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1、大咯血、支气管动脉栓塞术后患者的护理查房,查房者：张泽涵指导老师：王苏嵘,目 录,第一部分：基本概念,支气管,肺部,心血管,其它,支扩支气管肺癌慢性支气管炎,肺结核肺炎肺脓肿,二尖瓣狭窄肺淤血咯血急性左心衰,血液病风湿性疾病传染病子宫内膜异位,量,量,Mal等人描述了“危及生命的咯血”指的是肺功能正常或者基本正常的患者中出血速度最少200ml/h 或者慢性呼吸衰竭患者中最少50ml/h或者在静脉用垂体后叶素的前提下24小时内出现两次以上的中等程度咯血最少30ml/l,颜色和性状,伴随症状,诊断,对于大咯血的最佳诊断目前还没有达成共识。然而许多研究已在探索治疗前胸片、胸部CT、支气管镜检查的临床
2、实用性。33-82%的大咯血病例能够通过胸片定位，35%的潜在病因可以通过胸片提示，大部分是结核和肿瘤。大部分大咯血的病人胸片很少正常，如果是胸片正常的大咯血提示出血的病因是支气管扩张症。,诊断,CT优于胸部平片，在诊断出血的部位方面可以和支气管镜相提并论，70-88.5%的病例可以准确的定位，此外，CT与支气管镜相比能更有效诊断出血的原因，还可以显示咯血的肺外因素，如假性主动脉瘤。CT高诊断率能够替代支气管镜在大量咯血和极大量咯血300ml/24h患者中作为一线检查方法。另有学者主张CT作为纤维支气管镜（FOB）确定出血部位的补充手段。影像学（胸片或CT）为支气管动脉栓塞提供了重要的指导信息
3、，因此避免了已知病因及无需气道管理的咯血患者进行FOB,诊断,FOB在73-93%大咯血发作的患者中能确定出血部位。但是其在轻中度咯血患者中出血定位的诊断率大大下降。FOB在咯血诊断的时机仍存在争议。尽管早期FOB可能会更早明确出血部位，但是其在非大量咯血患者中并未改变治疗决策或临床疗效。,治疗,药物止血内镜下止血DSA介入处理外科手术,DSA介入处理,支气管动脉栓塞术的适应症急性大咯血危及生命，暂不具备手术条件者。反复大咯血、内科治疗无效、肺功能低下不宜手术切除者或其他原因不能手术者。咯血经手术治疗复发者。拒绝手术治疗的大咯血病人。支气管动脉栓塞术的禁忌症为了挽救患者生命，大咯血介入治疗没有
4、禁忌症。血管造影禁忌均为相对禁忌,DSA介入处理,原理 根据肺部受支气管动脉和肺动脉的双重血供,两套循环系统间常存在潜在交通管道,并具有时相调节或相互补偿的功能。当支气管动脉栓塞后,一般不会引起支气管与肺组织的坏死,这就为支气管动脉栓塞术治疗大咯血提供了客观依据。是一种较好的替代手术治疗的方法，应用于双侧病变或多部位出血，心、肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者,DSA介入处理,一旦出血部位明确以后,即可采用明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙醋或无水乙醇等栓塞材料,将可疑病变的动脉尽可能全部栓塞如果在支气管及附属系统动脉栓塞以后,出血仍持续存在,需考虑到肺动脉出血的可能。最多见的
5、是侵蚀性假性动脉瘤、肺脓肿、肺动脉畸形和肺动脉破裂肺动脉进行血管造影检查,一旦明确病变存在,主张同时做相应的肺动脉栓塞。,血清中钠离子浓度低于135mmol/L，伴有或者不伴有细胞外液容量的改变，称为低钠血症，是临床上常见的水、钠代谢紊乱。低钠血症仅表示血清钠离子浓度低于正常水平，不一定真正合并机体钠含量的下降。,低钠血症,胃肠道症状：食欲下降，恶心，呕吐肌肉症状：肌肉无力、痉挛，阵发性抽搐低钠血症对机体产生的损害以中枢神经系统最为突出。中枢神经症状：神经衰弱症状：四肢无力，头晕，头痛，动作失调，呕吐，嗜睡精神症状：精神失常、幻觉、精神错乱严重颅压升高症状：头痛、呕吐、眼底水肿脑水肿,低钠血症
