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1、压疮风险评估与上报,护理部 2016年 9月 9 日,国际上有关压疮的调研,欧洲国家医院压疮发生率为8.3%23.0%患有压疮的ICU老年患者会增加24倍死亡率在美国，压疮的经济开支每年约30亿美元8%的截瘫患者死于压疮,压疮管理现状,1、存在自我保护心理，发生压疮不敢上报2、对压疮的新型理念不更新，停留在过去3、对压疮各期认识不足，预防不力4、对现有伤口护理产品认识不足5、压疮上报表填写不规范，上报不及时,我院近三年上报的非难免压疮（不良事件）统计,2013年：4例2014年：8例2015年：8例,内容提要,一、压疮的定义二、压疮发生的原因三、压疮的分期四、压疮的预防与风险评估五、各期压疮的
2、处理六、压疮上报中存在的问题,一、压疮定义,压疮的定义,压疮：是身体局部组织受压，血液循环障碍，局部组织持续 缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。（第五版基础护理学教材）2007年美国国家压疮协会将压疮的定义更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、摩擦力而导 致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处。,2023/3/23,2023/3/23,2023/3/23,2023/3/23,二、压疮发生的原因,内源性因素外源性因素,压疮发生的内源性因素,1、机体活动和感觉障碍 活动障碍多由神经损伤、手术麻醉或制动造成，自主活动能力减退或丧 失，使局部组
3、织长期受压血液循环障碍而导致压疮发生。感觉受损可造成机体对伤害性刺激反应障碍，保护性反射迟钝，长时间 受压后局部组织坏死而导致压疮发生。2、营养状况：血清蛋白低于35g/L时发生压疮的可能性较大。贫血 也是发生压疮的主要危险因素之一。,压疮发生的内源性因素,组织灌注状态：心肺功能差、外周血管病、贫血、糖尿病等均会组织血流灌注不足而致组织缺氧、影响组织的营养供给，皮肤抵抗力下降。年龄：老年人（70岁）4.体重：消瘦或肥胖5.体温：升高或降低6.精神心理因素：神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。,压疮-外源性因素,目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿,
4、容易发生压疮的部位,压疮最多发生在受压力和剪切力及骨隆突部位。,压力所致压疮的多发部位,压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）,仰卧位,侧卧位,俯卧位,坐位,三、压疮的分期及临床表现,压疮分期（第五版基础护理教材）,I 期：淤血红润期 身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现 红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常，此期皮肤完整。II期：炎性浸润期 表皮层、真皮层或二者发生损伤或坏死。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结。皮肤因水肿而变薄，常有水疱形成，水疱破溃后表皮脱落，显露潮湿红润的创面，患者有疼痛感。,压疮分期
5、（第五版基础护理教材）,III期：浅度溃疡期 全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水疱逐渐扩大、破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。疼痛感加重。IV期：坏死溃疡期 坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。,2007年美国国家压疮协会将压疮分为六期,四、如何预防与评估？,压疮的预防,长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段,无科学设计的量化研究和循证护理,预防护理措施也无严格模式。随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素进行全面的评估成为预防压疮的关键。,压疮的预防,护理目标,评估
