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1、固定可摘复合义齿,兰州医学院口腔修复教研室,兰州医学院口前修复教研室,固定可摘复合义齿(fixed-removable denture)是将固定、活动义齿两部分有机结合起来的一种修复体，义齿的一部分铸造冠或固定桥固定在基牙上，患者不能取戴，另一部分与可摘义齿的金属支架或基托相连接、患者可自行取戴。两部份通过附着体的阴阳两部分相互嵌合和双套冠内外冠之间的摩擦力获得固位。附着体、双套冠代替了传统可摘局部义齿中卡环固位体的作用。有学者将卡环，附着体和双套冠并列为三种不同的固位体形式，产生了卡环固位型可摘局部义齿，附着体固位型可摘局部义齿和套筒冠固位型可摘局部义齿三种可摘局部义齿形式。,兰州医学院口前
2、修复教研室,附着体固位型可摘局部义齿,附着体固位型可摘局部义齿是利用附着体固位和稳定的一种固定一可摘复合义齿（图24-1-103）。附着体是一类嵌锁型的结构，有多种多样的形式，但基本由栓道(或槽)和栓体(翼)两部分组成，栓体和栓道间的相互嵌锁和摩擦获得义齿固位。,兰州医学院口前修复教研室,1.附着体的分类：,(1)根据制作方法及精密程度分为精密附着体和半精密附着体(semi-precision attachment)。精密附着体多为金属成品，相对精密准确；半精密附着体多为铸造或者塑料成品。(2)根据附着体在基牙上的位置，分为冠附着体(coronal attachment)和根面附着体(Root
3、-face attachment)。冠附着体根据固位的位置，又分为冠内附着体和冠外附着体；根面附着体根据形式分为按扣式附着体(stud attachment)、杆式附着体(bat attachment)和磁性附着体(magnetic attachment)。,兰州医学院口前修复教研室,2.各种类型的附着体,(1)冠内附着体(female attachment)：冠内附着体可分为阴阳两部份。阴性部份位于基牙冠内如嵌体、部份冠、全冠等处，使之成为牙体的一部分，又称为槽(slot)或者栓道。阳性部份与基托相连，又称为翼(flange)或栓体。冠内固位体为精密附着体，精密附着体的各个壁是平行的，如为了
4、便于义齿就位，使附着体各壁间有一定角度或间隙，则称半精密附着体。精密型冠内附着体有较好的固位力和稳定效果，多用于非游离端可摘局部义齿，半精密型附着体多用于游离端可摘局部义齿，因它允许义齿有铰链运动，有应力缓冲作用，可减少基牙受扭力。冠内附着体有固位力好，力传导合理等优点。但磨除牙体组织较多，对基牙健康要求较高。附着体的形态有多种如“H”、“r”等，多具有固位调节装置。,兰州医学院口前修复教研室,1)Crismani附着体：单元高7mm，体积较大，中心有一可调节固位力的沟。改进的Crismani以附着体龈端呈楔形，有利就位（图24-1-104）。,兰州医学院口前修复教研室,2)Stern-G/A
5、附着体：栓体的上部分裂，从方调节固位力（图24-1-105）,兰州医学院口前修复教研室,3)Mecollum附着体：栓体的侧方分裂，使用时分裂侧朝向颊侧，方便调节固位力（图24-1-106）。,兰州医学院口前修复教研室,5)T-creschieble-123附着体：栓体成“L”型从 方调节固位力，同时需增加舌侧对抗臂，以保证基牙的稳定（图24-1-107）。,兰州医学院口前修复教研室,6)Thompson半精密附着体：由于半精密冠内附着体的各个壁有一定的倾斜度，它有利于义齿就位，但不能提供足够的固位力量，所以Thompson在原来的设计基础上，底部增加一个池型设计，使义齿可有小范围的铰链运动，
