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1、前循环 脑动脉瘤规范化治疗,尸检率0.4-7.9%占人口的1/10000，其中多 发性动脉瘤约占20%-30%随着3D-CTA，3D-MRA的应用，颅内动脉瘤的发现率明显增高,颅内动脉瘤的发生率,动脉瘤形成机制,先天性外伤性动脉硬化诱发因素：吸烟、酗酒,动脉瘤诊断,方法：DSA复杂、CTA不确定、血流代偿MRA巨大或血栓性CTA主流 手术入路时间：尽早 24小时内,动脉瘤破裂后最大风险再出血发生的时间分布,24 hours 8-32%1 week 27-43%1 month 49-60%6 months above 60%2 years above 85%,第一次出血死亡率 20-40%第二次
2、出血死亡率 60-80%,再出血发生的时间分布,与再出血相关因素颅内血肿脑室内出血硬膜下血肿收缩压160mmHg6小时内造影入院时血糖入院时低GCS高Hunt-Hess分级动脉瘤大小动脉瘤部位动脉瘤数目前兆头痛血小板功能,在从aSAH发病到动脉瘤治疗前，应使用静脉滴注药物控制血压，以权衡卒中与高血压相关性再出血风险，并维持脑灌注压（类，B级）（新推荐）。旨在降低再出血风险的血压控制幅度尚不明确，但将收缩压降至160mmHg是合理的（a类，C级）（新推荐）。,控制血压的重要性及时机,血压控制与再出血,血压控制与再出血,Stroke,2001,32,1176-1180,aSAH的血压控制,不升高颅
3、内压:尼卡地平、拉贝洛尔,脑静脉压力的上升脑血流障碍，并可导致ICP增加,乌拉地尔主要作用于受体，而拉贝洛尔主要作用于受体,升高颅内压：硝普钠、乌拉地尔,Ainslie PN,et al.J Appl Physiol.2010;108(6):1447-9.,2 药理学特点：扩张静脉的降压药物可导致脑血流循环障碍，进而导致脑水肿和升高ICP,抗纤溶剂的使用 新指南指出，对于各种原因需要推迟外科手术的患者，如果再出血的风险很高且无绝对禁忌症，推荐短期（72h内）使用氨甲环酸或氨基乙酸，以降低再次出血的风险 此外，新指南不再推荐使用抗纤溶剂预防再出血。,卧床与出血风险 不再推荐卧床作为预防蛛网膜下腔
4、出血后再出血的方法。,其它相关因素,镇静-鲁米那 0.1 im q8h 保持大便通畅 保留导尿 脱水剂的使用-宜少急性梗阻性脑积水的处理-一般不引流 严格控制引流量与速度,为了降低aSAH患者的再出血风险，尽早对其行外科手术夹闭或介入治疗。治疗目标：将动脉瘤从血液循环中完全隔绝,微创,巨创,外科技术,介入材料,破裂动脉瘤外科治疗手术量（美国）,AJNR 2014 35(1):164-9.,2006年2011年血管内栓塞治疗破裂动脉瘤比例逐步升高至79%Comparative Effectiveness of Ruptured Cerebral Aneurysm Therapies:Propen
5、sity Score Analysis of Clipping versus Coiling,未破裂动脉瘤外科治疗手术量（美国）,Stroke 2013 44(4):988-94.,2008年2011年血管内栓塞治疗未破裂动脉瘤比例逐步升高至76%Comparative Effectiveness of Unruptured Cerebral Aneurysm Therapies:Propensity Score Analysis of Clipping versus Coiling,临床试验进展,动脉瘤的治疗方案(夹闭或介入），应依据患者特点和动脉瘤的特点等多因素考虑后制定。既可以开颅夹闭又
6、可行介入治疗的动脉瘤患者，推荐行血管内介入治疗。ISAT研究结果，唯一的RCT研究比较介入及手术安全性，证据级别高美国2012版指南相同推荐意见,手术治疗方式的选择,后循环动脉瘤患者、高龄患者（70岁）、自发性aSAH评分较低（WFNS分级/）患者以及处于脑血管痉挛期患者应优先考虑介入治疗。开颅手术的指证：血肿体积50ml；大脑中动脉瘤介入治疗后循环动脉瘤并发症率显著低于开颅手术患者处于血管痉挛期，推荐行介入治疗，可同时针对破裂动脉瘤和血管痉挛进行干预考虑到手术创伤问题，多数专家认为老年人适合做介入Hunt-Hess分级较重的患者可能更适合做介入治疗,手术治疗方式的选择,迷你翼点入路、眶上外侧
7、入路、眶顶翼点入路等迷你入路的使用率逐渐提高,由传统入路向迷你入路发展,Jason MD et al.Advances in Open Microsurgery for Cerebral Aneurysms.Neurosurgery,2014,74(2),开颅手术治疗,传统翼点入路显微手术,经典较大骨窗开颅、关颅时间长出血 蝶骨嵴磨除 脑膜中动脉 颞肌切开面神经额支的保护颞肌萎缩、张口受限去骨瓣减压,眶上锁孔手术入路,娴熟的显微外科技巧难以控制术中出血特殊手术器械微创及美容效果,眶上外侧入路,手术入路,典型病例前循环合并后循环动脉瘤,单侧眶上外侧入路一次夹闭左侧后交通动脉瘤+右侧小脑上动脉起始
