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1、呼吸机参数设置及报警处,理,机械通气（,Mechancal Ventilation),定义,机械通气是在患者自然通气和,/,或氧合功,能出现障碍时，运用机械装置来代替、,控制或改变自主呼吸运动，使患者恢复,有效通气并改善氧合的方法。,实现机械同期的装置就是呼吸机,。,机械通气的历史,早期阶段,:,罗马帝国，,Galen,用芦苇向气管吹气使动物的肺达到最,大膨胀,1543,年，,Vesalius,采用类似,Galen,的方法，是开胸后萎,缩的动物肺复长张,1664,年，,Hooke,把一根导气管放入气管，通过一对风,箱进行通气，发现可以使动物存活超过,1h,；之后，基,于这种风箱技术的急救方法被
2、推荐用于溺水患者的复,苏；,1827,年，,Leroy,通过研究发现风箱技术可产生致命性气,胸，因此放弃了这一技术。,机械通气的历史,负压通气阶段,1928,年，,Priner-shaw,研制成“,Iron,Lung”,，,(,铁肺,),这种负压呼吸机成功进,入临床并广泛使用；这种呼吸机的使用,使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低。,机械通气的历史,正压通气阶段,1952,年，在哥本哈根市发生的脊髓灰质,炎，麻醉科医生,Ibsen,建议放弃负压通气,而行气管切开，采用压缩气囊间歇正,压通气，事实证明这种做法非常成功；,哥本哈根成功的经验对正压通气的发展,去起了极大的推动作用,。,呼吸机的基本原理,
3、建立一个大气,-,肺泡压力差，达到肺的通,气；,以气体直接施加正压力，超过肺泡产生,压力差，气体进入肺；,释放压力，肺泡压高于大气压，肺泡气,排出体外。,我科所有的呼吸机,金嘉利略,PB840,PB760,Driger,天马（转运呼吸机）,呼吸机的构成,主机：显示屏：,数据监护,曲线,模式以及参数调节,报警,呼吸机的构成,供气部分,:,空气、氧气,Air(,空气压缩,),O,2,(,氧气压缩,),呼吸机回路,一次性管道,一般为塑料材质,可重复使用管道,一般为硅胶材质,三、呼吸回路的组成及各部,分作用,1,、吸入端过滤器,过滤吸入的空气，一般是通用的,滤纸可过滤直径,0.3,微米以上的细菌和灰,
4、尘,如果做过滤器自检失败时需要更换,气体流向,2,、湿化装置,作用：增加吸入气体的湿度和湿度。,如果不对吸入气体进行湿化和温化，必然造成下呼吸,道失水、粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消,失、排痰不畅，发生气道阻塞、肺不张和继发感染等,并发症,若吸入气体温度低于,30,摄,氏度，纤毛活动也会受到,抑制，并且从呼吸道和,肺中丧失的热量也增多，,使体温降低。,湿化装置,n,双伺服型加湿器改进了单伺服型容易在管,道中凝水的缺点,.,但这种方法只增加了绝对,湿度，并不增加相对湿度,呼吸机分类,通气方式的分类,?,有创通气,:,通过建立人工气道来实施,?,无创通气,:,没有建立人工气道,呼吸机治疗的
5、指征,机械通气不以,PaCO,2,和,PaO,2,的绝对值为,主要考虑，而以,PaCO,2,和,PaO,2,上升和下,降的速度为主，尤其是病人出现神志障,碍时，需立即上机治疗。,原则：早上机、早脱机、防止呼吸机,依赖。,呼吸机治疗的适应征,自主呼吸频率大于正常的,3,倍或小于,1/3,者；,自主潮气量小于正常的,1/3,者；,PaCO,2,50mmHg,（慢阻肺除外）且又继续升高趋势；,PaO,2,正常值,1/3,；,各种原因所致的慢性呼吸衰竭加重；,重症哮喘、,ARDS,、严重肺水肿的呼吸支持；,上气道阻塞、神经肌肉疾患、安眠药中毒所致呼吸衰,竭；,呼吸停止和全麻恢复期的呼吸支持。,呼吸机治
