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1、肠结核与结核性腹膜炎,复旦大学附属华东医院郑 松 柏,1882年3月24日晚，在德国柏林大学卫生研究所的一间图书室里，柏林生理学会的科学家们听取了一位医生的研究报告，他令人震惊地宣布了肺结核致病菌已经被发现，这名德国医生兼微生物学家叫做罗伯特科赫（Robert Koch）,分支杆菌被金胺染色，在荧光显微镜下抗酸杆菌变为发黄色荧光的杆菌,科赫法则,为了确认某种特定细菌为某种特定疾病的致病菌,必须做到：一、在同样的特殊疾病中都能发现同样的细菌；二、能把这种细菌分离出来,并完成纯培养；三、将纯菌接种给健康动物,能引起相同的疾病；四、在接种纯菌而致病的动物身上，仍能取得同种细菌，并仍能在体外实现纯培养
2、。,结核分枝杆菌（结核病的病原菌）的特点,分为人型、牛型、非洲型、鼠型4型多形性：T、V、Y、丝状、球状、棒状抗酸性：是肠结核发病的重要因素生长缓慢抵抗力强：但易被紫外线所杀灭菌体结构复杂：以脂质、蛋白质和多糖为主，与结核变太反应及干酪样坏死关系密切。,肺结核分类,原发型肺结核 继发性肺结核 空洞型肺结核 干酪样肺炎 结核性胸膜炎,血行播散型肺结核 浸润型肺结核 结核球 纤维空洞型肺结核 菌阴肺结核,开放性肺结核：痰菌（+）的肺结核,肠结核,肠结核（intestinal tubeculosis）是常见的肺外结核之一，是由结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。,流行病学,较以前（20世纪6070
3、年代）少见，但随着肺结核发病率的反弹，肠结核的发病率会增加。中青年多见，女性稍多于男性。,肠结核分枝杆菌类型,人型：90%牛型：10%,感染的途径,经口最主要的途径，开放性肺结核、喉结核、含结核菌的牛奶 血行播散见于粟粒型肺结核 直接蔓延女性生殖结核等蔓延,发病部位,食管至直肠的全消化道均可受累以回育部最常见,回育部最易受累的原因,含菌肠内容物在回育部停留时间长，增加接触机会 回育部淋巴组织丰富，结核菌易侵犯淋巴组织,肠结核的病理类型,溃疡型：肠壁淋巴组织渗出性病变干酪样坏死溃疡、闭塞性动脉内膜炎。慢性穿孔，可发生肠梗阻 增生型：回盲部（盲肠、升结肠、回肠末段）大量结核肉芽肺及纤维增生组织易发
4、生肠梗阻 混合型溃疡增生型,临床表现症状,全身中毒症状-长期发热（中等度发热低热）、盗汗、疲乏、消瘦、贫血，溃疡型全身症状重，增生型全身症状轻 腹痛：右下腹、中上腹、脐周隐痛或钝痛，肠梗阻时绞痛 腹泻与便秘：溃疡型-腹泻、糊状、无黑便，便血少见；增生型-便秘 肠外结核（肺结核）症状,临床表现体症,右下腹压痛 右下腹腹块 肠鸣音亢进或肠梗阻表现,辅助检查,血Rt：贫血、ESR 粪Rt：镜下RBC、WBC 大便抗酸杆菌培养 OT（PPD）：阳性 X线-,X线-,钡餐跳跃现象，见于溃疡型肠结核 但疑有肠梗阻者慎用 钡灌肠：较安全，病变肠段肠腔狭窄,粘膜紊乱不规则，肠段缩短变形,结肠镜,黏膜充血、水肿
5、、溃疡、炎性息肉、肉芽状，肠腔狭窄,小肠镜 胶囊内镜,诊断,有腹痛、腹泻、腹部包块、肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状。青壮年患者有肠外结核。结核菌素试验强阳性。X线检查发现回盲部有激惹、溃疡、肠腔狭窄、肠段缩短变形等征象。结肠镜：回盲部肠黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄。病理发现干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。诊断性治疗(26W)有效可确诊,鉴别诊断（1）,Crohn病：1、不伴有肺结核或其他肠外结核证据2、病程更长，病情呈缓解和复发交替3、X线检查病变呈节段性分布，以回肠末端为主。4、瘘管更为常见，可有肛门直肠周围病变5、抗结核治疗无效，手术切除标本找不到结核证据，有非干
6、酪样坏死性肉芽肿病变,鉴别诊断（2）,右侧结肠癌：年龄常在40岁以上，病情呈进行性发展，无结核毒血症状，结肠镜和活组织病理检查可确定诊断。阿米巴肠病：大便呈果酱色，结肠镜检查或大便中找到病原体可诊断。其他：如血吸虫性肉芽肿、肠道恶性淋巴瘤、性病性淋巴肉芽肿等相鉴别。,并发症,肠梗阻 结核性腹膜炎 肠出血 急慢性穿孔,治 疗,休息与营养 抗结核治疗 必要时手术,肠结核手术治疗的适应症,完全性肠梗阻 急慢性肠穿孔 肠道大出血内科治疗无效者 右下腹块诊断困难，需剖腹探查者,回盲部结核：溃疡为主,溃疡,回盲瓣,末端回肠结核：肉芽肿,肉芽肿,肠结核的内镜下表现,急性肠炎样改变,溃疡、假息肉,狭窄,肠结核
