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1、围术期恶性心律失常,的识别及处理,麻醉医生在接诊心律失常病人时，必须了解下列几个问,题：,是哪一种心律失常,?,是否属于需要紧急处理的恶性心律失,常,?,最有效的治疗方法应选择哪一种,?,?,恶性心律失常：是指在短时间内引起血流动力学,障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是,根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律,失常，是一类需要紧急处理的心律失常。,?,动态心电图,(Holter),监,测表明,:,发生心室颤动或心脏,停搏之前常出现心脏,自律性或传导性异常,。而以下这些心律失,常往往是心脏猝死的,先兆。,恶性心律失常通常包括：,1.,恶性室性心律失常（恶性室早，阵发性,室速等）,2.
2、,3.,窦性停搏、病窦综合征（,SSS,）,严重室内传导阻滞或高度房室传,导阻滞,1.1,室性早搏：,?,在窦房结冲动尚未抵,达心室之前，由心室,中的任何一个部位或,室间隔的异位节律点,提前发出电冲动引起,心室的除极，称为室,性期前收缩，也即室,性早搏。,0,级,无室性期前收缩,级,偶发，,1,次,/MIN,或,30,次,/H,级,频发，,6,次,/MIN,或,30,次,/H,级,多源性室性早搏（即室早波,形各不相同）,A,级,成对的室性期前收缩，反复,出现,B,级,成串的室性期前收缩,(,三个或,三个以上室性早搏,),反复出现,级,伴有,RonT,的室性早搏,Lown,室性早搏分级法：,恶性
3、室性早搏：,即指分级达到,级,以上的室性早搏。达,3,级时室颤发生率为,11.5%,，达,4,级时为,13.6%,，达,5,级时为,16%,。,多源频发室早：,?,恶性室性早搏治疗,:,利多卡因：对于室性缺血区引起的心律失常,有效，对于房性心律失常无效。,治疗剂量：首次负荷,50,100mg,（,1-2mg/kg,）静注。无效可在,5,10min,后再静注,50mg,（可重复,2,3,次,总量达,250mg,为止）。,起,效后,维持泵入,50-150mg/h.,禁用,：阿斯综合征；严重心脏阻滞，包括,或,度房室传导阻滞、双束支阻滞；严重窦房,结功能障碍。,慎用：充血性心力衰竭，严重心肌受损肝功
4、,能障碍老年人低血容量及休克不完全性房,室传导阻滞或室内传导阻滞肝血流量减低肾,功能障碍,恶性室性早搏治疗：,胺碘酮：负荷量按体重,3mg/kg,，然后以,1,1.5mg/min,维持。,胺碘酮可引起,:,1.,阻滞,受体引起低血压,.,2.,阻滞,受体引起窦性心动过缓、一过性窦性停,搏或窦房阻滞，房室传导阻滞，阿托品不能对抗此,反应,.,3.,偶致,Q-T,间期延长,.,1.2,阵发性室性心动过速（,PVT,）,?,是指发生于希氏束及其分叉以下频率,100,次,/MIN,连续,3,次及以上的阵发性快速型室,性心律失常。,?,多见于严重心肌疾病如急性心梗，心肌炎,，扩张型心肌病，肥厚型心肌病。
5、,1.,连续,3,次以上的室性期前收缩、,QRS,波宽大畸形。,2.,可见窦性,P,波：,P,波与,QRS,波各自独立呈房室分离，心室,率快于心房率。,PVT,的,ECG,改变：,PVT,的治疗：,?,阵发性室速可使冠脉及脑血流减少,60%,左右，且,常为心室颤动的前奏，因此必须紧急治疗。,?,（,1,）捶击心前区偶尔可使室速转复，但也可能诱,发室颤，慎用。,?,（,2,）利多卡因,:,首次负荷,50,100mg,（,1-2mg/kg,）,静注。无效可在,5,10min,后再静注,50mg,（可重复,2,3,次,总量达,250mg,为止）。起效后维持泵入,50-,150mg/h.,?,（,3,
6、）胺碘酮：负荷量按体重,3mg/kg,，然后以,1,1.5mg/min,维持。,?,（,4,）病人伴有休克，心力衰竭时，可采用同步电,击复律（能量为,50,100J,）。,1.3 Q-T,间期延长综合征,QT,间期延长综合征：是指,ECG,变现为,Q-T,间,期延长、室性心律失常、晕厥和猝死的一,组综合征，临床上可分为肾上腺素能依赖,型，心跳暂停依赖型两类。,?,肾上腺素能依赖型：,在用力、惊恐、疼痛、激动等交感神经张,力增高的情况下发病，发病时心率加快，,U,波波幅增高，,QT-U,间期延长，然后出现,TDP,发作，最后可致心室颤动。此型病人通,常为家族遗传性，表现为先天性耳聋（贾,兰综合征
7、）。,?,心跳暂停依赖型：,此型又称获得型，通常由于药物作用（奎,尼丁，胺碘酮等）、,电解质平衡紊乱（低钾，低镁，低钙）、二,尖瓣脱垂（,MVP,），,神经系统病变（脑梗塞，蛛网膜下腔出血，,脑肿瘤，脑外伤）。,当心率减慢或在心搏长间歇之后,U,波增大，在,U,波顶上发生,TDP,，最后也可发生心室颤动,。,1.4,尖端扭转型室性心动过速（,TDP,）,?,TDP,是多源性室性心动过速的一种形式，是,介于室速与室颤之间的一种类型，常由长,间歇后舒张早期室早（,RonT,）诱发，也即,Q-T,间期延长后发生。,ECG,特点：,TDP,发作时心室率多在,200,次,/min,，宽大畸形、振幅不一的
8、,QRS,波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续,出现,3-10,个同类的波之后就会发生扭转，反向对侧。,肾上腺素能依赖型（家族性）,Q-T,间期延长综合征,V5,导联提示,R4-6,中,RR,整齐，,R5,落入前次搏动,T-U,波降支，,V6,导联中，,R1,正常下传，,R2,室早落入前一搏动,T,波升支，,继而诱发,TDP,，最后导致室扑。,尖端扭转型室速的治疗：,?,肾上腺素能依赖性,TdP,：,（,1,）,受体阻滞剂为首选药物，如美托洛尔,，,25-50mg,，日,2-3,次日服。,（,2,）对上述药物治疗无效的持续性发作者可,采用直流电复律或安装永久性起搏器。,（,3,）患者应避免剧烈体力活动及精神刺激。,?,心跳暂停依赖型,TdP,：,（,1,）静脉补钾和补镁：通常用氯化钾静脉滴注。硫酸镁,1-2g,稀释后缓慢静注，继以,1-8mg/min,持续静滴，即使血镁正常,亦无妨。,（,2,）异丙肾上腺素：,1-,4g/min,静脉滴注，随时调节剂量，使,心室率维持在,90-110,次,/min,之间。,（,3,）可试用利多卡因，剂量同上。禁用胺碘酮。,（,4,）,TdP,持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾向者,，可用低能量电复律。,谢谢,观赏,
