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1、质量安全部 2014年,北京天源科创风电技术有限责任公司事故致因理论培训,2,事故致因理论,2023/3/23,3,危险源：指可能造成人员伤害、疾病、财产损失、作业环境破坏或其他损失的根源或状态。危险：是指系统中的一个过程、一种行为、一种状态或一种环境，存在导致发生不期望后果的可能性超过人们的承受程度。安全:免遭不可接受的风险的伤害。,2023/3/23,4,可承受的风险 根据用人单位的法律义务和职业安全健康方针，已降至用人单位可接受的风险。,2023/3/23,5,2023/3/23,6,事件与事故,一个不期望的过程，可能导致不期望的结果发生，也可能不期望结果不至发生。前一种我们称事故，后一
2、种我们叫险兆。,事故情形下的过程称事件，结果称事故；,险兆情况下的过程和结果都称为事件。,2023/3/23,7,危险是导致人员伤亡或疾病，或导致系统、设备、社会财富损失、损坏或环境破坏的任何真实或潜在的条件。,危险与事故,危险,事故,触发条件,潜在条件,伤损事实,2023/3/23,8,事故发生,2023/3/23,9,事故发生的基本特点,因果性：导致事故的原因在系统中相互作用、相互影响，在一定条件下发生突变，即酿成事故。偶然性：事故发生的时间、地点、形式、规模和事故后果的严重程度是不确定的。必然性：危险客观存在，生产、生活过程必然会发生事故，采取措施预防事故，只能延长发生事故的时间间隔、概
3、率，而不能杜绝事故。潜伏期：事故发生之前存在一个量变过程，一个系统，很长时间没有发生事故，并不意味着系统是安全的。突变性：事故一旦发生，往往十分突然，令人措手不及。,孕育发展发生伤害（损失）,2023/3/23,10,危险源 hazard,事件 incident,事故accident,安全事故,险肇事故 near-miss,意外事故,免除了不可接受的损害风险状态,可接受的损害风险状态,2023/3/23,11,事故,事件,不可接受的风险,可接受的风险,风险评估,危险源,风险识别,风险控制,风险响应,2023/3/23,12,避免事故,也就是创造价值,事故的损失（冰山理论）,2023/3/23,
4、13,事故致因理论,事故频发倾向理论因果连锁论能量意外释放理论轨迹交叉理论系统安全理论,2023/3/23,14,一、事故频发倾向,1919年由英国M.Greenwood提出，指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。,2023/3/23,15,预防事故措施,人员选择：即通过严格的生理、心理检验，从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业。人事调整：把企业中的事故频发倾向者调整岗位或解雇。,2023/3/23,16,二、因果连锁论,1931年由美国W.H.Heinrich提出，认为事故的发生不是一个孤立的事件
5、，而是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。,2023/3/23,17,2023/3/23,18,人的不安全行为的形成,遗传、社会环境或管理缺陷,心理、生理上的弱点，安全意识低下，缺乏安全知识及技能等缺点,人的不安全行为,2023/3/23,19,造成不安全行为和状态的主要原因,不正确的态度技术、知识不足身体不适不良的工作环境,2023/3/23,20,物的不安全状态的形成,设计、制造缺陷,使用、维修保养不善,物的不安全状态,2023/3/23,21,技 术,安 全,管 理,教 育,Engineering,Education,Enforcement,2023/3/23,22,3E原则,Eng
6、ineering工程技术：运用工程技术手段消除不安全因素，实现生产工艺、机械设备等生产条件的安全。Education教育：利用各种形式的教育和训练，使职工树立“安全第一”的思想，掌握安全生产所必须知识和技术。Enforcement强制：借助于规章制度、法规等必要的行政、乃至法律的手段约束人们的行为。,2023/3/23,23,三、能量意外释放理论,1961年由Gibson和Haddon提出，认为事故是一种不正常的或不希望的能量释放。,2023/3/23,24,第一类接触了超过机体组织抵抗力的某种形势的过量能量；,第二种机体组织与周围环境的正常能量交换受到干扰（如窒息、淹溺等）,伤害是由于转移到