6、同时起到防止义齿水平向脱位作用。故作为半精密附着体的范例使用至今（图24-1-108）。,兰州医学院口前修复教研室,(2)冠外附着体：其固位装置部分或全部位于基牙牙冠之外，栓道连于基牙牙冠上，栓体连于义齿基托或支架上，冠外固位体多适用于游离端缺失的可摘局部义齿，它允许义齿有一定程度的铰链运动，或者通过弹簧性缓冲作用允许义齿有少许下沉，对基牙起保护作用。,兰州医学院口前修复教研室,1)Dalbo 附着体是冠外附着体的典范。最初的Dalbo附着体由焊于基牙牙冠的“L”形突起和埋于义齿中的槽组成的“L”形底部，顶端成球形，在槽中有一个弹簧，就位后与球接触，义齿受力后可以垂直向下沉，起缓冲作用，“L”
7、的上部与义齿的槽紧密接触，阻止义齿的摆动和旋转，使义齿稳定，以后Dalbo附着体又不断改进，设计肩台，使义齿下沉到一定程度时，义齿突起部与槽形成刚性接触，不致过度下沉，以保证有一定的咬合 关系。Dalbo附着体使用时一般需要4-5mm间隙，对于低间隙义齿，则使用无弹簧的Dalbo附着体（图24-1-109）。,兰州医学院口前修复教研室,2)Roach 附着体：此附着体为球状附着体，球状栓体通过连接体固定在基牙上。其栓道附着体在鞍基上，通过摩擦固位（图24-1-110）。,兰州医学院口前修复教研室,(3)按扣式附着体(stud attachment)由一个连于基牙的圆环和一个连于基托的固位钉体组
8、成，类似按扣，戴用时略施力按下，利用两部份的卡抱作用固位。两部份的接触关系有刚性和可动性(弹性缓冲性)两种。前者不允许两部份之间有动度，后者两部份之间有一空隙，允许义齿有轻度的下沉或旋转，常用作根上覆盖义齿及可摘局部义齿的固位体。此种固位体固位作用强，但支持、抗侧向力及旋转力作用较差，用于可摘局部义齿需附加 支托和舌侧对抗臂。,兰州医学院口前修复教研室,1)Ceka附着体：由圆环和固位钉体组成，圆环仅一种规格，而钉体有不同的形态和大小，可根据需要任意更换。Cake附着体要求颌间距离5mm，颊舌径4mm以上的病例（图24-1-111）。,兰州医学院口前修复教研室,2)Dalbo根上附着体(Dal
9、bo stud unites)：由焊接在根面上的Dalbo球和埋入基托内的Dalbo窝组成，属刚性附着体（图24-1-112）。,兰州医学院口前修复教研室,3)Flex-Post附着体：是一种弹性缓冲式附着体，阳性部份固位球与桩柱连成一整体固位于根内。高为3.5mm，阴性部份是尼龙帽，其中桩柱有一独特的裂隙(Split)设计，目的是减少固位桩柱受力，起应力缓冲作用。（图24-1-113）,兰州医学院口前修复教研室,4）Zest锚式附着体(Zest Anchor)：属弹性缓冲式附着体，其结构类似于锚。其结构与一般根面附着体相反：阳性部份由尼龙制作而成，位于基托内，其突出的球部向下。阴性部份由金属
10、制作，位于根内。（图24-1-114）,兰州医学院口前修复教研室,5）Rothermen附着体：是一种典型的按扣式附着体，阳性颈部有一凹槽，阴性部分是一个弹性夹卡，由塑料固定在基托上。凹槽深度和夹卡的弹性决定固位的大小，有刚性和弹性两种设计。这种附着体主要用于垂直距离低的病例（图24-1-115）。,兰州医学院口前修复教研室,(4)杆式附着体(bar attachment)：由水平的杆和夹卡组成，通过水平杆连接两端基牙，借助固定在基托内的夹卡与杆的卡抱作用提供固位。此种附着体也有刚性和可动性两种形式。前者不允许夹卡与杆之间有相对运动，又称杆单位(Bar unit)。后者允许义齿有轻微的运动，称
