内科常见症状体征的诊断与简单处理-课件.ppt

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1、,内科常见症状体征的诊断与简单处理,主要内容：,五、腹泻,六、头晕,八、癫痫,七、尿路刺激征,九、休克,十、急性中毒,十一、心肺复苏,一、发热,二、头痛,三、胸痛,四、腹痛,发热的诊断和治疗,第一节,与发热相关的概念,正常人一般为腋温 36.237.2 左右体温超过正常范围称为发热,5,与发热相关概念,病因学绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数,与发热相关概念之体温升高,中暑,甲亢,中枢神经系统损伤,过热,体温升高发热？,过热,调定点并未发生移动，而是由于体温调节障碍，或散热障碍及产热器官功能异常等，体温调节机构不能将体温控制在与调定点相适应的水平上，是被动性体温升高。,体温升

2、高 发热？,生理性体温升高,剧烈运动 月经前期心理性应激食物热,体温升高,生理性 剧烈运动,病理性,发热（调节性体温升高）,过热（被动性体温升高）,月经前期,心理性应激,有致热原,无致热原,小 结,发 生 机 制,发 热,内源性致热原（endogenous pyrogen）,发 生 机 制,1、致热源性(多数患者的发热是由于致热源引起),外源性致热源,内源性致热源,体温调节中枢,微生物病原体炎症渗出物无菌坏死物、抗原抗体复合物,白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素,通过血脑 屏障,发 热,通过激活 白细胞,(不能直接作用于体温调节中枢),产热散热,2、非致热源性发热,体温调节中枢直接受损

3、：颅脑外伤、出血、炎症产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等,病因与分类,1.感染性发热*各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等,2.非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢、皮肤散热减少：如广泛性皮炎体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。,常见引起发热的疾病总体分类,发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、感染性 支原体、衣原体、螺旋体、急性、慢性全身或局灶感染

4、发热 立克次体和寄生虫等）血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,非 感 染 性 发 热,鉴别发热总体上应把握的两个要点,1.即使是疑难病人，常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的特征表现,例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结

5、核结素试验等,2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类,无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现,临 床 表 现,1.热度,低 热 37.338,中等度热38.139,超高热41以上,高 热39.141,2.发热的临床过程及特点（1）体温上升期 骤升型：体温几小时内达3940或以上，如疟疾。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核。,（2）高热期 体温达高峰后保持一定时间（3）体温下降期 骤降：体温几小时内迅速下降至正常，如疟疾。渐降：体温在数日内逐渐降至正常。,3、热型及临床意义,发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天

6、的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。,21,1、稽留热：T维持在39-40以上高水平达数天或数周，24小时波动不超过1，常见于大叶性肺炎、伤寒高热持续期。,22,2、弛张热：又称败血症热型，T在39以上，波动幅度大24小时超过2，体温最低时仍在正常以上。常见败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等。,23,3、间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,24,4、波状热:体温逐渐上升达

7、39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。见于布氏杆菌病。,25,5、回归热:体温急剧上升至 39 或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病。,26,6、不规则热:发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。,必 须 了解以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热 或无发热。,伴随症状,寒战结膜充血单纯疱疹淋巴结肿大肝脾肿大,出血关

8、节肿痛皮疹昏迷,寒战,绝大多数发生在体温上升期大叶性肺炎、疟疾、急性肾盂肾炎败血症、急性胆囊炎、流脑、急性溶血、输血反应,结膜充血,麻疹、出血热、咽结膜炎、斑疹伤寒、钩端螺旋体病,单纯疱疹,大叶性肺炎、流行性脑脊膜炎、间日疟、流感,淋巴结肿大,传染性单核细胞增多症、风湿热、结核、化脓性感染、白血病、淋巴瘤、转移性癌、丝虫病,出血,重症感染、传染病、流行性出血热、肝炎、斑疹伤寒、败血症、血液病,关节肿痛,败血症、猩红热、结缔组织病、风湿热、布鲁菌病、痛风,皮疹,麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒免疫性疾病、药物热,昏迷,先发热：病毒性脑炎、斑疹伤寒、流脑、中毒性菌痢、中暑先昏迷：脑出血、巴比妥类

9、安眠药物中毒,六、问 诊 要 点,1、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；3、多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。,4、患病以来一般情况5、诊治经过6、传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等,2.对症治疗,（1）降温治疗 物理降温（酒精擦浴、冰袋等）药物降温（扑热息痛、氨基比林、赖比林、柴胡、安痛定肌注等）。药物性退热，医生要严格掌握适应证。不要盲目满足患者家属打针退热的要求。病因未明确前，慎用或禁用激素降温（2）其他 各系统症状的对症处理，如：止咳化