6、疗的相对禁忌征,大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰,竭；,伴有肺大泡的呼吸衰竭；,张力性气胸,机械通气对生理的影响,机械通气为正压通气，吸气是正压把气体经气,道送入肺内，因此吸气时肺泡内压明显高于生,理状态。,气道与肺泡扩张，肺容积增加，肺血量相对减,少；,肺泡内压及胸腔内压升高，使回心血量减少，,心输出量下降；,机械通气时吸入的氧浓度（,FiO,2,）,21%,（,0.21,）时，可使机体的化学感受器对低,02,刺,激减少,。,呼吸机的基本结构,主机,通气模式选择、通气参数的调节、监测和报警装置,气体由主机气路进入气道经过,触发、吸气、吸呼,气的转换,和,呼气,四个阶段,吸气开始阶段,触发,
7、呼气开始阶段,切换,吸气阶段,呼气阶段,呼吸周期,吸气触发,定时触发,：按定时器预设（时间切换）,自主触发,：自主转换,吸气过程,主机释放气体,（,压力控制、流量控制、容量控制、时间控制和自主控制）,通气压力潮气量,/,顺应性,流量,气道阻力（自变量和因变量）,通气压力呼吸机压力呼吸肌压力,感受器信号被调节装置接受,触发吸气装置,吸呼气转换及呼气过程的完成,?,压力转换,：压力感受器,?,时间转换,:,时间感受器,?,流量转换,：流量感受器,?,比例转换,：由计时器根据吸呼时间的比例完成,呼气过程的完成,最新式的呼吸机的,PEEP,阀多安装在呼气阀上，并通过微电子技术,控制呼气阀,机械通气模式
8、的选择,容量控制,:,适用于病人病情不稳定,无自主,呼吸。,优点：容量保证,缺点：容易导致压力高，痰多、气道痉,挛、肺顺应性不好时易导致气道峰压高,气压伤。,机械通气模式的选择,压力控制：适用于清醒、自主呼吸好的,病人。,优点：人机协调性好。,缺点：容量不保证。,机械通气模式的选择,压控,+,容控：压力控制，容量保证，减少,容量控制导致的副作用。,机械通气模式的选择,A/C(,辅助,/,控制通气,),?,适用于刚上机病人或自主呼吸微弱病人,?,既允许病人自主呼吸,也能在自主呼吸抑,制或暂停时,保证必要的通气量,?,设,f=20 bpm,若病人,f 20bpm,则实际频,率为病人频率,若自主,f
9、 20bpm,则为机器,辅助,使实际频率达到,20 bpm,机械通气模式的选择,IPPV(,间歇正压通气,),?,又称,机械控制通气,(CMV),?,呼吸机不管病人自主呼吸如何,均按预调,的通气参数为病人间歇正压通气,?,主要用于无自主呼吸的病人,机械通气模式的选择,Bilevel(,双水平正压通气,),适用于任何病人,通过调节,P(,压力,),可以由,IPPV,转为,SIMV,机械通气模式的选择,SIMV(,同步间歇指令通气,),?,属于部分支持通气,由病人自主呼吸触发,自主呼吸与辅助呼吸的结合,?,通常为脱机的过度模式,机械通气模式的选择,.,PCV“,压力控制通气”,.,吸气由机器触发,
10、开始流量很大,随后指数减,小,压力迅速上升,直至,Ti,结束,时间切换转为呼气,.,气道压力低,无峰压,气压伤少,.,潮气量不能保证,机械通气模式的选择,PSV“,压力支持通气”,自主呼吸期间,病人的吸气触发机器送气,使气,道压力迅速上升至预置水平并维持,直至自主呼,吸气流降至最高吸气流速,Vmax,的,25%,时转为,呼气,.,病人完全自主呼吸,频率和吸呼比由病人自己决定,潮气量不定,取决于病人自主呼吸的强度和,PSV,水平,PS,恒定,但维持时间长短不定,机械通气模式的选择,BiPAP“,双水平气道正压通气”,分别设置两个压力水平和时间，两个压,力均为压力控制,自主和控制呼吸时均可应用,两
11、个压力水平上均可自主呼吸,机械通气模式的选择,CPAP“,持续气道正压”,病人自主吸气时机器提供正压气流,病人,呼气时机器呼气阀产生阻力,最终结果是,吸呼期均有正压,吸呼相均正压,波动小,吸气省力,自觉舒服,用于有自主呼吸者,机械通气模式的选择,MMV,（指令分钟通气）,确保分钟通气量,;,指令通气频率随自主呼吸通气量的增加,而减少,;,病人很快就能从指令通气转换到自主呼,吸,;,智能模式,机械通气模式的选择,APRV,（,气道压力释放通气,）,?,APRV,允许高压水平上的自主呼吸和短暂的,压力释放提供了更好的二氧化碳排除。,机械通气模式的选择,在应用呼吸机时必然考虑两个主要问题：,病人自主