6、,1.高危人群的评估2.危险因素的评估3.易患部位的评估,患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施,高危人群的评估,1.神经系统疾病患者：昏迷、瘫痪，自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人：70岁3.肥胖患者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不良患者：受压处缺乏保护。5.水肿患者：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛患者：处于强迫体位，活动减少。7.使用矫形器械患者：石膏固定、牵引、应用夹板患者，翻身活动受限。8.大小便失禁患者：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热患者：排汗过多，汗液刺激皮肤。10.使用镇静剂的患者：自主活动减少。,压疮风险评估,1.评估工具一般选
7、用Braden量表2.评估时机根据患者自理能力及病情等进行压疮风险评估。有压疮风险的患者应采取预防措施并动态评估。有压疮风险的手术患者在术前及术后应评估。,Braden压疮危险因素评估表,OA压疮危险因素评估表（12分填写此表并上报）,Braden压疮危险因素评估表解读（1）,Braden压疮危险因素评估表解读（2）,Braden压疮危险因素评估表解读（3）,护理措施：正确使用预防压疮的用具。翻身一次/2h，避免局部受压，保持正确体位。保持皮肤清洁干燥，避免局部皮肤刺激，（如内衣柔和、透气，使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换)。注意全身营养，平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄
8、入。规范操作，避免使用破损便器，不要强塞硬拉。其他,Braden压疮危险因素评估表解读（4）,我们已给患者及家属提供以上护理措施，请患者和家属重视，并参与压疮早期的各项护理，尽量减少压疮的发生或减轻压疮发生的程度以及对机体的影响，望家属理解并签字。,Braden压疮危险因素评估表解读（5）,1、评估：积极评估是预防压疮的关键；2、避免局部组织长期受压：定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-减压 3、避免或减少摩擦力和剪切力的作用 4、保护皮肤，避免局部不良刺激：潮湿、摩擦及排泄物的刺激；5、促进局部血液循环 6、改善机体营养状况 7、鼓励患者活动 8、实施健康教育,院外带入压疮,做
9、好交接班的重要性（新入、各班、转科）,转科,减 压,解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。使用特殊的保护器具支持身体摆放合适的体位经常更换体位,避免局部组织长期受压定时翻身,保护骨隆突处,气垫、软垫、海绵垫水褥垫等保护设备.,康惠尔泡沫敷料,康惠尔减压贴,正确使用石膏、夹板及绷带固定,避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,保持皮肤清洁干燥保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位，防止身体下滑,严禁按摩已发生的 压疮！,增进营养,重视对病人及家属的教育,内容：-压疮的危险因素-压疮发生的危险性及危害性，-皮肤评估-选择合适的支持面-制订个人压疮
10、预防方案-翻身摆设病人的体位,.,压疮危险因素评估结果为高危、中危、低危患者，均应告知患者其家属,并打印评估表，让患者或家属签字。,告知签字.,翻身-减压,900,300,注意,预防压力的误区,对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,分隔式气圈,预防剪切力的困惑,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（30，30）,荞麦垫海绵垫自制水垫,预防压力的误区,局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各期压疮的处理措施。,不要按摩发红的部位或发红的周边部位。,1.频繁、过度清洁皮肤,
11、预防摩擦力的误区,2.酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,避免使用碱性清洁剂,康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴,摩擦力的预防,翻身床,正确的翻身手法,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处,五、各期压疮的处理,有了压疮怎办?,评估,局部,全身,压疮的治疗原则,减压全身支持治疗(潜在性疾病的治疗和营养状况的改善)局部处理,各期压疮的局部处理方法,2023/3/23,2023/3/23,2023/3/23,2023/3/23,2023/3/23,2023/3/23,创伤科、肝病科护士长推荐处理压疮经验,期或