10、痰、止呕等,1、病因治疗：如感染性疾病需使用有效抗生素。,七、治疗,第二节 头痛,头痛常见原因,感染 如脑膜炎、脑膜脑炎、流行性感冒等。,血管病变 蛛血、脑出血、高血压脑病、脑血管畸形等。,占位性病变 颅脑肿瘤、炎性脱髓鞘假瘤等引起颅内压增高引发的头痛。,头面、颈部神经病变 如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。头面五官科疾患如眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛。颈椎病及其他颈部疾病引发头颈不疼痛。,全身系统性疾病 高血压病、贫血、肺性脑病、中暑等。,颅脑外伤 如脑震荡、脑挫伤、脑外伤后遗症。,毒物及药物中毒 如酒精、药物(如颠茄、水杨酸类)等中毒。,内环境紊乱及精神因素 月经期及绝经期头痛。,其他 如偏

11、头痛、头痛型癫痫。,头痛问诊方法,头痛发生的急、缓、头痛的部位、程度、放散与否，持续时间以及是否伴随发热、呕吐与眩晕等。,例如,脑膜炎、脑为所致多急剧发生，伴有高热、呕吐等;,鼻窦炎所致头痛，多呈胀痛或隐痛，位于前额、颞部;,屈光不正所致的头痛，多在阅读后发生;,青光眼所致的头痛、伴有呕吐及视力减弱;,高血压，神经官能症所致的头痛，多发病缓慢，呈钝痛、胀痛，常伴有记忆力减退，注意力不集中等症状。,胸痛,第三节,急性胸痛，是急诊患者就诊时最常见得主诉，约占急诊总数的15%。急性胸痛是一些致命性疾病的主要临床表现，如急性冠脉综合症，主动脉夹层，肺栓塞，创伤性气胸，心包炎所致的心脏填塞及食道损伤等。

12、大多数急诊胸痛患者临床预后是好的，但作为急诊医生的关键是及早的能够识别出有可能致命的病例，给予及时正确的急诊处理。,急性胸痛的解剖及病理生理基础,胸痛的严重程度与引起胸痛的原因不一定有确切的关系，如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。因此，对胸痛的患者应认真检查，尽可能找到引起胸痛的原因。,胸痛的解剖生理基础,胸部痛觉神经传导，因病变所在的部位不同而表现不同。胸壁包括壁层胸膜在内，其痛觉属于躯体性疼痛，是由T2T12脊神经传导。胸腔内器官，如呼吸系统，心血管系统，食管，其疼痛属于内脏性疼痛。食管，气管的疼痛是通过迷走神经传导。心脏，主动脉及大气管的下部则由交感神经传

13、导。膈肌痛觉的传导，中心部分由膈神经传导，而周边部分由脊神经传导。,胸痛的病因,1）创伤性：包括胸壁的挫伤、肋骨骨折、胸椎病变，胸骨骨折，创伤性气胸，肺爆震伤，创伤性窒息，肋软骨炎，血胸等。2）感染性或炎性：包括各种类型的肺炎，肺结核，胸膜炎，胸壁的炎性刺激，心肌炎，胆囊炎，胰腺炎，纵膈炎症。3）平滑肌的痉挛；如食管痉挛，肌肉的劳损。4）肿瘤；肺部肿瘤，纵膈肿瘤。5）消化道疾患：食道痉挛，食道返流，食道破裂，消化性溃疡。6）其他：精神性，焦虑，抑郁，心脏源性精神病，神经运动系统。,胸痛的病因,1）创伤性：包括胸壁的挫伤、肋骨骨折、胸椎病变，胸骨骨折，创伤性气胸，肺爆震伤，创伤性窒息，肋软骨炎，

14、血胸等。2）感染性或炎性：包括各种类型的肺炎，肺结核，胸膜炎，胸壁的炎性刺激，心肌炎，胆囊炎，胰腺炎，纵膈炎症。3）平滑肌的痉挛；如食管痉挛，肌肉的劳损。4）肿瘤；肺部肿瘤，纵膈肿瘤。5）消化道疾患：食道痉挛，食道返流，食道破裂，消化性溃疡。6）其他：精神性，焦虑，抑郁，心脏源性精神病，神经运动系统。,引起胸痛的常见疾病,1、胸壁疾病：胸壁炎症（皮下蜂窝织炎，肋间神经炎，带状疱疹，流行性胸痛）胸椎疾病（胸椎结核病，转移瘤，椎间盘脱出，老年性骨质疏松，压缩性骨折。）胸壁疾病引起的胸痛，发病急促，疼痛尖锐，定位明确，局部可有红肿、触痛、皮疹、畸形。肋间神经炎引起胸痛为阵发性，针刺样痛。肋软骨炎：多