7、的内镜下表现,阿米巴性大肠炎急性活动期,溃疡伴出血,肠腔相对狭窄,溃疡周围红晕,小烧瓶样溃疡,阿米巴性大肠炎治愈期,黏膜残片,黏膜桥,克罗恩病,铺路石样改变 隆起低平 顶面较圆钝 侧面呈半球状 周围有溃疡包绕 呈大小不等的结节,回盲部溃疡,单发纵行溃疡,多发纵行溃疡,纵行溃疡伴铺路石改变,纵形溃疡伴息肉样增生,结核性腹膜炎,结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染,流行病学,较以前少见，但随着肺结核发病率的反弹，将来可能会增加，中青年女性多见，男：女=1：2,感染途径,直接蔓延：如肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核等，较常见。血行播散：活动性肺结核（急性粟粒型肺结核），骨、睾丸结
8、核等，少见。,病理分型,渗出型：腹膜充血、水肿、渗出黄色 或灰白色小结节，少量中等量腹水，草黄色，淡血性或乳糜性腹水 粘连型：“冰冻腹腔”干酷型：多层混浊积液，肠系膜淋巴结干酪样坏死，窦道及瘘管形成，病情重，预后差 混合型,临床表现症状,全身中毒症状：渗出型、干酪样型症状较重，主要是发热（以低热、中等度热为主，也可高热）、盗汗，病程较长者则突出表现为全身营养不良。腹痛：决定于腹腔病变情况 腹膜炎：慢性腹痛 肠梗阻：阵发绞痛 干酪样坏死灶或肠结核穿孔：急腹症（剧痛）,临床表现体征,腹壁揉韧感 轻压痛、压痛、反跳痛（破溃、穿孔时）腹水征 腹块：常位于脐周，多见于干酪型和粘连型，大小不一，边界不清，
9、表面不平，活动度小。,并发症,肠梗阻 肠瘘,辅助检查,Hb，ESR，PPD试验阳性 腹水检验 腹部B超：常用于腹块性质鉴别、腹水定位 腹腔镜：有确诊价值，但仅适用于有游离腹水者，广泛粘连者禁用。X线：平片钙化灶 钡餐可见肠结核、肠瘘、肠腔肿块的征象，但疑有肠梗阻者忌用（此时可服造影剂摄片）,结核性腹水的特点,腹水常规：渗出液 草黄色，少数为淡红色，偶见乳糜性；比重1.018；蛋白质含量大于25g/L；SAAG11g/L WBC 500/mm3，以淋巴细胞为主。腹水生化：葡萄糖3.4mmol/L,pH7.35,腺苷脱氨酶（ADA）活性升高腹水找结核杆菌阳性率低腹水普通细菌培养阴性、结核菌培养阳性
10、率低腹水动物接种阳性率可达50%以上腹水细胞学检查：排除癌性腹水。,诊 断,中青年患者，有结核病史，伴有其他脏器结核证据 长期不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部肿块或腹壁柔韧感 符合结核性腹水特点，普通细菌培养阴性，细胞学检查未找到癌细胞 X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象 结核菌素试验呈强阳性 抗结核治疗(2周以上)有效可确诊,腹水的鉴别诊断,以腹水为主要表现者：1、腹腔恶性肿瘤：腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等2、肝硬化腹水：合并结核易漏诊，与SBP 难鉴别3、其他疾病引起的腹水：结缔组织病、Meigs综合征、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等以腹部肿块为主要表现者：腹部
11、肿瘤、Crohn病等。以发热为主要表现者：伤寒、淋巴瘤等以急性腹痛为主要表现者：外科急腹症,治 疗,1、抗结核化疗：强调全程规则治疗。对粘连型、干酪型病例，应联合用药，维持治疗1.5年以上2、大量腹水，可适当放腹水减轻症状3、对症治疗，注意休息和营养,手术适应症,肠梗阻内科治疗无效 急性肠穿孔 腹腔局限性脓肿内科治疗无效 肠瘘经内科治疗无效 鉴别诊断困难，需行剖腹探查者,复习例题,结核分枝杆菌的特点,A多形性B抗酸性C生长缓慢菌体结构复杂D抵抗力强，但易被紫外线所杀灭E以上都是,肠结核分枝杆菌主要包括,A 人型、非洲型B 牛型、人型C 非洲型、鼠型D 鼠型E 人型,与肠结核有关的肺结核类型是,
12、A 血行播散型肺结核B 浸润型肺结核C 结核性胸膜炎、结核球D 干酪样肺炎、空洞型肺结核E A+B+D,肠结核的感染途径包括,A 经口最主要的途径，开放性肺结核、喉结核、含结核菌的牛奶 B 血行播散见于粟粒型肺结核 C 直接蔓延女性生殖结核等蔓延D A+BE A+B+C,关于肠结核的发病部位，正确的是,以小肠为主以大肠为主以左半结肠为主以右半结肠为主食管至直肠的全消化道均可受累，以回育部最常见,肠结核的诊断依据是,A 有腹痛、腹泻、腹部包块、肠梗阻，伴有 发热、盗汗等结核毒血症状。B 结核菌素试验强阳性。C X线检查发现回盲部有激惹、溃疡、肠腔狭窄、肠段缩短变形等征象。D 结肠镜：回盲部肠黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄。病理发现干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。E 以上都是,下列哪项是结核性腹水的特点,淡黄色，少数为淡红色，常见乳糜性；比重1.018；渗出液蛋白质含量大于25g/L，SAAG11g/L，WBC 500/mm3，以淋巴细胞为主。腹水生化：葡萄糖3.4mmol/L,pH7.35，ADA活性升高腹水找结核杆菌阳性率高,
