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1、患者基本资料,?,患者：孙，,男，,56,岁，农民,。,?,主诉：发现血糖升高,3,年，消瘦、头晕,2,月余。,?,既往体健，否认高血压、心脏病及其家族史。,?,糖尿病病史,3,年，且有糖尿病家族史（母亲）,?,平时服用二甲双胍,1,片,、格列吡嗪,2,片,降糖治疗,?,血糖未经常监测,?,近,2,月来出现口干、多饮、多尿、消瘦,?,且时有发作性头晕、出汗，与体位、活动无明显关系,?,无视物旋转、复视，无耳鸣、听力障碍，无恶心、呕吐,患者基本资料,入院查体：,血压,191/97,：,21.52,神志清，精神可，头颈（,-,），甲状腺未触及,肿大,心、肺、腹未见明显异常,四肢肌力、肌张力正常，双
2、下肢无水肿,神经系统查体无异常,辅助检查：,（,1,）随机血糖,23.8,血酮,0.4,1c 9.7%18.5,眼部检查：未见明显异常,C,肽：,0h 1.8,，,2h 3.9,甲功：,(-),患者基本资料,辅助检查：,（,2,）血常规、肝功、肾功、电解质：（,-,）,血脂：,2.81 6.58,心电图：,、,、导联,T,波倒置,胸片：未见明显异常,肝胆胰脾及泌尿系超声：右肾囊肿、前列,腺小囊占,头颅（外院）：未见明显异常,患者基本资料,初步诊断,2,型糖尿病,冠状动脉粥样硬化性心脏病,高脂血症,右肾囊肿,头晕原因待查,头,晕,真性眩晕,假性眩晕,?,是由于人体的平衡系统发生障碍，导致空间定,
3、位错觉引起的自身或周围物体的运动幻觉。,?,是一种主观感觉障碍，通常无意识障碍。,?,病人有周围景物,(,客观性眩晕,),或自身旋转感,(,主,观性眩晕,),。,?,仅有一般的晕动感（头晕眼花、头重脚轻、头脑,麻木或空虚感、脚步轻浮感、行走站立不稳等）。,?,并无外界环境或自身旋转或摇摆感。,头晕的主要病因,头,晕,前庭中枢性：,包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性,疾病等。,?,很少仅以眩晕为唯一表现，几乎都伴随有其他神经系统症状和体征,慢性、持续性：,精神障碍：抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化障碍,多感觉缺失综合症,前庭周围性：,良性阵发性位置性眩晕（约占,1/2,）、,前庭神经元炎（
4、占约,1/4,）、梅尼埃病,发作性、短暂性：,系统疾病：心律失常、高血压、体位性低血压、,贫血、甲亢、糖尿病、低血糖、,尿毒症、眼部疾病,药物副作用,真性眩晕,假性眩晕,病历特点：,头晕、出汗,无视物旋转、复视,无耳鸣、听力障碍,无恶心、呕吐,假性眩晕,头颅：,未见明显异常,心脏疾病,心律失常,高血压,体位性低血压,血液系统疾病,贫血,白血病,内分泌系统疾病,甲亢,糖尿病,低血糖,尿毒症,眼部疾病,发作性、短暂性,否认其他药物应用史,全,身,系,统,疾,病,心脏疾病,心律失常,高血压？,体位性低血压,？,血液系统疾病,贫血,白血病,内分泌系统疾病,甲亢,糖尿病,低血糖,尿毒症,眼部疾病,初步治
5、疗方案：,控制血糖：甘精胰岛素,+,诺和锐,+,阿,卡波糖,改善心肌供血、降血脂,监测血压,高血压,?,特点：,?,高血压程度严重，三级以上,?,波动大,?,头晕、出汗发作时，,?,最高,280/110,原,发,高血压,继,发,13,那些情况应考虑继发性高血压的可能？,发病年龄,30,岁；或,55,岁,新发的高血压,无家族史,高血压程度严重（达,3,级以上）,降压效果差，不易控制,有伴随症状,56,岁,否认既往高血压病史,否认高血压家族史,血压很高,波动大,头晕、出汗,继发性高血压分类,主动脉,缩窄,肾实,质性,原醛,症,皮质醇,增多症,嗜铬细,胞瘤,肾血,管性,6,药物原性高血压,?,常见于