11、杆关节(Bar joint)，杆式附着体多用于覆盖式可摘义齿。,兰州医学院口前修复教研室,1)Dolder杆式附着体：Dolder杆关节：弹性缓冲式附着体是一个改良式固定桥和可摘义齿的结合体，金属杆与根管内的桩柱刚性连接。杆的断面呈卵圆形，狭窄部份邻近龈组织面。阴性部份是一个薄而富有弹性，其长度与杆一致的金属套槽。其上面有带孔的金属板状固位装置，以便与基托组织面连接。辅助固位的铜丝(约1mm厚)位于杆与套槽之间，待义齿完成以后，去除铜丝，在杆与套槽之间留出1mm的间隙，使义齿能在垂直方向和水平方向轻度移动。常规杆3mm高，2.2mm宽（图24-1-116）。,兰州医学院口前修复教研室,Dold
12、er杆单位：属刚性附着体。基牙承担主要 力，所以义齿需多个杆单位支持，固位和稳定作用均较好，但要求基牙坚固，无松动（图24-1-117）。,兰州医学院口前修复教研室,2)多夹卡的杆关节(Multiple sleeve bar joint)：其杆上夹卡在两个以上。一般用尼龙夹卡，不仅富有弹性，且对金属杆磨损小，而本身磨损容易替换，且价廉，临床上使用较多（图24-1-118）。,兰州医学院口前修复教研室,3)螺钉连接的杆关节(Screw connectors for born join)：属杆关节和一些微型辅助附着体的结合，一般用于两个不平行的基牙上，结构是一个基板可焊接到桩帽上的螺纹型钉柱，一个
13、圆柱型金属管套在钉柱上，用螺钉把金属套管固定在钉柱上，而杆直接焊接在金属套管上，所以与各基牙的平行度无关（图24-1-119）。,兰州医学院口前修复教研室,(5)磁性附着体：由软磁体(衔铁)和永磁体组成，分别置于根面与基托或基托与基托之间，借助磁力取得固位（图24-1-120）。磁性附着体多为闭合性磁体，常用的是三明治式设计，其固位力较大，有利于义齿的固位。磁性附着体与其它机械式附着体相比，附着体的精密度要求不高，制作简单、价廉，脱载时间长，但固位力相对差一些。,兰州医学院口前修复教研室,(1)优点：1)类似固定义齿的 力传导方式，能较完全地将义齿鞍基所受的垂直和水平 力传递到基牙上。2)固位
14、、稳定作用大于一般卡环固位，对基牙具有保护作用3)没有卡臂，支托，对唇，颊，舌的刺激小，患者感觉舒适，具有较好的美观修复效果。4)能用基托修复组织缺损，弥补了通常因组织缺损而不能作固定修复的病例。5)可以改变义齿就位道，适用于传统方法难于修复的病例。6)由于附着体露在外面的部分较小，不易产生食物滞留，比较卫生。7)无论基牙有无倒凹均可使用(卡环固位体必须进入倒凹才起固位作用。,兰州医学院口前修复教研室,(2)缺点：1)制作较复杂，费时多，价昂贵。2)基牙预备需磨除较多的健康牙体组织。3)对基牙要求较高。要求基牙必须有一定的 龈高度,宽度和冠根比例(主要指冠附着体),兰州医学院口前修复教研室,4
15、.临床应用(1)附着体的选择附着体的种类很多，每一种又有不同规格，其适应范围及使用注意事项各不相同，应根据患者口内具体情况全面分析，合理选择。精密附着体多用于非游离端可摘义齿，可以替代卡环，有较好的固位力和稳定效果。半精密附着体可以用在游离端可摘义齿，允许义齿在一定限度内产生铰链运动，可减少对基牙的扭力。冠外附着体多用于游离端可摘义齿，它允许义齿有铰链运动，或者通过弹性缓冲作用，允许义齿有少量下沉。按扣式附着体和杆式附着体一般用在覆盖义齿上，增加义齿的固位力和支持力。杆式附着体多是将两个尖牙残冠或牙根连接在一起，增加支持作用，保护基牙。按扣式附着体也可用于可摘局部义齿。选择附着体的另一原则，是
16、要考虑患者对美观功能的要求及口内的卫生状况。选择相应的附着体。,兰州医学院口前修复教研室,（2）附着体固位力要求附着体的固位力一般要求10-20N的力量。除利用其固位力的调节装置进行调节之外，还应根据不同类型附着体的特点进行调节。精密附着体一般靠摩擦固位，由于它的平行度好，在食物粘脱时易发生脱位，可利用就位道与脱位道不一致增加固位力。同时可使用2-3个固位体，彼此距离相距远一些，形成相互制约的状态，也可增加固位力。半精密附着体的固位力较差，一般需要增加舌、腭侧卡环帮助固位。按扣式固位效果较好，但对于Rotherman低间隙的扣式附着体其固位力较小，最好辅以其它形式的固位。,兰州医学院口前修复教