15、位于第三、四肋骨与肋软骨交界处，呈针刺样或持续性急痛，局部可见轻微隆起并有压痛。此病为非细菌性炎症，不必服抗生素，服布洛芬、芬必得等解热止痛药即可。由病毒等引起的神经炎，如带状疱疹或肋间神经炎，或由于脊髓或脊椎病变引起神经根刺所致。疼痛范围多位于病变肋间神经分布区域，呈刺痛、烧灼痛，甚至刀割样痛，肋骨下缘肋间神经部位可有压痛。带状疱疹 肋间出现多个疱疹，并可融合成片。胸、腹部带状疱疹引起的胸痛，局部可以出现 水疱，疼痛与咳嗽、呼吸的关系一般不大。,流行性胸痛;起病较急，以阵发性胸肌痛为特点，在呼吸，咳嗽时加重。多在几天内肌痛自行消退，伴有发热，多汗及消化道症状。可并发心包炎，胸膜炎，睾丸炎。胸

16、椎的疾病；胸椎结核，椎间盘脱出，老年性骨质疏松引起的压缩性骨折等。由于肋间神经根受压迫而出现胸痛，表现为针刺样，闪电样剧烈疼痛，常在用力持重，扭转身体时加重，胸椎检查时常有异常发现。,2、胸膜疾病：壁层的胸膜由脊神经支配，对疼痛的刺激感觉明锐。脏层胸膜由内脏神经支配，对疼痛的刺激感觉迟钝。胸膜炎，结核性胸膜炎（干性，渗出性）临床上常有明显结核中毒症状。早期胸痛明显，在咳嗽，深呼吸时加重。化脓性胸膜炎，临床表现为高热，胸痛，有胸腔积液体征。胸腔积液，（漏出液，渗出液），血性胸水，血胸，脓胸，假性乳糜胸。胸腔间皮瘤，开始即出现干咳，咳痰，咳血，胸痛并进行性加重。胸膜转移瘤，胸痛是最突出症状，疼痛多

17、呈持续性，干咳。若出现胸水，则发生呼吸困难。,3、气胸：自发性气胸，多为突然发病，病侧的前胸，腋下出现尖锐性刺痛或刀割样疼痛，疼痛可放射到病侧肩部，背部，上腹部，吸气时加重。创伤性气胸，有明确的外伤史，皮下气肿，可出现呼吸困难，发绀，严重者可引起纵膈移位，压迫对侧肺部及大血管可发生内窒息而死亡。闭合性气胸，一般胸腔内压力不大，肺部压缩在30%以下。开放性气胸，壁层脏层破裂粘连，因牵拉而使裂口不能闭合。胸腔中的气体随呼吸而进出胸腔，胸腔内压力与外界大气压相等，肺部压缩在50%以上，常见于自发性气胸。张力性气胸，肺部裂口呈活塞样，吸气时空气进入胸腔，呼气时空气不能够排除，胸腔内压力比外界大气压还要

18、高，肺部压缩在80%上。纵膈明显移向健侧，可危及生命，常见于自发性气胸，创伤性气胸。,4、支气管病变及肺部病变：支气管肺癌，早期并无特异性症状，常有咳嗽咳痰，咳痰，随病情进展可出现咳血，胸痛，因此年龄在40岁以上，尤其是长期吸烟的人，若久咳嗽不愈，应想到肺癌的可能。各种类型的肺炎，感染性(病毒、支原体、细菌、真菌、原虫)。免疫性（系统性红斑狼疮、风湿性）。物理性（如放射性肺炎，吸入性肺炎）。化学性（如环磷酰胺、甲氨喋林等药物引起的肺炎）各种肺部结核，常有结核中毒症状。肺栓塞；又称为急性进行性肺源性心脏病，小的栓塞可无任何症状，大的栓塞可引起猝死。典型临床表现为；突然发生呼吸困难，发绀。咳嗽，咳

19、血，出冷汗，胸痛，低血压，晕厥，休克。ECG显示电轴右偏，新近发生的RBBB，肺性P波。D二聚体，X线检查可确诊。,5、心脏疾患：各种类型的冠心病，隐匿型；无症状，但ECG有ST段T波改变。心绞痛型；表现为发作性心前区疼痛，为一过性心肌缺血，心肌无组织性改变。（一般习惯将心绞痛分为三种，即稳定型，不稳定型，变异型。）心肌梗死；因心肌发生持续性缺血而发生坏死。缺血性心肌病型；表现为心力衰竭，心律失常。猝死型；表现为突然死亡。心肌炎，是指由于致病因素是心肌细胞和间质细胞发生炎症性改变。特点是先有上呼吸道感染症状，如发热，咽痛，咳嗽。而后发生心悸，气短，心前区不适或隐痛，严重者发生心律失常，休克。心