6、各系统的临床症状,第二部分：病例汇报,患者基本资料,姓 名：张培青床 号：呼吸科C区性 别：男年 龄：65岁住院号：1185151入院日期：2016.10.5主管医生：王立红 责任护士：刘红杰,现病史：患者于半月前“感冒”着凉后出现咳嗽、咳痰，就诊于当地医院给予“青霉素”治疗5天后症状缓解，但仍有咳嗽、咳痰。4天前无明显诱因出现大咯血，总量大于500ml，为鲜红色及褐色血块的混合物，无恶臭，伴有发热，36.8。1天前无明显诱因再次出现咯血，性质及量同前，遂急诊120于10月5日转入我科治疗。既往史：支气管扩张20余年。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。无乙肝及结核病史，无预防接种及手术外伤史。
7、无输血史，无药物过敏史。,病史简介,入院诊断：1、支气管扩张并大咯血 2、双肺炎 3、贫血 中间诊断：1、支气管扩张并感染 2、大咯血 3、失血性贫血 4、离子紊乱-重度低钠血症 5、低蛋白血症出院诊断：1、支气管扩张并感染 2、大咯血 3、失血性贫血 4、离子紊乱-重度低钠血症 5、低蛋白血症,疾 病 诊 断,患者：张培青，男，65岁，汉族，职业：农民。入院日期：2016年10月5日，入院方式：平车推入。个人史：吸烟：四十余年；饮酒：偶饮 婚姻生育史：已婚，配偶健康，育有一男二女，体健。家族史：否认家族遗传病史,护 理 评 估,一般资料,生活状况及自理程度,护 理 评 估,精神、睡眠、饮食差
8、小便正常大便为成型黑便,Barthel指数总分：35分 重度依赖 特级护理,生命体征：T36.5，P71次/分，R20次/分，血压136/72mmHg。意识状态：意识清楚面容与表情：面色苍白，表情平静皮肤与粘膜：无苍白及黄染，无水肿头面部检查：未见头部异常活动，眼球无突出，口唇紫绀，口 腔未见粘膜溃疡及出血。胸廓检查：桶状胸，胸式呼吸存在，呼吸节律规整。无胸膜摩 擦音，心率稍不齐。腹部体征：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛反射：生理反射存在，病理反射未引出,护 理 评 估,健康评估,患者及家属对疾病有零星了解，认为咯血不至于致命，故入院时患者无恐惧、焦虑等情绪。患者文化水平低，性格温
9、和，信赖医务人员，可积极配合治疗家庭经济基础一般，夫妻均为农民，为新农合医保，儿子为工人，女儿为家庭主妇，但均孝顺，社会支持系统较好,护 理 评 估,心理社会方面评估,2016.10.5：患者以“支气管扩张并大咯血、双肺炎、贫血”收入院。患者病情重，下病危，遵医嘱给予心电、血压、血氧饱和度监测，给吸氧，4L/min.给患者做入院评估及疾病健康教育，嘱其精神放松，积极配合治疗。10.6：患者咯血，量大于500ml,做好大咯血的抢救准备，垂体后叶素24iu bid 24h维持，嘱患者取侧卧位，随时观察患者生命体征，出现异常及时报告医生，并协助处理。10.7：患者咳嗽时仍有少量出血，咳嗽、咳痰无明显
10、好转。嘱患者卧床休息，仍取侧卧位，避免用力咳嗽。生命体征尚平稳，相关检查回报，离子紊乱，给予补钠、补钾对症治疗。,护 理 记 录,10.9 5pm:患者大咯血，大于1000ml，调快垂体后叶素，做好抢救准备。10.10：患者8:45介入室行支气管动脉栓塞术，给患者做术前教育。术后患者安返病房，给患者做术后教育，嘱患者右侧肢体制动，卧床24h，同时观察右侧股动脉穿刺点渗出及血肿，出现异常，及时对症处理。10.11：患者仍咳嗽、咳痰，无咯血。右下肢股动脉穿刺处盐袋压迫，敷料清洁、干燥、无渗出，以术后24h，撤下盐袋及纱布。10.13：患者停病危，特级护理及心电监测。,护 理 记 录,第三部分：辅助