17、研室,例1：冠外附着体固位义齿 56 缺失，基牙稳固，牙冠形态正常，采用Dalbo冠外附着体固 位（图24-1-122）。,兰州医学院口前修复教研室,例2：按扣式附着体固位义齿8765 24578 缺失，4 6 残冠，采用Rotherman按扣式附着体固位（图24-1-123）。,兰州医学院口前修复教研室,例3：杆式附着体固位义齿65421 12456 缺失，3 3 残根，采用Dolder杆单位固位（图24-1-124）。,兰州医学院口前修复教研室,例4：磁性附着体固位义齿765 567 缺失，8 8 残冠，采用磁性附着体固位（图24-1-125）。,兰州医学院口前修复教研室,套筒冠固位型可摘
18、义齿,兰州医学院口前修复教研室,套筒冠固位型可摘义齿(telescope denture)是指利用套筒冠固位和稳定的固定一可摘义齿。套筒冠由内外冠组成，内冠或内冠式金属钉核粘固在基牙上，外冠与可摘义齿部分连成一个整体，可连接在义齿的鞍基上，也可以埋入义齿的组织面，此种形式，又被称为双套冠覆盖义齿(telescopic overdenture)。这类义齿主要依靠内外冠之间的摩擦力固位，其固位力的大小与内外冠之间密合度，接触面积有关。,兰州医学院口前修复教研室,1.套筒冠的分类 套筒冠固位体根据结构形态可分为以下四种（图24-1-126）：,兰州医学院口前修复教研室,(1)平行壁套筒冠：内外冠轴面
19、在 龈向相互平行，固位力大，此类套筒冠要求精密度高，在多基牙间，难以获得共同就位道，摘戴较困难。同时，内、外冠间的摩耗会引起固位力的下降，在设计时需增加辅助固位装置。,兰州医学院口前修复教研室,(2)缓冲型套筒冠：即在内外层冠之间留出0.3-0.7mm的间隙。或者在内外冠之间安放弹性材料起缓冲作用。多用于粘膜支持式义齿。因粘膜受力时有被压缩性，所以应根据患者粘膜的厚度与性质，确定间隙的大小及弹性材料的厚度。,兰州医学院口前修复教研室,(3)圆锥型套筒冠：在平行壁套筒冠基础上的改进，将内冠平行壁改为48度的圆锥形，外冠配套，并可通过调节锥体的内聚角度或增设如螺旋，平行沟等，调节固位力的大小，此种
20、圆锥型套筒冠具有修复效果好，固位力可调，力分散等优点，被临床广泛采用。,兰州医学院口前修复教研室,(4)带圈套筒冠：是一种具有伸缩弹性的圆锥型套筒冠。结构是在固定于基牙上的内冠的 1/3处放置小橡皮圈，带外冠的可摘局部义齿就位后，两者之间通过小橡皮圈的弹性固位力和内外冠之间的摩擦力起双重固位作用，可通过选择不同厚度、直径的橡皮圈控制固位力的大小，同时小橡皮圈的弹性可缓冲应力，使受力均匀分布，从而保护基牙的健康。这种套筒冠可用于可摘局部义齿，也可用于种植覆盖义齿，是一种较为完美的固位体。,兰州医学院口前修复教研室,2.套筒冠固位义齿的优点,1)可保留部分松动牙，经治疗的残根、残冠，从而保留牙嵴的
21、高度，为义齿提供了支持，固位和稳定。2)消除了患者拔牙的痛苦，保留了牙周膜感受器，提高了咀嚼效率，并使患者容易接受和适应。3)套筒冠义齿的基牙受力合理，力通过外冠传递到基牙，避免了偏心力矩造成牙齿支持组织受力不均匀，有助于保护基牙健康。4)可通过改变内冠的方向，取得义齿的共同就位道。5)将多个基牙连成整体，能分散力，起到良好的固定夹板作用。6)舒适、美观、便于修理。并且基牙坏了，又很容易改为普通全口义齿。,兰州医学院口前修复教研室,4.临床应用,兰州医学院口前修复教研室,(1)套筒冠的选择：根据基牙对 力的承受能力，选择套筒冠固位体的类型。如果余留牙少，牙槽骨吸收达1/3-2/3时，应减少基牙