20、包炎。指发生于心包的脏层与壁层的炎症，表现为；心前区尖锐性疼痛，可与呼吸，咳嗽有关，可因心脏填塞而出现呼吸困难，血压降低等，此外还有发热，乏力，心悸，出现心包填塞时可危及生命。,6、胸主动脉疾病：主动脉夹层，临床表现为；剧烈的胸骨后撕裂样，烧灼杨，刀割样，搏动性疼痛，并向腹部腹股沟放射痛并伴后背痛。疼痛不会像左臂放射，起病急剧，用止痛药物效果不明显。有休克的临床表现，但血压不降低反而升高，唯一特征性表现。两侧颈动脉，肱动脉，股动脉搏动强弱不一。突然发生脑供血不足，不能够用原发病解释的截瘫，主动脉关闭不全。夹层动脉瘤，又称为主动脉剥离，是血液渗入主动脉壁，将中层分开而形成夹层血肿，是一种极为严重

21、的血管病，死亡率很高。梅毒性动脉瘤；是感染梅毒引起的一种最严重的血管病变，常引起动脉壁呈局限性的永久性扩张。,7、食管的疾病:食道痉挛，为一种原因不明的食管神经肌肉运动失调，在吞咽时食管下端处缺乏正常蠕动，表现为强烈的非共济痉挛性收缩。临床表现为发作性胸骨后疼痛和咽下困难。呈发作性，多与饮食有关。食道返流，临床表现为；胸骨后出现烧心，疼痛伴泛酸，恶心，干呕。食道破裂,多有明确的外伤史，病史，肿瘤等病史可查。食道炎症。起病常以恶心、呕吐、吞咽困难为突出表现。,8、纵膈疾病：急性纵膈炎，常见的原因如食管自发性破裂，外伤性穿孔，颈部蜂窝织炎引起。起病多突然，常以寒战、高热、胸痛可向后背放射，可有咽下

22、困难。慢性纵膈炎，多由于慢性感染如结核、梅毒、组织胞浆菌等引起，严重者可发生上腔静脉梗阻。临床常表现为，纵膈器官受压的症状，如呼吸困难，咽下困难伴有胸闷，胸痛。纵膈肿瘤，特征性表现为声音嘶哑伴有胸痛。,急性胸痛的诊断要点,1.病史:胸痛的病因很多，因此详细询问病史是诊断胸痛的第一步。发病年龄。发病的缓急，严重的程度。胸痛的部位，性质，有无放射痛。有无发病的诱因。胸痛与劳动、呼吸、咳嗽、吞咽、情绪有无关系。伴随症状，如咳嗽、咳痰、咳血、有无呼吸困难，心悸，体位等。有无发热。有无水肿。胸部有无外伤史，手术史。既往有无类似发作史，如何治疗，用药情况。,2、体格检查：详细而有针对性的体察是诊断胸痛的重

23、点。胸壁有无异常所见，包括皮肤、肋骨、肋间神经。颈椎、胸椎有无异常，包括畸形、压痛、叩击痛。有无呼吸系统异常，包括有无明显的呼吸困难、胸廓是否对称、有无一侧呼吸运动减弱、有无胸腔积气、积液体征、有无胸膜摩擦音等。有无循环系统体征，包括颈静脉怒张、心脏扩大，病理性杂音、摩擦音等。有无强迫体位、发绀、肝脏肿大、下肢浮肿等。,急性胸痛的鉴别诊断,1、发病年龄：青少年；易发生流行性肌痛、心肌炎。青壮年；易发生胸膜炎、自发性气胸、心肌炎。中老年；易发生肺癌、冠心病、夹层动脉瘤、胸膜间皮瘤。,2、疼痛发生的部位胸壁疾病引起的疼痛；定位明确，脊柱疾病压迫神经根；疼痛多呈刺痛、电击样痛、撕裂样痛、常呈阵发性，

24、可扩散到距离病变远处的部位，脊柱检查可发现，局部压痛，叩痛，畸形。疼痛在扭转身体、持重时发生或加重。胸痛部位与内脏疾病的关系；心前区疼痛、胸骨后疼痛；多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层动脉瘤、食管疾病、纵膈疾病。一侧胸痛；多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸。胸痛伴后背痛；除脊柱疾病外，夹层动脉瘤也可发生。放射痛；多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层动脉瘤、食管疾病外，腹部疾病也可发生胸痛，如隔下脓肿常可引起病侧胸痛，急性胆囊炎,3、胸痛的性质与疾病的关系持续性胸痛：多见于炎症性疾病，如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎。组织缺血，坏死，如急性心肌梗死、肺梗死。阵发性发作性疼痛：