8、端动脉瘤,DSA,右侧小脑上动脉起始段动脉瘤,术后6个月随访DSA,28,直接侧裂入路夹闭大脑中动脉瘤,减少了侧裂血管尤其是穿枝血管损伤的机率 减少了术后癫痫的发生，手术时间缩短半小时,介入治疗面临的最大挑战动脉瘤复发,未破裂动脉瘤的处理,是否要处理?简单者处理 年青患者处理 破裂风险高者如何处理?医师,患者共同商讨,多发性动脉瘤处理,1.一期一起处理2.破裂者先处理3.双侧者血管内治疗优先4.个体化处理,手术时机,1.超早期手术努力目标2.早期手术主流3.SAH后6天内手术4.延期手术-特例5.任何时间都可手术大师 患者状况、出血量、CVS(TCD、CTA、DSA),手术时机与病情 Hunt
9、s-级-采用急性期手术 Hunts-级-伴有明显颅内血肿 采用急性期手术 Hunts-级-不伴有明显颅内血肿 采用保守治疗或延期手术,手术探查的颅内动脉瘤,1.合并巨大脑内血肿或已脑疝2.临床症状典型,但DSA阴性或可疑3.告知家属探查的必要性和可能阴 性 结果和再破裂或多发动脉瘤可能4.根据出血特点,仔细探查可能动脉瘤部位5.将手术结果如实告知家属,复杂性动脉瘤手术中辅助技术,复杂性动脉瘤-巨大、宽颈、血栓 术中TCD 荧光造影 导向夹闭 血管重建 血管吻合联合应用以上技术，提高治疗效果，减少并发症,术中荧光造影,脑血管搭桥,高流量搭桥,低流量搭桥,术前头颅CT（平扫）,女，54岁，左侧颈内
10、后交通巨大动脉瘤,术前 MR,T1WI T2WI 增强,术前,DSA,MRA,术后CTA,术前 DSA（L-VA）,男，48岁，动脉瘤合并AVM,动脉瘤合并AVM的处理有条件-一期处理,术后 CT（术后第10天）,栓塞前 CTA,男，49岁，大脑后动脉P1段动脉瘤,动脉瘤栓塞后复发的处理积极手术或再栓塞,栓塞前 DSA,栓塞后 DSA,术前 DSA（L-VA）-栓塞后1月,术前 CTA,术后CTA,术中颅高压的处理,1.脱水剂2.过度换气3.脑池打开 外侧裂池颈动脉池与视交叉池-基底池终板池4.脑室穿刺,术中动脉瘤破裂的处理,1.快速吸清术野血块2.载瘤动脉临时阻断3.输血4.尽快分离瘤蒂并夹
11、闭5.脑保护剂的应用,术中临时阻断,尽量不用短时多次动脉瘤导向夹闭,术中动脉瘤夹闭是否完全？,动脉瘤穿刺动脉瘤切开TCD荧光造影处理调整动脉瘤夹多夹,术中三脑室造瘘问题,1.严重SAH2.术前有脑积水3.脑室出血,动脉瘤术后脑积水的问题,1.约1/3患者发生2.多数轻度3.交通性脑积水为主4.建议先保守治疗-部分患者可自愈5.必要时-VP,脑积水的管理,09年指南中建议在蛛网膜下腔出血后慢性症状的脑积水患者中，进行临时或持续脊液分流。12年指南中推荐对于aSAH相关的慢性症状的脑积水患者，进行永久性脑脊液分流。同时指出，夹闭脑室外引流超过24小时并不能有效降低患者对脑室分流的需求。,脑血管痉挛
12、监测,1.TCD:术前,术后1,3,7,10天2.CT或MR灌注有助于识别潜在脑缺血区域3.DSA-客观依据4.临床脑缺血症状,脑血管痉挛预防,1.术前争议2.术中 血块清除脑池+脑表面蛛网膜下腔 术中药物-罂粟碱,尼莫通3.术后争议 药物 药蛛网膜下腔持续引流 脑池内持续灌注,脑血管痉挛的现有治疗,目前临床应用的药物治疗,内皮素受体拮抗剂,他汀类药物,3H治疗,处于临床试验阶段的药物治疗,法舒地尔：仅aSAH术后使用，使用时已存在大量微血管痉挛，未得到科克伦和指南推荐,尼莫地平：具有充分循证支持和指南推荐,罂粟碱：作用时间短暂，主要以脑血管痉挛发生后治疗为主,镁剂：目前防治脑血管痉挛尚未得到
13、其他指南推荐,缺乏循证和指南证据（2009年AHA/ASA指南IIa类B级证据）,脑血管痉挛和迟发性脑梗死（DCI）的处理,3H 钙离子拮抗剂静脉,动脉血管成形术 新指南中更新推荐：当发展为血管造影证实的血管痉挛之前，不推荐使用预防性高血容量或球囊血管成形术。,相关癫痫治疗,新版指南中对抗癫痫药物治疗指征进行了修订：不建议常规长期使用抗惊厥药，对于迟发癫痫已知危险因素的患者有癫痫发作史、脑实质血肿、顽固性高血压、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤的患者，可以考虑使用（类，B级）。,急慢性脑积水行脑脊液引流是必须的 终板造瘘术不能避免需要分流的脑积水，不常规应用 常规长期应用抗癫痫药物治疗是不合理的 可的松和高渗液可用于低钠血症的治疗 维持正常的血容量并控制体温,Stroke 2012;43;00-00,aSAH并发症处理,治疗经验与结果,经验缺乏,头颅CT复查,1.血肿2.ICP3.预示CVS4.脑积水,CTA复查随访,术前 CTA,术后CTA,DSA复查随访,新指南中强调了血管造影随访的重要性:如果没有绝对禁忌症，动脉瘤手术后应该随访血管造影（时机和方法应该个体化），如果动脉瘤残留明显（比如生长），必须再次进行手术，如介入或手术外科,具体病人如何选择治疗方法,患者入院时的症状和体征患者的年龄和全身情况动脉瘤的具体情况住院费用医疗设备医生的治疗水平,谢谢！,