12、期皮肤未破溃：消炎止痛膏外涂，无菌敷料包扎，q2h更换期：水疱或皮肤破溃者用碘伏消毒，无菌敷料包扎期：清创后给予复方多粘菌素B软膏外涂，无菌敷料包扎期：清创后给予银锌抑菌霜外涂或银锌霜抗菌巾覆盖 或清创后给予白蛋白注射液涂抹伤口处，或清创后用VSD膜贴创面负压引流,期、期皮肤未破溃：人工皮贴局部期皮肤破溃：美宝疮疡贴期、期：请创伤科会诊，局部清创后给予银锌抑菌霜外涂或银锌霜抗菌巾覆盖,呼吸科护士长推荐处理压疮经验,期、期皮肤未破溃：疮疡灵软膏外涂,高血压科护士长推荐处理压疮经验,期、期皮肤有破溃：疮疡灵散外用,期、期皮肤有破溃：局部清洁碘伏消毒芦荟胶外涂蒙脱石散外用（患者75岁，长期住院，多处
13、压疮治愈）,内分泌科护士长推荐处理压疮经验,期、期皮肤未破溃：人工皮，3M泡沫敷料期、期皮肤破溃：吹氧，局部清洁后碘伏消毒23次。期：清创、水凝胶外涂,ICU护士长推荐处理压疮经验,六、压疮上报中存在的问题,漯河市中心医院压疮报告单 上报科室 填表人：,OA压疮报告单（院外、院内难免、院内非难免）,目前我院压疮上报中存在的问题,1、分期不准确；“期”写成：“度”或“级”；2、难免与非难免区分不清；3、压疮大小描述不规范；4、临床表现选择不准确；5、护理措施选择不全面；6、难免与非难免压疮未分析原因；7、护理不良事件定性选择不正确：院外和难免不用定性8、当事人填写不正确：院外和难免不用填写当事人
14、,OA压疮报告单解读（1）（院外、院内难免、院内非难免）,OA压疮报告单解读（2）（院外、院内难免、院内非难免）,病人一般状况:意识不清 瘫痪 癌症晚期 卧床 年龄65岁以上 使用镇静剂 营养不良 疼痛 石膏固定 肥胖 发热或体温不升 大小便失禁院外带入压疮：发生部位及大小（长*宽*深cm）：骶尾椎骨处 坐骨处 股骨粗隆处 跟骨处 足踝处 肩胛骨处 枕骨处 多处 其他 压疮级别：期,分期不准确；“期”写成“级”；临床表现选择不准确,压疮伤口的测量方法,1、表面的测量：测量表面最长、最宽处、以头为坐标，纵向为长，横向为宽。,六、压疮上报中存在的问题,压疮伤口的测量方法,2、深度的测量：把一根无菌
15、长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒和探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒与探针顶端到标识点的长度。,我院OA压疮上报中存在的问题,1、分期不准确，“期”写成“度”或“级”；2、难免与非难免区分不清；3、压疮大小描述不准确；4、临床表现选择不准确；5、护理措施选择不全面；6、难免与非难免压疮未分析原因；7、护理不良事件定性选择不正确8、当事人填写不正确,压疮伤口的测量方法,3、伤口容量的测量：先用无菌透明膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔内，然后用无菌注射器吸出，记录液体的量。,压疮伤口的测量方法,4、潜行的测量：（1）测量方法：同伤口深度测量方法，沿伤口四周边缘逐一测量。
16、（2）记录方法：用顺时针方向记录，如69点间1.5cm深潜行。5、窦道的测量：周围皮肤与伤口床之间形成的纵行腔隙，参考潜行的测量和记录方法，如4点方向4cm深窦道。,OA压疮报告单解读（3）（院外、院内难免、院内非难免）,住院期间发生压疮：院内难免发生（压疮危险因素评估 分）院内非难免发生（压疮危险因素评估 分）发生部位及大小（长*宽*深cm）：骶尾椎骨处 坐骨处 股骨粗隆处 跟骨处 足踝处 肩胛骨处 枕骨处 多处 其他 压疮级别：期,难免压疮及非难免压疮的定义与区别：,难免性压疮：有些疾病需要限制翻身，或因病人一些自身条件（如严重水肿、恶病质、强迫体位等）现有护理手段难以预防压疮的发生，即压疮风险评估12分，虽釆取防护措施，仍在本院住院期间发生的压疮。非难免性压疮：即压疮风险评估12分，或者是没有进行评估，也没有采取防护措施，在本院住院期间发生的压疮。,OA压疮报告单解读（4）（院外、院内难免、院内非难免）,临床表现：轻微红肿 局部感染 肤色暗红或水疱 溃烂 坏死窦道、潜行、方向 其他 护理措施：定时翻身 气垫床 在骨隆突处和身体空隙处垫软枕 营养支持 预防感染 保持局部清洁、干燥 健康指导 清创换药 局部用药 具体药名 压疮发生原因（院外发生此栏不填）,OA压疮报告单解读（5）（仅院内非难免压疮选择事件级别）,