25、多见于心绞痛、肋间神经痛。刀割样，针刺样剧痛：多见于肋间神经痛、夹层动脉瘤、肋骨骨折及胸壁皮肤、肌肉损伤和食道破裂。胀痛：多见于胸膜炎、胸腔积液、心包炎、心包积液、气胸。闷痛：心肌炎、心包炎、心绞痛。濒死感：急性心肌梗死、肺梗死、夹层动脉瘤、气胸。,4、胸痛的发病情况与疾病的关系；猝然发病：急性心肌梗死、肺梗死、夹层动脉瘤、气胸、食道破裂。突然发病：急性心肌梗死、肺梗死、夹层动脉瘤、气胸。慢性起病：多见于肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎肺癌。,5、胸痛的伴随症状与疾病的关系伴有发热：多见于炎性病变、组织坏死性病变。伴有咳嗽:多见于胸膜和肺部病变。伴有咳血：多见于肺癌、肺结核、肺梗死、肺炎。伴有吞咽

26、困难：多见于食道、纵膈病变。伴有泛酸、烧心：为反流性食道炎的典型病变。伴有低血压和休克：急性心肌梗死、肺梗死、夹层动脉瘤、气胸、食道破裂、急性心包填塞、夹层动脉瘤破裂、自发性高张力性气胸、。,6、胸痛的发病诱因与疾病的关系与劳动、饱餐、情绪有关：心绞痛、急性心肌梗死、肺梗死。与咳嗽、深呼吸有关：多见于多见于胸膜疾病、胸壁肌肉及肋骨疾病。吞咽诱发：多见于食道、纵膈病变。,急性胸痛的诊断思路,病史询问要点：胸痛的诱发或加重因素；胸痛的部位；胸痛的性质；胸痛的缓急因素；胸痛是否放射；胸痛的伴随症状；其他病史；,急性胸痛的临床思维程序,第一步：是急性胸痛还是慢性胸痛？第二步：是否是由胸外疾病引起的胸痛

27、？第三步：是胸壁疾病还是胸腔疾病引起的胸痛？第四步：病情是否危重？（胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。应注意一般情况和生命体征是否稳定。如果出现以下这些情况往往提示病情凶险：气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、休克）第五步：是否是功能性改变引起的？,腹痛,第四节,1 急性腹痛的主要的特点,急性腹痛(abdominal pain 简称急腹症)是指病人自觉腹部突发性疼痛，常由腹腔内或腹腔外器官疾病所引起，前者称为内脏性腹痛，常为阵发性并伴有恶心、呕吐及出汗等一系列相关症状，腹痛由内脏神经传导；而后者腹痛是由躯体神经传导，故称躯体性腹痛，常为持续性，多不伴有恶心、呕吐症状。特点:急性腹痛是常见病症

28、之一，往往发病急、变化快、病情重，如不及时发现延误诊治可导致严重的并发症或使病情恶化而后悔莫及。因此，当我们发生急性腹痛，就医前不要不知所措，而要采取正确的早期处理措施，这对患者的预后很有益处。,2 发病原因,1.腹膜急性发炎 常由胃、肠穿孔所引起，腹痛有下列特点：疼痛定位明显，一般位于炎症所在部位，可有牵涉痛；呈持续性锐痛；腹痛常因加压、改变体位、咳嗽或喷嚏而加剧；病变部位压痛、反跳痛与肌紧张；肠鸣音消失。2.腹腔器官急性发炎 如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎。,3.空腔脏器梗阻或扩张 腹痛常为阵发性与绞痛性，可甚剧烈，如肠梗阻、胆道蛔虫病、泌尿道结石梗阻、胆石绞痛发作。4.脏器扭转或破裂

29、腹内有蒂器官(卵巢、胆囊、肠系膜、大网膜等)急性扭转时可引起强烈的绞痛或持续性痛。急性内脏破裂如肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂，疼痛急剧并有内出血病征。5.腹腔内血管梗阻 甚少见，腹痛相当剧烈，主要发生于心脏病、高血压动脉硬化的基础上如肠系膜上动脉栓塞、夹层主动脉瘤等,6.中毒与代谢障碍 如铅中毒绞痛、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒，常有下列特点：腹痛剧烈而无明确定位；腹痛剧烈，但与轻微的腹部体征呈明显对比；有原发病临床表现与实验室检查特点。7.胸腔疾病的牵涉痛 肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、急性心包炎、食管裂孔疝等，疼痛可向腹部放射，类似“急腹症”。8.神经官能性腹痛。,1.疼痛的部位 腹痛的部位常

