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1、围手术期液体 治疗Perioperative Fluid Therapy,Goals(目标),Less edema；较少的组织水肿Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation。较快的恢复全身循环和微循环并伴有尽可能好的组织氧合,Goals(目标),围手术期液体治疗的目的保证全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2)容量替代治疗.,液体治疗维持组织的充足灌注氧供、心脏指数、动脉血氧含量,正常：DO2 330mlO2/min/m2危重：DO2 600mlO2/mi
2、n/m2,液体治疗需解决的两个问题,量,质,量,质,液体分类,一、维持性液体治疗Maintenance fluid therapy定义：对不能正常进食的病人给予维持基本能量代谢所需的水、电解质及糖二、补偿性液体治疗Repair fluid therapy(resuscitation)定义：对失水病人补给水、电解质,RESUSCITATION,MAINTENANCE,NUTRITION,Crystalloid,1.Replace acute loss(hemorrhage,GI loss,3rd space etc),1.Replace normal loss 2.Nutrition suppo
3、rt,ELECTROLYTES,FLUID THERAPY,Colloid,隐性失水能量消耗尿液失水氧化内生水,维持性液体治疗,举例：50公斤的病人维持性液体治疗的需要量,能量消耗：1500kcal+20kcal(50-20kg)=2100kcal 隐性失水：50ml/100kcal2100kcal=1050ml尿液失水：65ml/100kcal2100kcal=1365ml氧化内生水：15ml/100kcal2100kcal=315ml,维持性液体治疗量105013653152100ml,根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。失多少，补多少？需多少，补多少！,失多少，补多少,需多少，补多少
4、,补偿性液体治疗,补偿性液体治疗,需多少？,根据组织灌注的情况及中心静脉压或PCWP等判断,Frank-Starling 曲线酸碱状态乳酸水平氧耗混合静脉血氧饱和度,尿量精神状态毛细血管再充盈皮肤颜色体温脉率,充足灌注的临床表现,术前液体损失量(禁食禁饮)术中液体输注量额外丢失量,需多少？,补偿性液体治疗,液体量的估计,术前液体损失量(禁食禁饮)110kg：4ml/kg/hr 1120kg：2ml/kg/hr 21+kg：1ml/kg/hr,轻度脱水,液体量的估计,术中液体输注量(麻醉和手术)小手术：4ml/kg/hr 中手术：6ml/kg/hr 大手术：8ml/kg/hr,麻醉：麻醉药、机械
5、通气手术：手术创伤、开放伤口、渗出、体温等,液体量的估计,额外丢失量 出血,失血性休克,围手术期液体量的估算,维持性液体治疗量,补偿性液体治疗量,术前液体损失量,术中液体损失量,额外损失量,110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr,小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr,？,1 kcal能量消耗需散失1ml水分,液体的选择,等渗晶体溶液 生理盐水 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液,液体的选择,胶体 白蛋白 血浆蛋白成分 明胶(琥珀明胶、聚明胶肽)羟乙基淀粉 低分子右旋糖苷 全血,液体进入血管后是否一定为有效循
6、环血容量的一部分？,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？,Hauser et al.1000 ml infusion of RL in critically ill postoperative patients,slightly less than 20%remained in plasma volume,while 80%had gone into the interstitial by the end of the infusion.,有效循环血容量（effective circulating volume）,Effective circulating volume is de
7、fined as that part of the extracellular fluid(ECF)that is in the vascular space and effectively perfusing tissues.-Wayne E.-,The blood volume is 60-65 ml/kg and is distributed 15%in the arterial and 85%in the venous system.,人体内水分的分布比例,新生儿 1岁 210岁 成人 体液总量 80 70 65 60 细胞内液 35 40 40 40 细胞外液 组织间液 40 25
