，数小时即失活 5）因子和不稳定，要求18 以下保存，4 保存 1-3 天活性丧失 50,为什么提倡输成分血？,病人一般仅需要某一种血液成分输全血只能满足受者对红细胞的需要,为补充足够的血小板，凝血因子,免疫球蛋白等要输大量全血,心脏不胜负担,必須進行成分輸血输全血引起的问题不需要的成分输入造成浪费易使受者致敏,再次输血可发生输血不良反应,并影响器官移植,成分输血,将血液制成各种血液成分按需使用纯度大，浓度高，疗效好节约血源，增加全血的使用效率避免输入不需要的成分造成不良反应，更加安全,

5、红细胞血型,ABO血型系统,血型 A B AB O红细胞表面抗原 A B AB 血浆中IgM抗体 抗B 抗A 抗A抗B 血型由9号染色体上的基因决定,为显性遗传除非紧急情况或O型血中AB抗体滴度不高,否则尽量不要将O型血输给非O型受血者AB型受血者如大量接受异型血也会溶血,红细胞血型,Rh血型系统,Rh系统包括D,C,E,c,e等40余种抗原D抗原性最强,含D抗原者为Rh阳性,不含为阴性Rh阴性者汉族为1%，西方人为15%Rh阴性者接受Rh阳性输血或怀Rh阳性胎儿即产生同种异基因抗体而致敏，抗体为IgG型致敏后再次输阳性血可发生严重溶血或死亡致敏后再次怀孕会引起严重的新生儿溶血病,危重病人的贫

6、血,几乎95%的危重病人进入ICU后第3天，Hg值就低于正常范围美国研究表明近40%的危重病人接受了输血，平均每人输注5U的红细胞危重病人贫血的原因：过量的静脉采血（每天采血量达41ml，甚至6070ml）；红细胞生成不足（功能性铁缺乏症，骨髓增生低下性贫血）；急性或进行性失血,红细胞成分输注,浓集红细胞 全血经自然沉降或离心移去血浆,红细胞比容为 60%-80%，减少血浆抗原和抗体引起的反应洗涤红细胞 用生理盐水洗涤浓集红细胞，去除白细胞和血浆及代谢产物，避免了输血反应，需在24小时内使用少白细胞的红细胞 利用滤过或沉淀技术去除90%WBC，用于多次输血后，避免产生白细胞抗体引起的发热反应冰

7、冻红细胞 保存稀有血型,80C,310年,输红细胞的判断要点,不主张输全血，对大量出血后血容量的维持，以迅速输入晶体液、胶体液和红细胞制剂更为有效;内科治疗慢性贫血的具体目标规定为Hb 70g/L,输血应当间歇、少量输入，以防加重循环负荷;在外科治疗中，当失血量为循环血容量的20%50%时，可以只输红细胞，只要使Hb 保持在7080g/L，就可以维持组织中氧的供给，不会提高术后病死率。,危重病人是否需要输血,重症监护的最终目的：给机体组织建立足够的氧输送（DO2），以维持重要器官的耗氧量（VO2),防止器官功能障碍，或已有功能障碍器官恢复功能 Fick来公式：DO2=1.34SaO2HgCO1

8、0 CO减少带来的威胁远大于Hg浓度的降低 急性失血病人的首要目标是维持CO，其次才是纠正贫血 血液制品无法提高血流量；甚至减少血流量和加重组织缺氧,至少在低血容量病人的早期扩容阶段，不应选择输血，而应选择无细胞的复苏液晶体液或胶体液,正常成年人的DO2约为1000ml/min,VO2约为250ml，氧摄取率约为25%。“供应依赖性”DO2下降，氧摄取率升高，VO2在一定范围内保持恒定；DO2下降低于某一临界值后，氧摄取率升高达到最大值，VO2开始下降。“病理性供应依赖”疾病状态下控制氧摄取的机制受到损害，迫使通过输血或输液的方式提高DO2至正常水平之上,危重病人是否需要输血,输红细胞的指征,