30、为病变的所在。胃痛位于中上腹部。肝胆疾患疼痛位于右上腹。急性阑尾炎疼痛常位于McBurney点。小肠绞痛位于脐周。结肠绞痛常位于下腹部。膀胱痛位于耻骨上部。急性下腹部痛也见于急性盆腔炎症。2.疼痛的性质与程度 消化性溃疡穿孔常突然发生，呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性中上腹痛。胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛也相当剧烈，病人常呻吟不已，辗转不安。剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征。持续性广泛性剧烈腹痛见于急性弥漫性腹膜炎。脊髓痨胃肠危象表现为电击样剧烈绞痛。,3腹痛的性质,3.诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎腹痛在静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时加重。铅绞痛时病人常喜按。胆绞痛可因脂肪餐而诱发。暴食是急

31、性胃扩张的诱因。暴力作用常是肝、脾破裂的原因。急性出血性坏死性肠炎多与饮食不洁有关。,持续性腹痛多反映腹内炎症和出血阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存初期呈进行性加重多为急性炎症,4 何谓腹痛全面分析？,进一步分析伴随情况,恶心、呕吐反射性内脏神经受刺激所致-阑尾炎,溃疡穿孔 胃肠道通过障碍呕吐-较晚较重-肠梗阻腹痛后停止排便排气机械肠梗阻腹泻或里急后重-肠炎或痢疾腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成),进一步分析伴随情况,小儿果酱样便肠套叠绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全胸

32、膜炎肺部炎症心绞痛肺栓塞伴寒战高热急性化脓性胆道炎症腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等,进一步分析伴随情况,伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎,结合考虑即往史,应重点询问既往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。,5 腹痛诊断与鉴别诊断,1、判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等2、判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹

33、痛肺炎、胸膜炎、心绞痛3、原发病在腹腔内应区别是内科还是外科A、内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按压缓解症状。B、外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按,6 内、外科急性腹痛的不同特点,一、内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急诊检验：腹透无阳性发现。,二、外科疾病所致急性腹痛的特点1、腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，

34、不及时处理，短期内病情常迅速恶化。2、表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。3、可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或消失。4、可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。5、急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。6、发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。,7急性腹痛应急处理,1.解松衣服，让病者躺在安静的室内休息2.出现呕吐时，可将冰袋放置在上腹部，而不要强制止呕。注意观察呕吐物颜色、数量、次数等。3.不论何种原因引起的急性腹痛，发作时都要禁食、禁饮。所以，不宜劝病人吃

35、东西、喝水。不要给病人服止痛药，以免掩盖病情，给医生诊断带来假象。4.应注意测试体温，看有无高热，并了解呼吸、脉搏和血压的情况，以便于为医生诊治提供可靠的资料。,8急性腹痛的临床治疗,1.卧床休息，取俯卧位可使腹痛缓解，也可双手适当压迫腹部可使腹痛缓解。2.适当给予解痉药物如阿托品、654-2或维生素K3可暂时缓解腹痛。3.腹痛剧烈且伴有呕吐、高热、血便和肠型时，应速送医院治疗，不宜外留家中以免耽误病情。,腹泻的诊断与治疗,快！快！快！,第五节,正常排便,次数：一般每日一次 个别每日2-3次或每2-3日一次性状：正常（成形、黏液等），黄色 含水分50-80%量：每日排出粪便的平均重量200克,

36、腹 泻,排便次数：增加 3次/日性状：稀薄(含水分 80%)或 带有黏液脓血或未消化食物量：总量增加 200克/日,肠内水平衡,24小时进入小肠的液体和电解质:食物约2L唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7L,24小时内排出:粪便的水分不到0.2L小肠吸收大部分大肠吸收1.5L,肠内水平衡,分泌吸收 吸收 分泌,腹泻产生的因素,吸收分泌胃肠运动,分类,病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、过敏性、中毒性等病程：急性、慢性性状：血性、脓性、水样等发病机制：,发生机制,分泌性腹泻渗透性腹泻吸收不良性腹泻动力性腹泻 渗出性腹泻,分泌性腹泻,胃液分泌-胃壁细胞和主细胞肠道分泌-黏膜隐窝细胞肠道吸收-肠绒毛腔面上皮细

37、胞分泌 吸收 分泌性腹泻 分泌;吸收,分泌性腹泻,如霍乱弧菌：霍乱弧菌毒素与黏膜细胞受体结合，激活腺苷环化酶，增加cAMP浓度cAMP对电解质和水分的分泌起诱导作用，引起大量肠液分泌。,分泌性腹泻,药物：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶 甲状腺制剂、前列腺素类等毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌、砷等激素：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP）、血清素、降钙素等先天性：先天性氯泻,分泌性腹泻,VIP瘤：胰性霍乱，Verner-Morrison综合征或WDHA（watery diarrhea,hypokalemia,achlorhydria)综合征。临床特征：大量水泻，粪钾、粪碳酸氢根浓度高，因丢失引起严重低钾血症