11、检查,入院心电图：窦性心律不齐、P-R间期缩短,入院血气值：,请问患者为哪种类型缺氧，该如何调节？,超声心动图检查：目前心脏结构及血流未见异常,体 温 图,24h出入量,离子值,钠：135-147；氯：99-110,离子值,钾：3.5-5.3；钙：2.10-2.65；磷：0.8-1.7；镁：0.8-1.2,离子趋势图,实 验 室 检 查,治 疗 措 施,您知道垂体后叶素的副作用吗,1.大咯血护理要点，抢救准备,第四部分：护理程序,计划,PDCA,5,患者录音转录翻译文本：有点害怕，但是知道不太严重，知道是血管破了，但不至于致命，来了附院就放心啦。不怎么害怕，特别相信这的医生和护士。住院第三天就
12、不咳嗽了，三天后又咯血了，但是我知道他们能治好我，比较放心。经济负担有一点，但压力不大。这的护士挺好，定时测体温，问这问那，挺好，医生也挺好，每次说的挺多。介入就是给我堵肺部的血管呢，就知道这点。我希望多知道点疾病的保养知识，护士多和我说说这些。知道该保养，但不知道具体该怎么弄。家里有制氧机，有时间多吸一会，忙起来也不怎么吸，睡觉前吸得较多。每天吃点这，吃点那，都从医院的餐厅买，真正该吃什么并不清楚。等我出院的时候，告诉我点保养的知识，因为你们每天忙，医生来查房说的，有时候记不住，有时候听不懂，也不好意思多问，指导他们忙，希望你们多和我说说这些。你们挺好，挺负责的。,P1:有窒息的危险：与咯血
13、有关P2：气体交换受损：与肺功能受损有关P3：活动无耐力：与疾病导致全身性虚弱有关P4：营养失调：低于机体需要量，与大咯血及为慢性消耗性疾病有关P5：知识缺乏：与患者知识水平低有关P6：潜在并发症：皮下血肿,内蒙古医科大学附属医院,姓名：张培青 住院号：0001185151 页码：1,护理计划单,护理,一般护理,一般护理,一般护理,一般护理,一般护理,一般护理,一般护理,大咯血病人窒息的抢救,判断,支气管动脉栓塞术护理,术前准备心理护理 目的是消除患者的紧张情绪和恐惧感，增强对治疗的信心。这类患者病情危急，与患者交谈时应语气肯定，果断，充满信心。我们采取支持性、诱导性的心理护理措施，讲清手术的
14、必要性和治疗效果以及可能的不适和并发症，热情地给以安慰和鼓励。术前检查和观察 查血常规，肝肾功能，出凝血时间及有无动脉硬化，查胸片或气管镜等资料以了解病变范围。估计可能出血的动脉，应特别注意有无脊髓动脉共干的异常，为手术提供必要依据。,术前准备 对有药物过敏史者应做好造影剂过敏试验,注意观察并记录，同时应准备好相应的急救药品和器材。对出血量大或不能配合者而有可能全麻的患者，应准备好气管插管，吸引器等抢救器材，特别注意避免出血所致窒息的发生。术前禁食46小时。术中护理 随时注意股动脉穿刺揷管进展情况，及时提供物品及用药，严密观察病人的全身状况，每10分钟观察1次足背动脉搏动，防止血栓形成。心悸、
15、胸闷属使用造影剂对动脉血管刺激所致。患者自感心慌，胸闷及烧灼感多呈一过性，应做好解释及安慰工作,支气管动脉栓塞术护理,支气管动脉栓塞术护理,术后观察和护理生命体征 绝对卧床休息24小时，氧气吸入，心电监护24小时，严密观察意识、瞳孔及生命体征变化。观察尿量 术后8小时尿量达800-1000ml，嘱患者多饮水。穿刺点局部观察 取平卧位，穿刺点纱布覆盖，弹性绷带加压包扎24小时，沙袋压迫止血6-8小时。嘱患者咳嗽或用力时用手按压穿刺部位，仔细观察穿刺点有无出血或血肿形成。穿刺侧肢体的观察 穿刺侧肢体伸直制动24小时。观察穿刺侧下肢温度、颜色、感觉，定时监测足背动脉的搏动情况。,支气管动脉栓塞术护理