6、慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂,肾炎、多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的,高血压,?,常见症状：蛋白尿、血尿和贫血,肾实质性高血压,、肾功均正常,继发性高血压分类,主动脉,缩窄,肾实,质性,原醛,症,皮质醇,增多症,嗜铬细,胞瘤,肾血,管性,6,药物原性高血压,?,单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压,?,四肢血压多不对称，差别大，有时呈无脉症,?,听诊头颈、上腹或腰背部肋脊角处可闻及血管杂,音,?,对降压效果好,肾血管性高血压,双侧、上下肢血压对称,双侧肾动脉,B,超：未见明显异常,继发性高血压分类,主动脉,缩窄,原醛,症,皮质醇,增多症,嗜铬细,胞瘤,肾血,管性,6,药物原性
7、高血压,?,血压异常升高，但特征是上肢血压甚高而下肢低。,?,听诊有收缩期杂音：主动脉阻塞所致的收缩期喷射,性杂音或侧枝血管产生的较长的连续性杂音,?,胸片和可助明确诊断。,主动脉缩窄,双侧、上下肢血压对称,胸片：未见明显异常,继发性高血压分类,主动脉,缩窄,原醛,症,皮质醇,增多症,嗜铬细,胞瘤,6,药物原性高血压,?,主要是由于促肾上腺皮质激素分泌过多导致肾上腺,皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过,多所致。,?,临床,80,有高血压,?,同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、,毛发增多等症状,?,皮质醇节律消失,皮质醇增多症,无上述症状,：,8:00 14.2,16:00
8、7.6,0:00 4.3,继发性高血压分类,原醛,症,皮质醇,增多症,嗜铬细,胞瘤,6,药物原性高血压,?,肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致,?,高血压特点：多呈缓慢发展的良性过程，少数为,恶性高血压，一般降压药物效果不好,?,伴有高尿钾、低血钾：软瘫、乏力、周期性麻痹,、多尿、夜尿量,日尿量,?,实验室检查：低血钾、,高血钠、代谢性碱中毒,?,：,U,波、心律失常,原发性醛固酮增多症,电解质正常,继发性高血压分类,原醛,症,嗜铬细,胞瘤,6,药物原性高血压,?,起源于肾上腺髓质、交感神经节或其它部位的嗜铬组织，,可以释放大量的儿茶酚胺,?,临床表现，变化多端,?,典型的三联症状为,“,
9、头痛、心悸、多汗,”,?,高血压为最重要的体征，多表现为极不稳定性高血压和难,治性高血压,嗜铬细胞瘤,头晕、出汗,血压波动大,280/110 70/50,完善检查：,肾上腺：左侧肾上腺区占位，直径约,4.4,强化后：呈较明显不均软组织密度，,考虑左侧肾上腺嗜铬细胞瘤,24,小时尿液儿茶酚胺,：肾上腺素,52.68,（,0-20,）,完善诊断,2,型糖尿病,嗜铬细胞瘤,冠状动脉粥样硬化性心脏病,高脂血症,右肾囊肿,完善治疗方案：,控制血糖：甘精胰岛素,+,诺和锐,+,阿,卡波糖,改善心肌供血、降血脂,酚苄明,10,，同时补充血容量,手术切除杏黄肿物一枚,大小：,5*4*3,血糖、血压控制稳定后转入泌尿外科手术治疗,30,?,发病年龄小于,30,岁；或大于,55,岁新发的高血压患者,?,无家族史,?,高血压程度严重（达,3,级以上）；降压效果差，不易控制。,?,夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；,?,下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差,20,以上、股动脉等,搏动减弱或不能触及；,?,血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低,血钾；,?,阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；,?,夜间打鼾、呼吸暂停者,警惕继发性高血压,