38、和酸中毒；低/无胃酸；还有血钙血糖升高和面红。,分泌性腹泻,特点：肠黏膜组织学基本正常肠液与血浆渗透压相同粪呈水样，量大，无脓血或脂肪过多禁食不减少或加重腹泻,渗透性腹泻,肠内容物渗透压增高（280-320mmol/L)，血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻,渗透性腹泻,药物：泻药如硫酸镁、硫酸钠；制酸药如氧化镁、氢氧化镁；脱水剂如甘露醇；还有乳果糖等食物：碳水化合物先天性缺少水解酶 乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等 获得性缺少水解酶：麸质过敏性肠病等,渗透性腹泻,先天性乳糖酶缺乏：饮牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚积在肠腔，肠腔内渗透压增高而吸收大量水分，引起腹泻。,渗透性

39、腹泻,特点禁食或停药后腹泻停止粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物,吸收不良性腹泻,肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起小肠大部分切除、吸收不良综合征等吸收分泌;吸收 分泌,吸收不良性腹泻,特点禁食可减轻腹泻粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成,动力性腹泻,肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻如甲亢、肠炎及胃肠功能紊乱等肠动力增加 动力性腹泻,动力性性腹泻,特点粪便稀烂或水样，无渗出物腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛,渗出性腹泻,黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻。,病 因,急性腹泻慢性腹泻 持续时间=两个月或间隙期在2-4周内的复发性

40、腹泻,急性腹泻,肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、急性克隆病溃疡性结肠炎等。医院内感染、抗生素使用亦可引起,急性腹泻,全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺旋体病急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻,慢性腹泻,消化系统疾病胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺

41、广泛切除肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症,慢性腹泻,全身性疾病内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、VIP瘤及糖尿病性腹泻药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻神经功能紊乱：IBS、神经功能性腹泻其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎,临床表现,起病及病程腹泻次数及粪便性质腹泻与腹痛关系化验检查X线及结肠镜检查,临床表现,起病及病程：起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒；慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤,临床表现,腹泻次数及粪便性质：急性感染性腹泻大便次数可达10次以

42、上，粪便量多而稀；细菌感染，则初为水样后为黏液血便或脓血便；阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。,临床表现,慢性腹泻：每天排便次数可多可少，可为稀薄便，亦可为黏液、脓液或血便，见于慢性细菌性或阿米巴痢疾，亦见于炎症性肠病及结、直肠癌。粪便中带大量黏液而无病理成分常为IBS。,临床表现,腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后常不缓解，结肠疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可缓解或减轻。分泌性腹泻往往无明显腹痛。,临床表现,化验检查 尽量采集新鲜标本作显微镜检查，观察大便是否有红、白细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵等。粪便的细菌培养对确定病原体有重要意义。疑有血吸虫病者应作粪便孵化试验，

43、疑有吸收不良者可作粪便脂肪定量测定。（粪涂片用苏丹3染色在镜下观察脂肪滴是最简单的定性检查方法，粪脂含量在15%以上为阳性。,临床表现,X线及结肠镜检查 结肠镜检查对结肠病变所致腹泻的诊断有重要意义，它可直接观察病变性质并可作活检。长期腹泻将导致营养障碍、维生素缺乏、体重减轻，甚至发生营养不良性水肿。,伴随症状,发热里急后重明显消瘦皮疹或皮下出血关节痛或肿胀腹部包块重度失水,伴随症状,发热 常见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象。,伴随症状,里急后重（tenesmus）肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁

44、，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。消瘦 胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征,伴随症状,皮疹或皮下出血 败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、变态反应性肠病、糙皮病。关节痛或关节肿痛 炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎、Whipple病。,伴随症状,包块 胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿。重度失水 见于分泌性腹泻，如霍乱或副霍乱、细菌性食物中毒、尿毒症。,问诊要点,腹泻的起病 大便的形状及臭味腹泻伴随症状同食者群集发病的历史腹泻加重、缓解的因素病后一般情况变化,第六节 尿路刺激征,定义：,尿路刺激症包括尿频、尿急、尿痛。,尿

45、路刺激症包括尿频、尿急、尿痛。尿频指单位时间内排尿次数明显增加。,尿路刺激症包括尿频、尿急、尿痛。尿频指单位时间内排尿次数明显增加。尿急指一有尿意即要排尿，不能控制。,尿路刺激症包括尿频、尿急、尿痛。尿频指单位时间内排尿次数明显增加。尿急指一有尿意即要排尿，不能控制。尿痛指排尿时膀胱区及尿道受刺激产生疼痛或烧灼感。,尿路刺激症包括尿频、尿急、尿痛。尿频指单位时间内排尿次数明显增加。尿急指一有尿意即要排尿，不能控制。尿痛指排尿时膀胱区及尿道受刺激产生疼痛或烧灼感。尿道综合征是一组症状，并不是指某一种疾病。,尿路刺激征的常见疾病诊断：,尿路感染1.病史采集（1）临床表现尿路感染相关症状的特点、持续