8、20 15 血浆 5 5 5 5,功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分,Water as a Percentage of Body Weight,Source:Taylor,Lillis&LeMone,page 1273.,举例：50公斤体重的成年人,体液总量(60%)：30L细胞内液(40%)：20L组织间液(15%)：7.5L血管内容量(5%)：2.5L,人体水分的分布比例,影响血管内外水分布的因素,静水压渗透压(280mOsm/kg),晶体渗透压(278.39mOsm/kg)胶体渗透压(1.61mOsm/kg)(25mmHg),胶体渗透压占血浆总渗透压的0.5%左右,晶体渗透压(C
9、rystalloid Osmotic Pressure)胶体渗透压(Colloid oncotic pressure,COP),Starling Hypothesis,体液在血管内外的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果,The Starling hypothesis,Capillary,Interstitial space,Drainage by the lymphatic system,P1=hydrostatic pressure at the proximal end of the capillary,P2=hydrostatic pressure at the distal en
10、d of the capillary,Arteriole,Venule,P1,P2,35,25,15,晶体的输入量一般为缺失量的34倍,大量晶体液易导致水肿，包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿,Postoperative Fluid Overload in Cardiac Surgery:An Indicator of MortalityLowell,Crit Care Med 18:728,1990,Mortality%,GainOfBodyWater,Rational for Use for Colloids,Less volume infusedLess edema Quick restora
11、tion of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation,50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类,2100ml/24hr4hr=350ml,1ml50kg10hr=500ml,6ml50kg4hr=1200ml,?,=,2050ml+?,50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类,2100ml/24hr4hr=350ml,1ml50kg10hr=500ml,6ml50kg4hr=1200ml,2050ml+?,？,术后危重病人输入1
12、000ml乳酸林格氏液后，仅有20的液体滞留在血管内，而80进入组织间隙。,2050ml,输入2050ml LR仅有410ml液体滞留在血管内，输入10250ml LR方能满足需要,50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类,2050ml+?,胶体晶体1 2或1 1,胶体晶体,失水或失血程度,50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类,胶体晶体1 2或1 1,2050ml+?,晶体胶体1 11025 LR+1025ml 胶体,50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类,2050ml+,？,失血性休克的液体治疗,
13、2050ml+,失血性休克的液体治疗,理想血浆代用品的标准,分子量应该肾阈(70,000D)消除半衰期t1/2()6小时，最好达到12小时最好能在体内被代谢或利用，无蓄积作用无抗原性对各系统无损害,大量输注晶体溶液易出现的问题,血管内滞留时间短，时效短难以维持有效循环血容量水分易渗透到血管外组织间隙易产生组织和细胞的水肿,胶体溶液的特点,扩容效果好血管内滞留时间长可维持有效循环血容量组织和细胞水肿少过敏、凝血障碍、肾功能影响等价位较高,increases ECF,ICF ISF Plasma,Replace acute/abnormalloss,Isotonic infusion,800 ml