7、人体的能量超过了局部或全身性损伤阈值而产生的。,伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的,2023/3/23,25,失控能量,伤害,作用时间、频率、作用集中程度,2023/3/23,26,预防事故思路,防止能量或危险物质的意外释放，防止人体与过量的能量或危险物质接触；约束、限制人体与能量接触的措施叫做屏蔽。,2023/3/23,27,事故预防措施,用安全的能源代替不安全的能源；限制能量；防止能量蓄积；缓慢地释放能量；设置屏蔽设施；在时间和空间上把能量与人隔离；信息屏障。,2023/3/23,28,四、轨迹交叉理论,人的运动轨迹与物的运动轨迹发生意外交叉。即人的不安全因素和物 的不安全状态发生
8、在同一时间、同一空间，或者说相遇时，则将在此时间和空间发生事故。,2023/3/23,29,轨迹交叉论,2023/3/23,30,预防事故措施,在设计生产工艺时尽量减少或避免人与物的接触；避免人的不安全行为与物的不安全状态同时出现；严格操作规程。,2023/3/23,31,五、系统安全理论,该理论是二十世纪五十到六十年代在美国研制洲际导弹的过程中产生的。系统安全指在系统寿命周期内应用系统安全管理及系统安全工程原理，识别危险源（Hazard）,并使其危险性（Risk）减至最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。,2023/3/23,32,系统安全理论的研究对象,系统安全
9、理论把人、机械、环境作为一个系统（整体），研究人、机械和环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径。,2023/3/23,33,事故是由系统内部若干相互影响的因素引起,2023/3/23,34,系统安全理论的原理,系统安全理论认为：机械和环境的信息不断地通过人的感官反馈到人的大脑，人若能正确地认识、理解、做出判断和采取行动，就能化险为夷，避免事故和伤亡；反之，如果所面临的危险未能察觉、认识，未能及时地做出正确的响应时，就会发生事故和伤亡。,2023/3/23,35,系统安全理论研究的问题,机械的运行情况和环境的状况如何，是否正常；人的特性如何，是否正常；人对系统中
10、危险信号的感知，认识理解和行为响应如何；机械的特性与人的特性是否容配；人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相容等。,2023/3/23,36,系统安全理论认为事故的发生原因,系统安全理论认为事故的发生是来自人的行为与机械特性间的失配或不协调，是多种因素互相作用的结果。因此，系统安全理论并不关注事故的表面原因，而是注意对事故深层次原因的研究。,2023/3/23,37,现代安全系统,安全系统,人,管理,机,环,能量,信息,2023/3/23,38,系统安全的三条命题,加拿大的道格拉斯提出：不可能根除一切危险源和危险；可以减少来自现有危险源的危险性；宁可减少总的危险性而不是只彻底去除几种选定的
11、危险。,2023/3/23,39,创新概念,改变了人们只注重操作人员的不安全行为而忽视硬件的故障（Fault）在事故致因中作用的传统观念，开始考虑如何通过改善物的系统的可靠性来提高复杂系统的安全性，从而避免事故；没有一种事物是绝对安全的。,2023/3/23,40,预防事故措施,严格系统的生命周期；控制危险源，努力把后果严重的事故的发生概率减到最低；或者万一发生事故时，把伤害和损失控制在可接受的程度；从人、机、环境综合考虑事故预防措施。,2023/3/23,41,对于机械，主张增进其性能的可靠性，减少其性能的不稳定性。为此，设备应有计划地进行维修和适当地更换。对操作者，应提高他们对危险的辨别和反映能力。为此，应该加强对操作者的安全培训。主张分配较多的时间用于异常情况时避免危险的技能训练。,2023/3/23,42,事故致因理论揭示了导致事故发生的多种因素，以及它们彼此联系相互影响。,产生事故的原因是多层次的，分析查找事故原因时要透过表面看本质，真正做到认识事故机理，防止事故发生。,人的不安全状态和物的不安全行为是安全生产中管理追踪的重点，研究人、物的影响因素是事故预防的重要内容。,由事故致因理论得出的基本结论,人、物和环境等因素都是受管理支配的，安全管理的地位很重要。,2023/3/23,43,
