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1、2018,年,3,月,13,日,品管圈活动,解,析,QCC,活动的步骤,2.,拟定活动计划书,3.,现状把握,4.,目标设定,5.,解,析,6.,对策拟定,7.,对策实施与检讨,8.,效果确认,9.,标,准,化,10.,检讨与改进,有效果,计,划,Plan,实,施,Do,确,认,Check,处,置,Action,无效果,1.,主题选定,2,2020/4/11,解析三阶段,（查找）,原因：,所有可能造成问题的因素都称为原因,要因,（分析）,：,根据经验或投票所圈选出来的原因,（并没有实际到现场收集数据来验证）,真因,（验证）,：,至现场对现物收集数据后，所验证出,来的真正原因，也就是用数据圈选出
2、来的原因。,3,2020/4/11,问题,原因,要因,真因,头脑风暴、鱼骨图、系统图,表决,(,记名式团体技巧,),查检,柏拉图,解析内容,4,2020/4/11,问题的结构有如冰山,解析的内容,5,2020/4/11,解析,查找原因,为了达到设定的目标，根据现状把握中找到的改,善重点，一一对应分析，分别展开解析。,通过对问题产生原因的分析，找出关键所在，圈,员要开阔思路，集思广益，从能够设想的所有角,度去想象可能产生问题的全部原因,6,2020/4/11,解析,查找原因,解析这一步至关重要，因为没有找到问题背后真,正的原因，会造成对策实施后出现事倍功半的情,形，即使经过长时间的努力，仍然无法
3、彻底解决,问题，所以圈员必须认真讨论、透彻分析、深入,追查真正影响问题的原因。,7,2020/4/11,所有可能造成问题的因素都可以被称为,原,因,在解析过程中，原因的查找是所有工作的,基础,，只有深入透彻的分析问题，才能尽,可能全部找出问题产生的所有原因。,解析,查找原因,8,2020/4/11,通过圈会的讨论，做成,特性要因图,即鱼,骨图或石川馨图，也可根据实际情况选用,系统图,和,关联图,等，运用头脑风暴、心,智图法、曼陀罗法等方法提出和收集原因，,针对所存在的问题分析原因。,解析,查找原因,9,2020/4/11,系统图,关联图,特性要因图分析法,提出原因的方法,解析,查找原因,10,
4、2020/4/11,1,头脑风,暴法,2,心智图法,3,曼陀罗法,查找原因,11,2020/4/11,查找原因,头脑风暴法,头脑风暴是一种通过集思广益、发挥团体智慧，,从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会,议方法。,利用头脑风暴可以对问题进行透彻的分析，利,用集体的智慧初步得到问题发生的原因。,12,2020/4/11,心智图法,思维导图,心智图法,全脑式学习方式,能够将各种点子、想法以及它们之间的关联性以,图像视觉的方式呈现，也能够将一些核心概念和,事物形象的组织起来，输入我们脑内；,有利于我们对复杂的概念、信息、数据进行加工，,以更形象、易懂的形式展现在我们面前。,认为是全面调动分
5、析能力和创造能力的一种思考,方法。,13,2020/4/11,01,02,03,04,05,心智图法,功能,形象化人们的信息交换活动。,对收集起来的信息进行组织、重组以及过滤。,分析信息、实现信息结构化，并辨识出信息,所包含的关键要点之间的联系。,提高改进知识管理系统,以最佳的方式生成和展示信息,14,2020/4/11,心智图法,制造,项,目,定义,支持,阶段,1,发布,构建,测试,装配,成本,设计,最终设计,法律,风险,计划,进度计划,概念,15,2020/4/11,曼陀罗法,此方法由问题的核心出发，向八个方向去思考，,发挥八种不同的意见（示意图）,是一种有助扩散性思维的思考,策略，利用一
6、幅九宫格图，将主题,写在中央，然后把主题所引发的各,种想法或联想写在其余的八个圈内。,16,2020/4/11,曼陀罗法,曼陀罗图形可以分为“,四面八方扩展型,”,和“,围绕型,”两种形式。,“,四面八方扩展型,”是一种没有设限的模,式，特别适合用来收集灵感进行创意思考；,“,围绕型,”比较适合作为流程性质的思考,与安排，是一种顺时针的思考顺序，在中,心隔上列出主题后，便可以开始以顺时针,的方式安排行程。,17,2020/4/11,曼陀罗法示意图,问,题,18,2020/4/11,四面八方扩展型曼陀罗图,问题,19,2020/4/11,围绕型曼陀罗图,问题,20,2020/4/11,解析常用方