14、 200 ml,Ringers acetate Ringers lactate Normal saline,increases ICF ECF,ICF ISF Plasma,Replace Normal loss(IWL+urine),Hypotonic infusion,5%dextrose,85 ml,255 ml,660 ml,increases Plasma EVF,ICF ISF Plasma,Hypertonic infusion,7.5%Natrium Chlorid,increases Plasma EVF,ICF ISF Plasma,Colloid infusion,Alb
15、uminHydroxyethyl starchDextran,理想的血浆代用品,无毒性，无抗原性，无热源，无致癌性，无致疯牛病及老年痴呆；与血浆有相似渗透压、粘稠度与pH值；半衰期较长，能扩容，对主要脏器无损害；改善微循环，改善休克，促进利尿；对凝血系统无明显干扰，不影响血型及交叉试验；理化性能稳定，可长期保存；,血浆代用品是血液保护的支柱,我们需要绿色的血浆代用品，防止疯牛病及老年性痴呆。羟乙基淀粉是最佳选择之一。706代血浆（20/0.9）6%、10%贺斯（200/0.5）,提取干燥,贺斯,生产流程图,结构,取代级=0.5（贺斯）/0.9（706代血浆）每10个葡萄糖单位 5/9个羟乙基基
16、团,贺斯分子量分布,多分散性胶体溶液,含有大小不同的混合分子平均分子量:200,000 dalton分布范围(80%):13,000-780,000D,高分子量成分不断降解补充,低分子量成分快速排出,中分子量成分发挥渗透活性,HES分子的降解及转归,贺斯贺斯贺斯,706,羟乙基淀粉的四大理化特性,浓度分子量取代级C2/C6的比值,浓度与扩容强度,浓度分子量 取代级C2/C6容量效力贺斯 3%200，0.55/162%/2-3h贺斯6%200，0.55/1100%/4-8h贺斯10%200，0.55/1145%/4-8h,同种溶液，单位容积内颗粒数目越多，浓度越高，则扩容强度越高。,HES的经典
17、分类,-High MW450kDPlasmasteril(HES 450/0.7)高分子量Hetastarch(HES 450/0.7)Hextend-Medium MW200-250kDHAES-steril(HES 200/0.5)中分子量 Elohes(HES 200/0.6)HemoHes(HES 200/0.5)-Low MW70kDRheoHes(HES 70/0.5)低分子量 706 hetastarch(HES 200/0.9),Plasmasteril,EloHAES,HAES-steril为Fresenius的第一、二和三代HES。HemoHes为B.Braun生产的贺斯仿
18、制品。,分子量与扩容时间,平均分子量小于70,000D时,大多数HES颗粒将很快从肾脏排除。故低分子量HES扩容时间短。中分子量/高分子量羟乙基淀粉(Mw70,000D),一方面，部分HES小颗粒不断排除；另一方面，HES大颗粒不断降解后补充中分子颗粒。在一定时段内(只要Mw70,000D),中分子HES颗粒数目可保持相对恒定。这就保证了扩容时间上,中分子HES优于低分子羟乙基淀粉或其它种类的代血浆。,扩容效力的主要影响因素,扩容效力：扩容强度、时间和平稳性分子量、浓度对扩容效力影响最大中分子量、高分子量HES的扩容效果优于低分子量HES扩容效力，10%HES6%HES3%HES,HES降解的
19、影响因素,降解速度取决于：1.取代级(高：降解延迟）2.取代方式：C2/C6（高：降解延迟）,通过血清-1，4-淀粉酶,克分子取代级和取代方式,克分子取代级(Molar Substitution)反映羟乙基化程度，即抵抗酶解能力的强度。羟乙基基团在C2位置的取代对血清淀粉酶的抵抗力最强。分子量相同时,Ms越高(0.6)或C2/C6值越大，则血管内停留时间越长，其副作用发生率也越高，尤其对凝血机制的影响。低取代级HES远优于高取代级HES，低C2/C6比HES远优于高C2/C6比HES，因其副作用大大减少。,HES的取代级和分布的相关性,Forster,H.Physical and chemic
20、al properties of Hydroxyethylstarches.1992,降解速度的影响因素,HES颗粒降解速度主要决定于克分子取代级Ms，其次是C2/C6比值。Ms和C2/C6值越高，降解速度越慢。反之，越快。当HES分子量大于肾阈值时，Ms和C2/C6值越高，通过肾脏清除的时间越长，对凝血功能影响越大。当HES分子量小于肾阈值时，Ms和C2/C6值主要影响少数被组织细胞吞噬的HES颗粒的清除时间。其值越高，在组织中越容易引起蓄积。,扩容时间和血浆半衰期的关系,胶体溶液某一时点的扩容效力最终取决于当时溶液中的颗粒数目多少。扩容时间取决于维持一定颗粒数目的时间长短,输入后4h内胶体
