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1、慢病综合防控示范区培训,考核内容（7大项，24类别，71指标）,保障措施（250分,附加40分）社区诊断（50分）监测（155分）健康教育和健康促进（160分，附加40分）全民健康生活方式行动（135分，附加60分）高危人群发现和干预（130分，附加120分）患者规范化管理（120分，附加20分）,三、监测,1、死因监测2、慢性病及危险因素监测3、肿瘤登记介绍4、心脑血管病事件报告（脑卒中、心肌梗死和冠心病猝死）,四、健康教育和健康促进,2023/3/22,5,健康教育和健康促进与示范区工作的层次关系框架图,主要内容,健康教育与健康促进 考评指标、核心指标及考评分值,健康教育与健康促进现场考评
2、方式,材料包括工作日志、活动计划等，以及印刷品、图片、音频视频材料,4-11、宣传资料技术支持（40分）,4-11、宣传资料技术支持材料准备,材料包括工作日志、活动计划、印刷品、图片、教案、音频视频材料,（十一）宣传资料技术支持分值及评分标准,4-12、社区宣传和支持性环境（40分）,（十二）社区宣传和支持性环境分值及评分标准,（十二）社区宣传和支持性环境2个覆盖率的公式,4-12、材料准备,-1、该部分以现场考察为主。全部社区列表，附社区是否有健身场所和健康教育活动室，并做总结描述（算出覆盖率）。附照片等现场资料。-2、健康讲座教案、计划、照片、总结-3、同4-12-1，列表，总结，附照片。
3、-4、宣传材料、视频资料（宣传材料在各社区卫生服务中心均可免费获取）。附宣传材料制作数量，发放等情况总结。,4-14、宣传日活动（20+20附加分）,（十二）宣传日活动分值及评分标准,4-14、材料准备,每次慢病日宣传计划，发放的宣传资料宣传总结（其中应包括参与人数，发放宣传资料份数等）。主要宣传日：高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健康日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等。,五、全民健康生活方式行动,2023/3/22,20,全民健康生活方式行动与示范区工作的层次关系框架图,工作任务,全民健康生活方式行动考评指标、核心指标及考评分值,5-15、工作场所干预（20+20
4、附加分）,（十五）工作场所干预分值及评分标准,（十五）工作场所干预工作和考评要点,指标中的“单位”是指：示范区内的机关、事业单位以及大中型企业考评时随机抽查3家单位复核落实情况，实得分=自评分X复核达标率例：抽查3家单位，1家落实情况合格，2家不合格，复核达标率为33%。自评分=20。则：实得分=20X33%=6.6分。,5-18、烟草控制（30+20附加分）,（十八）烟草控制分值及评分标准,（十八）烟草控制2个公式,5-18、材料准备,-1、无烟医院、单位创建文件等。-2、总结材料。列举无烟单位和医院名单-3、引用行为危险因素调查中数据，计算成年男性吸烟率，作为当地吸烟水平基线数据。-4无烟
5、医疗卫生机构评估标准评分表中，一、二、六项看纸质材料；三、四、五、八边走边看；七、九、十项既看又问。,六、高危人群发现与干预,具体任务,各级医疗卫生机构建立35岁以上人群首诊测血压制度。在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查和主动发现工作。机关、企事业单位每年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理。社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。,考核指标,（1）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%及以上。此项为核心指标10*。（2）每2年为机关、企事业单位职工提供1次体检的单位覆盖率达到50%。（3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立至
6、少10个，且逐年递增。（4）实施社区主动筛查高危人群。,指标计算公式,（1）首诊测血压率=首诊测量血压人数/首诊总人数100%。首诊测血压指全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医门诊等科室，把35岁以上病人首诊测血压作为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。本年度第一次到该医疗机构来就诊即为首诊。,评分标准,（1）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%及以上得20分，75%-89%得15分，60%-74%得10分，60%以下不得分。（2）每2年为机关、企事业单位职工提供1次体检的单位覆盖率达到50%及以上得20分，40%-49%得15分，30%-39%得10分，30%以
