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南京市城镇居民基本医疗保险申请办理长期驻外登记表姓名社会保障卡号身份证号码联系电话固定电话： 移动电话：户籍地址邮编外埠居住地址邮编外埠选择医疗机构名称医疗机构等级备注外埠居住地医疗保险经办机构盖章年 月 日长期驻外参保居民签章年 月 日居民户籍所在街道劳动保障所盖章年 月 日备注：1、长期驻外人员是指凡具有本市城镇户籍且已参加我市城镇居民基本医疗保险，在市外学习、生活的居民。2、长期驻外人员需提供居住地的暂住证或学籍证明（复印件留存）。3、外埠定点医疗机构的选择只限在居住地医保定点医疗机构中选择一所，并在医疗机构等级栏中注明医院等级（一、二、三级）。4、本登记表一式两份，户籍街道劳动保障所和长驻外人员各留存一份。