12、呼吸的目前情况，需要让呼吸,机完成哪方面的不足？,呼吸机本身的功能是否满足病人的需要？,怎样调节呼吸机才能保证既解决病人的,通气不足，又能减少对病人的生理干扰？,机械通气模式的选择,IPPV,/,A/C,SIMVSPONT/BIPAP,呼吸机参数的调节,1.,定容通气方式基本参数,?,潮气量,(V,T,):,常,68 ml/kg,(515).,如,:50kg,病人,V,T,为,300-400ml,呼吸机参数的调节,分钟通气量,(MV):610 L/min.MV=f,V,T.,如果,f,是,20,次,/,分,V,T,是,400ml,那么,MV=,？,若,10L,则提示通气过度，若,3L,则提示,
13、通气不足。,呼吸机参数的调节,F(,呼吸频率,),:,1020 bpm,设置呼吸频率时，首先应观察患者的自主呼吸频率；,若患者的自主呼吸频率基本正常或明显减弱或已经停,止，一般仅需按正常人的呼吸频率进行设置；,若患者的自主呼吸频率明显加快（,28,次,/min,），初始,的频率不宜设置过低，否则易发生呼吸机对抗，增加,呼吸做功，一般以接近或略低于患者的自主呼吸频率,为原则。,呼吸机参数的调节,吸氧浓度,(FiO,2,):,尽量,50%,(21100),治疗初期,(,刚上机,),，为迅速纠正低氧血症，可,以应用较高浓度的,FiO,（,60%,），或纯,O,2,(100%),但持续时间应小于,6h
14、,，避免氧中毒；,低氧血症未能完全纠正的患者，不能一未提高,FiO,2,，应通过选用,PEEP,等方式来调节,.,呼吸机参数的调节,吸呼比,(I:E):,通常,1:1.52.5,是指吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例,正常情况一般,I/E,为,1,：,1.51,：,2.5,；,慢性阻塞性肺气肿及高碳酸血症患者的呼气时,间宜长，,I/E,为,1,：,2.51,：,4,；,限制性通气障碍及呼碱患者呼气时间宜短，吸,气时间延长，,I/E,为,1,：,1,。,呼吸机参数的调节,?,吸气压,(Pinsp):,通常,25,cmH,2,O,?,一般以能达到满意,TV,的最低通,气压力（,1520cmH,2,0
15、,）为妥。,?,压力支持,(PS):530 cmH,2,O,呼吸机参数的调节,呼气末正压,(PEEP):,通常,25cmH,2,O,不,超过,20,PEEP,主要使用于：,低氧血症，尤其是,ARDS,患者,呼吸机参数的调节,最大吸气流速,(Vmax)40100L/min,(,平均,60),触发敏感度,-1-3 cmH,2,O(,压力触发,),或,13 L/s(,流量触发,),气流波形选择,减速波可以降低气道峰压,方形波,正弦波,思考,1,一,病人转入,ICU,神志不清,口唇、四肢皮,肤发绀，,SPO,2,%:70-80%,。立即行气管,插管,护士该如何准备好呼吸机模式以及,参数等待病人随时上机
16、,?,IPPV,/,A/C,容控,VT,：,450-500ml,F:18-20,次,/,分,Fio,2,:100%,模式以及参数的调整,思考,2,该病人经过抢救，病情稳定，神志已清,醒，出现烦躁不安现象，生命体征稳定，,SPO,2,?-100%,。考虑该病人为什么出,现如此现象？该如何处理？,模式以及参数的调整,IPPV,/,A/C,SIMV,容控,压控,P,：,15-20cmH,2,0,F:10-15,次,/,分,Fio,2,:,60%,思考,3,一段时间后，该病人病情以及生命体征,更加稳定，自主呼吸平稳,25,次,/min,，,潮气量,5ml/kg,血气分析正常，循环系,统功能正常。达到撤