9、我国2000年临床输血技术规范提出Hg100g/L不必输红细胞，100g/L不必输红细胞，60g/L特别是急性贫血应考虑输红细胞，60100g/L时根据是否存在进行性器官缺血、出血、血管内容量不足和氧合不佳等因素决定 Hg水平无法提供组织供氧和揳氧能力的信息，乳酸浓度可表达组织氧供的信息，并可作为输红细胞的参考，但乳酸会受非循环因素的影响且半衰期较长（118H),无法及时反应循环变化的结果,减少危重病人的红细胞输注,血液保护减少化验性静脉采血应用EPO,血小板的输注需要,血小板减少症150109（近40%的ICU病人）严重血小板减少症50109治疗血小板减少性出血。血小板减少时需要进行创伤性操

10、作。,输血小板的指征,输血小板之前应做血小板计数测定及血小板功能测定血小板功能正常，血小板计数100 109/L,无需输血小板；大量出血病人血小板计数50 109/L是输血小板的绝对指征；血小板计数50100109/L，是否需要输血小板应根据潜在的血小板功能障碍、预计或进行性出血、狭窄腔隙（如大脑和眼）出血等危险因素确定 已知或可疑血小板功能障碍和微血管出血，即使血小板计数正常，也是输血小板的指征,大量输血后血小板的输注指征,(1)当输入大约相当于2倍循环血量的浓缩红细胞时,应保持血小板的计数在50 109/L以上。(2)对于急性失血的病人一般认为血小板计数应不低于50 109/L。(3)对于

11、复合外伤，建议血小板计数达100 109/L以上。,预防性血小板输注,手术前血小板应纠正到50109/L以上,重要部位手术如大脑、眼睛则应纠正到100 109/L以上老年或感染或有影响血小板功能药物存在血小板低于30109/L化放疗后血小板低于20109/LCAA,MDS等慢性血小板减少不伴感染,血小板低于10109/L-但是预防性血小板输注不能100%预防出血,治疗性血小板输注,适用血小板数量或功能低下所致的出血倾向或出血血栓性血小板减少性紫癜和输血后血小板减少性紫癜不宜输血小板,输血小板的禁忌症,血栓性血小板减少性紫癜肝素诱发的血小板减少性紫癜,影响血小板输注效果的因素,血小板寿命810天

12、,输一个单采血小板(1011)理论上即可提高受者30109/L并维持一周,临床上并不如此,有时止血较差受者骨髓造血小板的能力供受者HLA和ABO相配的程度受者有感染,出血和脾亢等消耗血小板的情况自身免疫性疾病和淋巴增殖性疾病时受者使用抗血小板药物或有抗血小板抗体,血小板输注效果的判断,在输注血小板前1h和输注血小板后1h及24h分别测定血液中的血小板数,通常可以判定输注效果。校正血小板计数增加值(corrected count increament,CCI)输注血小板后1h CCI一般在10 109/L 以上,若 7.5 109/L 或24h 4.5 109/L则视为输注血小板无效。血小板输注

13、无效的原因主要为免疫学因素,多为抗人类白细胞抗原的特异性抗体所致;其次为非免疫性因素如脾功能亢进和严重感染,临床医师应根据情况采取相应的措施。,输血浆的指征,(1)存在凝血因子缺乏而又无其他替代治疗时,如严重肝脏疾病和DIC的病人;(2)由于维生素K缺乏导致的活动性出血;(3)遗传性的凝血机制障碍;(4)纠正大量输血后导致的微血管出血;(5)拮抗双香豆素类药物作用的紧急治疗措施。,血浆及血浆蛋白制品的输注,新鲜血浆 采血6小时内分离的血浆，含有各种凝血因子，用于凝血机制障碍性疾病 新鲜冰冻血浆（FFP）新鲜血浆6小时内在30C冰冻保存一年保持等凝血因子的活性溶解后不能再次冰冻保250mL FF