16、,术后观察和护理咯血观察 一般能即刻止血。由于侧支循环的建立，局部炎症慢性侵蚀及肺动脉损伤破裂，患者可有陈旧性少量咯血，会逐渐减少至消失。应协助患者翻身拍背。指导有效咳嗽，保护呼吸道通畅。预防肺部感染及肺水肿，凡能使肺循环压力增加的因素均可诱发肺水肿。术后应观察患者呼吸、痰量及颜色变化，根据医嘱合理使用抗生素。根据病情注意观察输液量及速度，防止肺水肿发生。,术后观察和护理,栓塞综合征的观察 注意观察患者有无发热、胸闷、胸骨后烧灼感、肋间痛等症状。脊髓损伤的观察 这是最严重的并发症，常在术后数小时开始，发展为横断性截瘫伴感觉障碍和尿潴留等，一般2-3天内达高峰，绝大部分患者在数天至2个月内可完全
17、或部分恢复.尤其应注意患者下肢的反应、肌张力和躯体的感觉功能是否丧失，这是估计脊髓损伤最可靠的方法。行栓塞时和术后应注意观察手脚的活动情况和感觉反应，以判断有无脊髓损伤。及时报告以便作出相应的紧急处理。,支气管动脉栓塞术护理,总结支气管动脉栓塞治疗大咯血是一种安全有效的治疗肺结核大咯血的方法，具有创伤小，显效迅速确切，操作简单，可重复进行等优点，疗效费用比率也好于内外科疗法，可能成为难治性大咯血的首选治疗措施。此疾病病情危重，变化快，死亡率高，对护理的要求较高。支气管动脉栓塞术术前、术中、术后都要求严密观察，细致护理。分析存在和潜在的因素，做好预见性和有针对性地做好护理工作，避免和尽早发现并发
18、症，方能提高治疗的成功率及安全性。,内蒙古医科大学附属医院,姓名：张培青 住院号：0001185151 页码：1,护理计划单,内蒙古医科大学附属医院,姓名：张培青 住院号：0001185151 页码：1,护理计划单,内蒙古医科大学附属医院,姓名：张培青 住院号：0001185151 页码：1,护理计划单,内蒙古医科大学附属医院,姓名：张培青 住院号：0001185151 页码：1,护理计划单,垂体后叶素,垂体后叶素 拉丁名 Pituitrin，用途本品含缩宫素和抗利尿激素。抗利尿激素能收缩血管，使血压升高，又称加压素。主要用于治疗尿崩症和肺出血。缩宫素，又称催产素，主要用于引产。副作用：面色苍
19、白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、水样腹泻、离子紊乱、过敏性休克等。注意事项：高血压、冠心病、心力衰竭、肺源性心脏病者忌用。,内蒙古医科大学附属医院,姓名：张培青 住院号：0001185151 页码：1,护理计划单,患者于2016.10.5日以“支气管扩张并大咯血、双肺炎、贫血“收入院，住院期间给予抗炎、止血、平喘、抑制胃酸分泌、促进肠动力等对症治疗。针对患者的病情提出合理的护理诊断并制定护理计划，实施相应的护理措施并实施，无护理计划发生，于2016.10.14好转出院。,护 理 小 结,第四部分：健康教育,1、疾病健康教育2、饮食指导3、家庭氧疗的指导,1钟南山，陆再英.内科学.8版.北京：人卫生
20、出版社，20132陈文彬，潘祥林，万学红，卢雪峰.诊断学.8版.北京：人卫生出版社，20133曲维香.标准护理计划.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，19974李小寒，尚小梅.基础护理学.5版.北京：人民出版社，20125郭启勇，申宝忠.介入放射学.3版北京：人民卫生出版社，20156谢惠安。现代结核病学【M】.北京：人民卫生出版社。20007陈建伍。肢气管动脉栓塞在大咯血中的临床应用【J】.临床肺科杂志。2012，10：3218戴社教，刘振堂，周斌，等。支气管动脉栓塞治疗大咯血【J】.实用放射学杂志，2014，18（5）：369371,参考文献,养无言之品，消有形之怒，埋首工作，心地自宽-生活之道 奥斯勒,