46、时间及伴随症状；（2）既往史、药物史及相关疾病史等寻找发病的可能原因、伴随疾病、曾经的药物治疗史及可能影响疾病发展、转归的因素等；2.体格检查包括泌尿外生殖器的检查；腹部和肾区的体检。盆腔和直肠指诊对鉴别是否合并其他疾病有意义。3.辅助检查（1）实验室检查包括血常规、尿常规、尿涂片镜检细菌、中段尿细菌培养+药敏、血液细菌培养+药敏、肾功能检查等；（2）影像学检查包括超声、腹部平片、静脉肾盂造影等，必要时可选择CT或MRI检查。,神经性尿频如果是尿常规检查正常，排尿次数可以从正常的每天6-8次增加至20-30次，甚至每小时10多次，而且每次排尿量很少，有的时候可能就是几滴，在睡眠后则无尿频，这样

47、的尿频症状经常在上床睡觉前、吃饭时加重。,尿路刺激征的常见疾病诊断：,泌尿系结石泌尿结石的诊断最常用的方法是B超检查，可以发现0、3mm以上的结石，技术熟练的医务人员，可以利用B超检查全泌尿系的结石，直观、方便、无创伤。x线腹平片，可以看到大部分的泌尿系结石，对阴性结石，x线可以穿透结石，因而看不到。x线造影，对于可异的输尿管结石，可以判断是结石还是狭窄。CT的诊断结果准确率最高。但是费用偏高。MRI费用高，检出率并不十分理想。对于一些可疑的泌尿系肿瘤有重要的检查依据。,泌尿系感染的治疗：,（1）急性单纯性膀胱炎治疗建议采用三日疗法治疗，（2）急性单纯性肾盂肾炎治疗建议使用抗生素治疗14天（3

48、）复杂性尿路感染复杂性尿路感染的治疗方案取决于疾病的严重程度。,第七节眩晕和晕厥,一、眩晕,眩晕：是患者感到自身或周围环境物有旋转或摇动的一种主观感觉障碍，是一种运动幻觉。在眩晕发作时，常伴有客观的平衡障碍及恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等表现。一般无意识障碍，主要由迷走、前庭神经、脑干及小脑病变引起，亦可由于其他系统或全身性疾病而引起,病因与临床表现,1周围性眩晕（耳性眩晕）（1）梅尼埃病：以发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤为主要特点（2）迷路炎 多由中耳炎并发，以发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤为主要特点。检查发现鼓膜穿孔，有助于诊断（3）前庭神经元炎：多在发热或上呼吸道感染后突然出

49、现眩晕，伴恶心、呕吐，一般无耳鸣及听力减退。持续时间较长，可达6周，痊愈后很少复发,病因与临床表现,（4）内耳药物中毒：常由链霉素、庆大霉素中毒性损害所致。多为渐进性眩晕伴耳鸣、听力减退，常先有口周及四肢发麻等。药物中毒性眩晕恢复较慢，需数月或数年之久，有时前庭功能呈永久性损害。（5）位置性眩晕：病人头部处在一定位置时出现眩晕和眼球震颤，多数不伴耳鸣及听力减退。可见于迷路和中枢病变。（6）晕动病：见于乘车船时，常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等。,病因与临床表现,2、中枢性眩晕（脑性眩晕）（1）颅内外血管性疾病：椎-基动脉供血不足，小脑出血（2）颅内占位性病变：听神经纤维瘤、小脑肿瘤（3）颅内

50、感染性疾病：小脑脓肿（4）颅内脱髓鞘疾病及变性疾病：延髓空洞症（5）癫癎,病因与临床表现,3其他原因的眩晕（1）全身性疾病：尿毒症（2）心血管疾病：低血压、高血压（3）眼源性：屈光不正（4）头部或颈椎损伤后（5）血液病：各种类型的贫血（6）自主神经功能紊乱以上疾病可有不同程度眩晕，但无真正旋转感，一般不伴听力减退、眼球震颤，少有耳鸣，有原发病的其他表现,伴随症状,1伴共济失调 小脑、颅后凹或脑干病变2伴眼球震颤 脑干病变、梅尼埃病3伴恶心、呕吐 梅尼埃病 4伴耳鸣、听力下降 前庭器官疾病,病因,引起晕厥的主要原因有：心输出量减少或心脏停搏、突然剧烈的血压下降或脑血管的普遍性暂时性闭塞等1血管舒