7、下不得分。覆盖率达到80%及以上的附加20分，发现高危人群且实施管理的附加20分（建立档案且有随访管理记录）。,（3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立至少10个，且逐年递增得30分。自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等测量。每个自助检测点2分，提供全部5种自助检测服务得1分。（4）实施社区主动筛查高危人群附加20分。社区主动筛查覆盖率80%及以上得20分，70%-79%得15分，60%-69%得10分，50%-59%得5分，50%以下不得分。,6-20、考评方式及材料准备,-1、随机抽查综合性医院、社区卫生服务中心或乡镇卫生院各一家，分别查外科、妇产科、
8、中医科、内科或全科诊室最近三个月的门诊日志，查35岁以上初诊患者，要求所有的初诊患者都测量血压并记录在门诊日志中，计算首诊测血压率。-2、提供辖区机关、企事业全部名单，并且提供为单位职工提供体检的机关与企事业单位的名单与佐证资料，要求附上开展职工体检的相关文件、职工体检结果的统计表册或支付凭证等相关的佐证材料，计算为职工提供体检的单位覆盖率。,-3、根据示范区提供的自助检测点名单及佐证资料如照片，随机抽查3个现场核实检测点的设立和检测器材配备情况，要求必须有体重称、身高计、自动测血压仪、腰围尺、自助检测血糖仪、BMI转盘，要求自助检测点必须是单独设置，现场有可以取阅的宣传资料。,-4、社区主动
9、筛查高危人群工作情况。社区是指居委会或村委会。要求档案资料中提供所有社区的名单，开展主动筛查高危人群的社区的名单，现场随机抽查基层医疗机构，查阅档案资料证实开展高危人群筛查的资料，所筛查发现的高危人群提供健康指导的记录，要求有高危人群健康档案与随访干预记录，随访干预要求至少每半年一次。,6-21、慢性病高危人群干预,考核指标,（1）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。（2）人群体重知晓率达到70%及以上。（3）人群腰围知晓率达到70%及以上。（4）人群血压知晓率达到70%及以上。（5）人群血糖知晓率达到30%及以上。,指标计算说明,（1）高危人群标准知晓率=知晓高危人群标准的成人
10、数/被调查人群总数100%；注：高危人群五个特征中正确回答1个及以上才定义为知晓。（2）体重知晓率=知晓自身体重的成人数/被调查人群总数100%。（3）腰围知晓率=知晓自身腰围的成人数/被调查人群总数100%。（4）血压知晓率=知晓自身血压的成人数/被调查人群总数100%。（5）血糖知晓率=知晓自身血糖的成人数/被调查人群总数100%。注：体重、腰围、血压与血糖需要回答具体的数才定义为知晓。,慢性病高危人群,慢性病高危人群为具有以下特征之一者：（1）血压水平为130-139/85-89mmHg；（2）现在吸烟者；（3）空腹血糖水平为6.1FBG7.0mmol/L；（4）血清总胆固醇水平为5.2
11、TC6.2mmol/L；（5）男性腰围90cm，女性腰围85cm。,评分标准,（1）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%及以上得20分。递增1%-9%得5分，10%-19%得10分，20%-29%得15分。2013年度以基线调查（社区诊断、监测或专项调查数据）数据评分，高危人群标准知晓率为1%-9%得5分，10%-19%得10分，20%-29%得15分，30%及以上得20分。,（2）人群体重知晓率达到70%及以上得10分。体重知晓率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。（3）人群腰围知晓率达到70%及以上得10分。腰围知晓率30%以下不得分，30%-49%得