22、承受 力，扩大粘膜的承受能力，选用缓冲型套筒冠或带圈套筒冠。因其内外冠之间有一定的空隙，可起缓冲作用。对于游离端缺失病例，也可选用此类套筒冠，保护基牙和牙周组织的健康。圆锥型套筒冠固位体，适应大多数病例，因固位力的大小可通过内冠内聚角度进行调节。内聚角度越小，固位力越大，但过大的固位力会给义齿摘戴带来不便。同时对基牙产生不利的影响，合适的内聚角度为6，此时产生的固位力为500g，有利于就位与脱位。平行壁套筒冠仅适用于缺牙少，基牙牙周好，支持强的义齿修复。,兰州医学院口前修复教研室,(2)牙体预备：面一般制备成平面，轴面根据固位要求有所不同，圆锥型套筒冠轴面成圆锥型，对起主要固位作用的基牙轴面向
23、牙体长轴内聚6，其它基牙轴面内聚角度可增大，颈缘预备成刀边形。带圈套筒冠基牙预备第一步与上相似，但磨除牙体组织较少，只留有外冠的空间即可，然后在 1/3均匀磨出0.5mm的沟，作为容纳橡皮圈及顶盖(相当于内冠的一部分)位置。缓冲型套筒冠，轴面在颈1/2区应与就位方向平行，近 方1/2区为圆锥型，基牙颈缘成凹面形(chamfer)。,兰州医学院口前修复教研室,(3)内冠设计与制作：内冠的外壁决定义齿的就位道，同时也决定固位和稳定的程度。内冠可分为长冠(6-8m高)，中冠(4-6mm高)，中短冠(2-4mm高)，短冠(1-2mm高)四种类型。冠越高，义齿的固位，支持和稳定越好，并可结合附着体使用，
24、如杆式，弹簧式附着体。冠越短，固位作用越差，但其冠根比例好，适于条件差的基牙，可以结合用按扣式附着体。冠的长短取决于基牙的牙槽骨吸收程度，牙髓情况和修复体所需固位力的大小。如果完全要靠双套冠提供固位力，则内冠最少应有4mm 高的垂直外壁，面还需留出内、外冠修复体的厚度。如果基牙较少，骨支持量减少一半时，冠应截短为宜。,兰州医学院口前修复教研室,对于倾斜基牙需改变就位方向时，应在制作蜡型时就放在观测台上仔细调整圆锥角度。内冠厚度约为0.3-0.5mm，采用蜡模或树脂铸模，包埋铸造。铸造完成后，须经口内试戴，要求边缘完整。对于带圈套筒冠，首先应将小橡皮圈套在模型的 1/3处，然后上蜡形成无倒凹的顶
25、盖结构，这样 1/3处就具有放小橡皮圈槽的厚度，其它包埋铸造试戴同上。在内冠制作完成后，转移颌位 关系至 架上，准备制作外冠。,兰州医学院口前修复教研室,(4)外冠修复体的设计与制作：外冠根据不同的制作材料采用相应的制作过程，如果采用树脂作唇面或颊面，必须在外冠相应部位留有足够的厚度，表面有微球颗粒状固位型，以保证与树脂牙面的结合。外冠缺隙侧邻面制作连接体或网状结构与义齿支架连成整体。如果采用金瓷外冠，必须留出瓷的厚度，可用金属底层冠作为外冠。其它步骤要求同金瓷冠的制作要求。不论采用何种形式的外冠，必须与对颌 牙保持良好的咬合关系，与邻牙接触关系准确，边缘完整美观。义齿的最后完成同传统义齿。完成后的义齿在口内试戴后，再进行内冠粘接。粘接时应该正确复位，防止粘固剂进入内外冠之间。,兰州医学院口前修复教研室,(5)临床设计举例病例 876 45678 缺失，43 3-松动，X片示牙槽骨吸收1/3-1/2。基牙牙周条件差，放置卡环有可能增加水平受力，造成更大的松动。如果采用粘膜支持，固位力及支持力均差。所以设计带圈套筒冠修复，可增加义齿的固位稳定，同时起到牙周夹板作用，有利于牙周病的治疗。还可以利用小橡皮圈的弹性缓冲作用，使受力均匀分布，解决游离端义齿下沉问题，保护基牙的健康。但是患者必须半年到医院换一次橡皮圈，以便保持良好的固位力（图24-1-127）。,