14、P中含有400mg纤维蛋白原,可以提高循环内的凝血因子水平约3%。冰冻血浆（FP）FFP 4融解时除去冷沉淀成分所冻存的上清血浆制品,保存期为5年。FP中的因子、因子及部分纤维蛋白原较FFP少,其余成分与FFP基本相同,输新鲜冰冻血浆的指征,PT超过正常值1.5倍，或NR2.0或APTT超过正常值2倍病人输血量超过自身血容量（70ml/Kg）继发凝血因子缺乏，又不能及时检测PT、NR、APTT紧急逆转华法林作用已知凝血因子缺乏又不能获得特异的凝血因子肝素抵抗（抗凝血酶缺乏）2006年美国麻醉医师联合会输血指南,血浆及血浆蛋白制品的输注,人血白蛋白 提高胶体渗透压扩充血容量,治疗低血容量休克脱水

15、,增加肾小球滤过量利尿,治疗脑水肿纠正低蛋白血症必要时可用于血浆置换,血浆及血浆蛋白制品的输注,抗血友病球蛋白（AHG）是治疗血友病甲的的有效制剂，一个单位相当于1毫升新鲜血浆中所含因子VIII量,血浆及血浆蛋白制品的输注,纤维蛋白原 纤维蛋白原制剂1g可提高血浆纤维蛋白原含量25mg%凝血酶原复合物(PPSB)由健康人新鲜血浆中提取，内含凝血酶原、因子VII、IX、X，1单位相当于1毫升新鲜血浆所含上述各种凝血因子量,血浆及血浆蛋白制品的输注,免疫球蛋白人正常免疫球蛋白 主要含IgG，具有抗病毒，抗细菌和抗毒素的作用特异性免疫球蛋白 含大量特异性抗体、由有关疾病恢复期病人血浆制备而成，如抗乙

16、肝的人血清免疫球蛋白可预防乙型肝炎，抗Rh（D）免疫球蛋白能预防新生儿溶血病,血浆及血浆蛋白制品的输注,抗凝血成分制品抗凝血酶III-2巨球蛋白蛋白C有抗血栓形成的治疗作用,输血反应,1）发热 常见原因是由细菌的代谢产物致热原引起，是一种可通过超滤、耐热的可溶性多糖体表现输血后立即或在数小时内出现畏寒、寒战、高热,可伴恶心,呕吐。,输血反应,处理有发热先兆可减慢输血速度并加强保温,找寻原因,异丙嗪、氢化可的松必要时中止输血溶血或细菌污染另作处理预防 可选用少白细胞的红细胞或洗涤红细胞输注,输血反应,2）过敏反应 供血者血中含有致敏原可产生抗原抗体反应引起过敏；1/700受者有IgA缺乏,反复输

17、血产生抗IgA抗体,与输入的IgA结合发生过敏表现发热,皮肤潮红,荨麻疹,血管神经性水肿严重者可出现喉头水肿,过敏性休克,输血反应,处理停止输血抗过敏药或肾上腺皮质激素或皮下注射肾上腺素0.51mg出现休克按过敏性休克处理预防 输血前30分给异丙嗪25mg有抗IgA抗体者用洗涤红细胞,输血反应,3）溶血反应 输入的红细胞或受血者的红细胞因各种原因发生破坏所致原因血型不合保存不当感染表现 轻:一过性发热,血红蛋白尿和黄疸重:明显寒战高热,脉搏增快，呼吸急促，以至血压降低,甚至急性肾功能衰竭,DIC,输血反应,溶血反应诊断 1、找溶血的证据查受者血浆游离血红蛋白,结合珠蛋白,血清胆红素,血红蛋白尿