12、5分，50%-69%得7分。（4）人群血压知晓率达到70%及以上得10分。血压知晓率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。（5）人群血糖知晓率达到30%及以上得10分。血糖知晓率10%以下不得分，10%-19%得5分，20%-29%得7分。,七、慢性病患者管理,考评指标,（1）登记率高血压患者登记率达到当地调查患病率或全国平均患病率的60%及以上，糖尿病登记率达到60%及以上。（2）规范化管理率高血压患者规范化管理率达到35%及以上，糖尿病患者规范化管理率达到30%及以上。此项为核心指标11*。,考评指标,（3）控制率高血压患者血压控制率达到30%及以上，糖尿病患者血糖
13、控制率达到25%及以上。（4）信息化管理利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的动态管理。,指标定义：登记率是指对筛查发现的高血压或糖尿病患者建立健康档案，并且至少有一次随访管理。规范管理率是指按国家基本公共卫生服务规范的要求每季度对高血压与糖尿病患者提供面对面（包括门诊、入户、集体随访）的随访管理服务，随访服务应包括健康评估、体格检查和健康指导，要求随访记录表完整真实。控制率是指最近一次血压或血糖达标，要求血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下。,指标设置目的与定义,计算公式,（1）登记率=纳入基层卫生服务机构登记的患者数/辖区内估算患者数100
14、%。（2）规范化管理率=纳入基层卫生服务机构进行管理的人数/辖区内估算患者数100%。规范化管理是指按照国家基本公共卫生服务内容，对高血压、糖尿病患者进行管理。（3）控制率=最近一次血压或空腹血糖达标人数/辖区内估算患者数100。,管理指标与得分,利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的动态管理附加20分。,评分标准,高血压筛查流程图,国家基本公共卫生服务规范（2011年版）,高血压患者管理流程图,每年要提供至少4次面对面的随访,糖尿病患者管理流程图,7-23、考评方式与材料准备,（1）、高血压与糖尿病登记率考核要求提供本地区最近一次有代表性的监测或专题调查获取的高血压与糖尿病患病
15、率，通过查看电子信息平台、健康档案资料与报表获取登记管理的高血压与糖尿病患者的人数，计算管理率。,（2）、高血压与糖尿病规范管理率现场考核随机抽查10份高血压患者与10份糖尿病患者的健康档案，电话核查真实性与随访管理的内容，计算规范化管理率。（3）、高血压与糖尿病控制率现场考核随机抽查10份高血压与糖尿病患者的健康档案，以最近一次血压与血糖达标的率计算控制率。,7-23、考评方式与材料准备,（4）、信息化管理利用信息技术支持，现实对高血压与糖尿病等慢性病的动态管理考核要求建立信息平台，高血压与糖尿病患者定期提示随访，动态评估管理效果，现场查看高血压与糖尿病患者动态管理的情况，实现临床与随访管理
16、服务的有机整合。,7-23、考评方式与材料准备,7-24、患者自我管理,具体任务,政府出台相关政策把慢性病患者自我管理工作明确纳入当地日常慢性病防治工作中；社区建立自我管理小组，开展培训；逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。,考核指标,示范区1年内完成活动的患者自我管理小组达到10个，逐年增加（30分）。自我管理小组个数（绝对数）社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上（30分）。自我管理小组活动覆盖率（百分数）*注：此处社区是指居委会或村所辖范围,计算公式,自我管理小组活动覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数100%,评分标准（1）,1年内完成活动的自我管理小组达到10个，逐年
17、增加，得30分；每成立1个自我管理小组得1分；每个自我管理小组完成6次及以上活动得2分；完成3-5次活动得1分；2次活动及以下不得分。,评分标准（2）,社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上得30分。覆盖率在30%以下，每一个百分点（1%）为1分。覆盖率 30%，即为满分30分。,考核方式,听取汇报现场走访,现场走访(1),查看现场活动记录签到名单、活动记录、宣传资料、海报、活动现场海报、照片或录像等；关注每次小组活动的日期、参加人员的数量、活动的具体安排、是否有社区医生指导等最好能现场观摩考评一场自我管理小组的活动；,现场走访(2),现场走访2-3名自我管理小组组长了解小组长对该工作的组织协调情况存在的问题等；现场走访3-5名自我管理小组的成员患者（或家属）了解他们对参加该活动的体会、需求了解存在的问题及可能的原因。,谢谢！,