21、胶体颗粒数目 颗粒数目变化与血浆半衰期Dextran减少成正相关关系Gelatin明显减少成正相关关系HES200/0.5稳定无必然关系,羟乙基淀粉的理化特性分类,体内分子量的决定因素,贺斯体内分子量约80,000D,最接近白蛋白分子量60,000D,初始分子量,C2/C6比值,克分子取代级,体内分子量80,000D,706代血浆与贺斯的比较,中分子量低取代级HES-理想的HES,高效性,安全性,扩容强度,迅速清除,中分子量低取代级羟乙基淀粉,分子量与白蛋白相近！,羟乙基淀粉发展走向,*高取代级*低取代级（0.91/0.7 0.5/0.4）*低/高分子量*中分子量（20,000D 200.00
22、0D）*不减少毛细血管漏*减少毛细血管漏*高过敏*低过敏*长分布半衰期*短分布半衰期*影响凝血机制*大量输入不影响 凝血机制,1.明胶的化学特点 由胶原蛋白（牛骨、肠系膜、肌肉）提取的多肽 平均分子量Mw=30.000-35.000 Dalton 浓度=3.0%-5.5%,产品化学特性的相关风险 牛源性(BSE)牛海绵状脑病 低稳定性(低温时有沉淀现象),2.药理学2.1不同血浆代用品输入 4 小时后的体内分布,胶体浓度%,血清,尿液,(Khler et al.,1982),-43,4,-32,5,-33,1,输入1000ml后1.5小时血容量的增加量,(Lampke et al.,1976)
23、,2.药理学2.2不同血浆代用品的扩容效力,血浆 容量ml,输入 500 ml,(Krll et al.,1993),不同血浆代用品的扩容效力,Copyright,容量效力比较：3.5%明胶 vs.6%HES 200/0.5（贺斯）,ml,570,650,330,690,150,680,50,640,(Krll et al.,1993),胶体渗透压(COP)定义水结合能力决定于胶体活性颗粒 存在 浓度 COP 越高，从间质中抽吸的液体更多,扩充血容量越大,不同液体的胶体渗透压 COP(Tonnessen,1993)Fluids COP(mmHg)血清(男/女)27,3-27,64%/20%白蛋
24、白13,6/200,0供者血浆18,1右旋糖苷 70/4058,8/-*林格液0,0海脉素-*贺斯 6%/10%34,0/80,0*无值可测:HES 对毛细血管漏患者 是首选,规格贺斯 10%贺斯 6%明胶(10%HES 200/0.5)(6%HES 200/0.5)容量效力*145%100%70%临床有效容量稳定时间*6h 6 h 1 h*500 ml/15 分钟,2.药理学2.5总结,患者资料髋关节置换术中的胶体液需要量,Famann et al.(1994),3253 ml,2704 ml,肝移植 术中的胶体液需要量,11375 ml,7562 ml,Kaidomar et al.(19
25、96),55,不良反应-过敏反应,前瞻多中心研究(约20,000例),Laxenaire et al.(1994),%,0.345%,0.273%,0.099%,0.058%,明胶对组胺释放的影响 激活C3:与HES 无关,与Gelatins 有关(Watkins 1990/1995)25%输入明胶的患者 发生与组胺相关的不良反应,4例为致命性的病例(Lorenz 1994)由于 明胶 相关的组胺释放和IgE 抗体产生引起的43 例病例例死亡)(Watkins 1994)预先给予H1/H2受体阻断剂可防止全身性过敏样反应(Schning 1982),对 免疫能力的影响白介素:明胶:显著增高,H
26、ES:无明显变化(Salewsky,1996)补体激活:明胶:是,HES:否(Videm 1994,Bunk 1983,Watkins 1990)内皮黏附分子表达:明胶:增高,HES:无变化(Dieterich 1997)免疫反应性血浆纤维连接蛋白:明胶:降低(Brodin 1984)血液单核细胞的免疫反应:明胶:受损,HES:无变化t(Descher 1997)人体嗜中性粒细胞和单核细胞的吞噬活性明胶:受损,HES:无不良影响(Jaeger 2000),6.总结 HES的益处 6.1化学特性 植物源性6.2药理学稳定可靠的容量效力 平台效力 改善微循环和血液流变学毛细血管漏出增加时的特殊作用
27、6.2安全性 对免疫系统无影响 无感染性 低免疫源性 no promotion of pro inflammatory processes对肾功能影响与明胶相当,输血指征,美国NIH推荐Hb60g/LHebert推荐ICU病人输血指征 低危病人宜保持Hb 70-90g/L,高危病人宜保持Hb 100-120g/L,卫生部输血指南（2000年）,Hb100g/L 不必考虑输血Hb 70g/L 应考虑输入浓缩红细胞Hb 70-100g/L 根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器器质性病变急性大出血 出血量大于30%血容量可输入全血,输血适应征,出血量30：总蛋白不低于52g/L，应输全血 出血量达50：全血浓缩白蛋白出血量80：全血凝血因子,生理需要量/失血、扩容量选择合理的晶胶体比例针对性成分输血和血制品重视并加强临床监测,小结,谢谢大家,