7、法,特性要因图法,A,关联图法,C,系统图法,B,21,2020/4/11,解析常用方法,特性要因图法：,利用图示的方,法详细的确认、发现问题的所有可能,原因，是找出问题根本原因的重要工,具，也就是利用群体的脑力，开发,自身的潜力，完整的分析问题，,切实掌握细节。,22,2020/4/11,当一个问题的特性,(,结果,),受到一些要因,(,原因,),影响时,将这些要因加以整理,成为有相互关系且有条理的图型,这,些图型称之为特性要因图。因其形状很像鱼骨，故又称,鱼骨图或因果图。,结,果,原因,1,原因,2,原因,3,原因,4,原因,5,原因,6,原因,7,原因,8,大,家,好,我,是,小,鱼,儿
8、,特性要因图法,定义,23,2020/4/11,特性要因图,?,代表“结果与原因”间或“期望与对策”,间的关系,?,绘制特性要因图共有两种方法,:,(1,）演绎法：将原因预先分成几大原因，例,如“人员”,“材料”,“工具”,“方法”,“其他”等，圈员再有这些大原因往下分,别思考中原因和小原因,24,2020/4/11,特性要因图,绘制特性要因图共有两种方法,:,(2),归纳法：先请每位圈员写几个原因（如,10,个原因），再将所有原因集合起来，删,去重复部分，加以分类。,25,2020/4/11,特性要因图,演绎法：,可使特性要因图快速完成，但也容易造,成圈员的思考方向局限在这几个大原因上，而忽
9、,略其它大原因,归纳法：,此法所想出的原因较完整，不太会被局,限在某一范围内，但是所花的时间会比演绎法多。,区别,26,2020/4/11,特性要因图,?,当考虑负杂的问题，并需要客观的找出可,能的原因或对测策时，即可使用特性要因,图，可分为两种：,（,1,）原因追求型特性要因图用于原因,分析（鱼头朝右）,（,2,）对策追求型特性要因图用于对策,拟定（鱼头朝左）,27,2020/4/11,?,考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策,?,要因分析,原因追求型特性要因图,?,对策研拟,对策追求型特性要因图,为,何,门,诊,药,房,发,药,会,出,错,如,何,让,门,诊,药,房,发,药,不,出,错
10、,特性要因图法,何时使用特性要因图？,28,2020/4/11,特性要因图,29,2020/4/11,特性要因图,?,绘制特性要因图的步骤如下：,1,、列出问题：划出主骨与所要讨论的主题，主题,可表示为“为什么,”开头的语句，如“为什么门,诊领药时间长,”,“为什么患者液体外渗,”,“为,什么住院患者会抱怨”等,2,、确定大原因：一般而言，可有方法、人员、材,料、机器设备这四个方面进行思考,大原因可以用,方框或其他形状的图形框住（也可以不画框），,再从框边缘画直线与主骨成,6080,度的交角，然,后在与主骨交接的线头划上箭头。,30,2020/4/11,特性要因图,?,绘制特性要因图的步骤如下
11、：,3,、确定中、小原因（中小骨）,4,、填写制作目的、日期及制作者等基本数据,?,绘制图常见以下,错误,：,1,、没有划上箭头记号,2,、因果关系不明确或放入无关联的原因,3,、用词笼统含糊,4,、小原因数量不足或中原因未加以细分成小原因,5,、将对策当成原因,31,2020/4/11,特性要因图,?,绘制特性要因图的步骤如下,?,（,1,）列出原因,（,2,）确定大原因,主,题,主,题,6080,32,2020/4/11,特性要因图,?,绘制特性要因图的步骤如下,:,(3),找出中原因,主,题,33,2020/4/11,?,绘制特性要因图的步骤如下,:,(4),找出小原因,主,题,特性要因
12、图,34,2020/4/11,鱼骨图,鱼骨图：是用来分析某一质量问题发生原因时所用的图。,一张鱼骨图只能解決一个主要品质问題，如果有几个主要,改善问題，那么就画几张鱼骨图。,人员,材,料,流,程,环,境,机器,主,要,问,题,中原因,小原因,大原因,35,2020/4/11,注意要点,:,?,脑力激荡或集体思考,致力于愉快的推动,.,?,原因分析非一次会议即可完成，但应设立完成日,.,?,鱼骨图原因分析中只挑,4-6,项为要因（选,80%,重要性者）,.,?,先投票选要因，再依实际查核找出真因,.,?,绘制完成，作确认修正后，记入必要事项，将有助于查检,用，例：图名称、日期、绘制者。,特性要因
13、图,36,2020/4/11,特性要因图,注意要点,:,?,大要因通常代表是一个具体方向。,?,中要因通常代表的是一个概念、想法。,?,小要因通常代表的是具体事件。,?,至少要有,4,根大骨、,3,根中骨及,2,根小骨。一支特要,因图就会有,24,个小要因，且这些要因都不能重复。,?,绘制大骨与中骨,以,60,为原则,把要因写在各骨的,未端,易整理，易看懂。,37,2020/4/11,冲管方法,人员,日常维护,为,何,空,肠,营,养,管,可,留,置,时,间,内,的,意,外,拔,管,率,高,实习、进修人员多,工作人员,状态,人员流,动大,冲管,冲管液,频次,输注液,性质,药液,封管液,封管,封管