18、输血后第一次尿呈酱油色有助溶血诊断 2、找溶血原因核查供受者的血型纪录,原标本重新确定血型包括ABO,Rh受者红细胞coombs试验,(+)表示输入细胞被抗体致敏,输血反应,溶血反应处理立即停止输血观察T,P,R,Bp,水电平衡,肝肾功能,DIC重症可进行血浆交换,预防和治疗血容量不足扩张血容量有休克时按休克处理促进利尿，预防出现急性肾功能衰竭和DIC,输血反应,4）细菌污染 多由于保存液或输血器皿消毒不严，采血或输血时无菌技术不严及血液保存不当等所致；血液细菌污染最常见于血小板，可引起病人死亡；输血小板6h内发热，提示败血症表现 多有寒战、高热、烦躁、呼吸困难甚至休克诊断 将血袋剩血涂片染色

19、找细菌并作培养.治疗 积极抗感染,抗休克预防 严格执行无菌操作,输血反应,5）输血相关性急性肺损伤（TBALI)输血后几小时特异白细胞抗体的免疫反应引起的非心源性肺水肿。输血后1-2小时出现症状和体征，6h内最明显，表现为低氧血症、发热、呼吸困难、甚至气管插管内液体（泡沫痰）立即停止输血、加强监护、支持治疗 是输血引起死亡的三大原因之一，大多数病人在96h内恢复,输血反应,6）输血传播疾病肝炎(乙丙丁)病毒,HCV多见CMVHIV疟疾,梅毒,弓形体病等预防 严格对血源检查和控制杜绝有偿献血采血后复查并对病毒灭活,输血反应,7）输血后移植物抗宿主病（GVHD）输血后较少见的严重并发症，多见于免疫

20、能力低下的病人或近亲输血者 输血330天出现,预后差，死亡率达90%皮疹,黄疸,腹泻,发热,三系减少,肝功异常预防为主,避免近亲输血,免疫低下人群用幅照血或幅照成分血(射线1530Gy),输血反应,8）大量输血反应 成人24小时内输血量超过2500毫升表现 1、出血倾向 由于血小板、凝血因子减少，纤溶系统激活 2、血循环负荷过重 输血量过多可引起心力衰竭 3、枸橼酸钠毒性反应 可出现手足抽搐、出血倾向、室颤等，予钙剂对抗,输血反应,9）长期输血反应 铁超负荷和血色病450ml全血中红细胞含铁200250mg输过多红细胞可引起含铁血黄素沉着症血色病：皮肤色素沉着，糖尿病，肝大和肝硬化，心脏扩大和

21、心律失常等严格控制输血量，使用去铁胺,临床输血的注意点,急性失血时循环的恢复首先补足血容量几十年前发现输生理盐水比输血好二战时用大量血浆抢救伤员效果差有研究发现失血性休克不但血容量,组织间液容量有动物实验证实先输晶体液好。单纯输全血：血容量补充、红细胞恢复，组织间液缺少28%，死亡率70%；全血+血浆：组织间液缺少30%，死亡率80%；先平衡盐液+再红细胞：血容量补充、组织间液补充、贫血纠正，死亡率30%输血放在第二步进行,临床输血的注意点,1、输血和血制品起不到预防血细胞减少的作用 1)人体有维持血液生理平衡的功能 2)不相容的血液成分将迅速破坏 2、输血和血制品不能增强机体抵抗力1)血中的免疫球旦白含量低 2)血中的抗体含量少 3)静注丙球有增强抵抗力的作用 3、输血和血制品解决不了营养问题 4、输血和血制品不能促进伤口愈合,输注粒细胞的问题,1、粒细胞采集与保存困难 一般用5-7天2、粒细胞输注不良反应多3、粒细胞疗效不肯定4、临床常用高效抗生素,G-CSF或GM-CSF 和静注免疫球蛋白替代粒细胞输注,对输血的基本认识,输血是一项有效的治疗,但也有一定的副作用 能不输就不要输；能少输就少输;必需输就输成分血尊重患者知情同意权，输血前应向患者详细说明可能的危害,谢谢,