17、机指征。如何调整,呼吸机模式以及参数？,模式以及参数的调整,SIMV,SPONT,P,：,10-15cmH,2,0,F,：可以不设置,Fio,2,:30-40%,呼吸机报警原因以及处理,低分钟通气量报警,漏气：,气囊未充气或充气不足,管道连接不紧密,集水杯密封不严或密封圈破损,管道破裂,转接头未接好,吸气阀或呼气阀断裂等,需要检查呼吸回路各个部分，或者通过自检判,断漏气部位排除漏气。,低分钟通气量报警,应用,SIMV,、,PSV,等通气模式时，病人自主,呼吸频率变慢。,低限报警值设置过高。,呼吸机工作压力太低,氧气或,/,和压缩空气等气源故障,病人气道压力过高,低压报警,管道与病人脱接,回路漏
18、气、气道漏气,气囊漏气,(,套囊压力最好低于,25cmH2O),气道,食道瘘、胸腔导管漏气等,需要检查呼吸回路各个部分，或者通过自检,判断漏气部位排除漏气。,高压报警,气管支气管痉挛,狭窄,气道内黏液潴留,人工气道梗阻,管道打折,呼吸回路被积水堵住,检查呼吸回路是否堵塞,病人肌张力增加、刺激性咳嗽或肺部出现新合,并症，如肺炎，肺水肿，肺不张，张力性气胸,等,气道压力高限报警的报警限设置过低,呼吸回路的消毒和保养,一次性回路及过滤器直接丢弃,原装重复使用的呼吸管路及重复使用湿化罐可使用高,温高压法,(120,度,20,分钟,),，熏蒸法和浸泡法消毒。,呼吸机吸入和呼出端过滤器每使用一个病人后必需
19、消,毒，可使用高温高压消毒。注意：两端过滤器中均为,过滤纸，禁止用水清洗或浸泡！不建议熏蒸消毒。,一次性湿化罐浸泡消毒，每个病人更换一张湿化纸！,呼吸回路的消毒和保养,重复使用的呼吸机管道在使用中每周更,换管道以及配件,一次性双加热导丝管道每,-,周更换,呼吸回路的消毒和保养,呼吸机使用的硅胶呼吸管路禁止使用含有甲醛及苯的,消毒剂消毒，否则会缩短管路的使用寿命！,呼吸机表面在关机的情况下，可用拧干的抹布直接擦,洗。,呼吸机主机内可用吸尘嚣轻轻吸尘，主机外部用紫外,线照射。传感器必要时可用,75,酒精浸泡,30,分钟。,呼吸回路的消毒和保养,在更换呼吸管路时做检测排除管路破损,漏气，以保证送给病
20、人的潮气量准确！,呼吸机如果长时间不使用时，每个星期,需要将其开启运行充电,8,小时，以保证呼,吸机能够正常工作,。,BiPAP,机的使用,原理,呼吸机在吸气时给病人气道内以压力支,持，呼气时在气道设置一定阻力，使气,道持续处于低水平的正压状态。,作用,能改善呼吸，减轻呼吸肌作工，缓解呼,吸肌疲劳。,临床上可以用于刚脱呼吸机后的病人。,帮助脱机成功；也可以用于,COPD,康复期,，治疗睡眠呼吸暂停综合症，但不适用,于,ARDS,等严重呼吸衰竭。,Bipap,机的准备,管道的准备、,多头带、,面罩或鼻罩、,氧气管,Bipap,机的应用注意事项,病人清醒,；,呼吸功能较好,；,痰量不多,。,Bip
21、ap,机的上机准备,病人的准备,向病人及家属解释应用的目的、方法,、计划用机的时间，教会病人使用,机器，协助病人处于舒适体位，嘱,病人放松，分散注意力，清除痰液,。,Bipap,机的上机准备,管道的准备,连接检查各管道，使,Bipap,机处,备用状态，连接氧气调节氧流量,5L/min,。,Bipap,机的上机准备,参数的调节,调节压力，,IPAP,初始为,6cmH,2,O,。,逐渐调节到病人自觉舒适，一般可,调至,12cmH,2,O,。,VT,达到,400ml,以上,，,EPAP,为,5cmH,2,O,，调节好后固定,好面罩或鼻罩，接,Bipap,机开始通气,检查漏气指数，一般,20ml,。,
22、Bipap,机使用中的安全护理,确保所调的参数适宜，病人感觉舒,服。能主动配合。,确保管道通畅，特别是氧气管容易,脱落。,保持呼吸道通畅，注意排痰。,尽量满足病人的需求，注意湿化，,适时给予喝水。,Bipap,机使用中的安全护理,?,做好病情的观察。生命体征，,SPO,2,%,神志的变化。,?,保持面罩密封，漏气在正常范围,?,鼻梁的保护。面部皮肤受压情况,?,胃涨气的护理。瞩闭嘴呼吸。,Bipap,机的消毒和维护,管道均为一次性，只能浸泡,消毒，不能高压消毒。,机身内海绵取出清洗晾干。,机器用消毒水擦拭。,回顾内容,呼吸机的发展史,呼吸机回路,呼吸机模式的调节,呼吸机参数的调节,呼吸机报警原因及处理,呼吸机的消毒以及维护,Bipap,的使用,