14、不及时,相关宣,教不够,病人,工作人员,情绪,病人状态,操作前准备,神志不清、,烦躁,封管方,法,方法,外露管,镇静不,到位,置,管,过,程,深度,操作暴力,营养液,固定,责任,心,其他,约束不当,无维护流程,38,2020/4/11,人员,患者个体,差异大,病情重,缺少反馈,个人状态,知识,掌握不全,学历,不善沟通,缺少耐心,新的药物,内容掌握不全,思想上,不重视,年资和学历,情绪,年龄,缺乏对护士,的信任,患者病情,患者,学习意愿低,内容多,记不住,专业性太强,诊断不明,工作量大,红灯呼叫多,环境嘈杂,缺示教室,宣教,方法单一,宣教工具少,宣教资料,形式单一,是否宣教,不作为交班内容,为,
15、何,患,者,药,物,宣,教,知,晓,率,低,缺少,交接班,家属要求隐瞒,:,表要因,宣教内容,专业性太强,39,2020/4/11,系统图,当某一目的较难达成时,一时又想不出,较好的办法,或当某一结果令人失望,却又找不到根本原因,在这中情况下,建议,用七大手法之一系统图,.,是为了达到目标或,解决问题,以“目的,-,方法”或“结果,-,原因”,层层展开分析,以寻找最恰当的方法和最,根本的原因。,40,2020/4/11,系统图,41,2020/4/11,三次方法,二次方法,一次方法,目的,三次方法,三次方法,三次方法,三次方法,三次方法,三次方法,三次方法,三次方法,二次方法,二次方法,二次方
16、法,二次方法,一次方法,一次方法,系统图法,42,2020/4/11,三次原因,二次原因,一次原因,结果,三次原因,三次原因,三次原因,三次原因,三次原因,三次原因,三次原因,三次原因,二次原因,二次原因,二次原因,二次原因,一次原因,一次原因,系统图法,43,2020/4/11,系统图,1,、确定主题：将想要探寻的原因主题，以粗体字写在卡片上，必须以,简洁精练的语言来表示，但要让圈员理解句中的含义，表现形式为,“为什么会如此”,2,、第一次展开：讨论出问题产生的原因，摊开大白纸，将结果写在最,左侧的中央，一次找到的原因写在右侧，画线连接，此步相当于特性,要因图中的大原因,3,、第二次展开：把
17、第一次展开讨论的原因当做结果，继续讨论。讨论,后将得到的原因写在卡片上,4,、以同样的方式将第二次原因当做结果，展开深入讨论，以此不断往,下展开，直到大家认为找到足够多的原因为止,5,、对找到的原因用评价法等方法进行筛选,制作步骤,44,2020/4/11,系统图,1.,注意目的与手段之相呼应；,2.,针对最下级手段应具体，并且要提出实施,对策和计划；,3.,针对改善对策可以进行有效评价，从有效,性、可行性、急迫性考虑；,45,2020/4/11,关联图,将所有有关系的原因全部列出，用自,由发言的方式讨论出其因果关系，并,以箭头链接，进一步整理出重要原因,，然后掌握问题核心，提出解决对策,的方
18、法。,46,2020/4/11,关联图,特点：,1,、以广阔的视野透视问题，可打破先入为主,的概念，容易掌握关联关系，而有效地掌握重,点。,2,、适合整理原因非常复杂的问题，比其它手,法更容易处理原因之间的关联关系。,3,、圈员的共识容易形成，并有利于增长见识,4,、表现形式不受限制，图形可自由绘制，有,助于因素之间的连接和转换。,47,2020/4/11,关联图,分类,从图形上分为单目,的型和多目的型,从用途上分为原因,追求型和目的达成,型,48,2020/4/11,关联图,?,绘制步骤,:,1,、确定题目，写出主题,2,、考虑问题产生的原因并制作原因卡,3,、排列卡片,4,、以箭头连接原因
19、结果，尽量以“为什么”,发,问，回答寻找因果关系,5,、粘贴卡片，画箭头，连接因果关系制作关联,图,6,、将大致完成的关联图，再次检查原因结果,之间的关系，要非常有逻辑性，如：,“因为,所以”,修正图形,讨论不足,修改箭头,.,49,2020/4/11,关联图,0,，,-3,+2,，,-3,+1,，,-3,+2,+2,，,-2,+1,，,-2,+1,，,-1,+3,-1,，,+4,+1,，,-1,+2,，,-4,+1,箭头只进不出是问题，,箭头只出不进是主因，,箭头有进有出是中间因素,50,2020/4/11,病人,太多,环境,嘈杂,有人,插队,工作忙,问题,复杂,等待时,间长,病人情,绪差,无能力,解答,药师不,耐烦,咨询不,满意,业务不,熟悉,关联图法,51,2020/4/11,?,我们小小的改变，病人大大的不同，我们一直在,努力，我们更需要改变！,感谢大家的聆听！,52,2020/4/11,
