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1、代谢疾病与高尿酸血症 中医认识与治疗,流行病学,Hyperuricemia（HUA）近年呈上升趋势有地区、种族、生活方式、年龄、性别差异，男多于女上海，15岁以上人群:HUA男性14.2%，女性7.1%（1998）金门，30岁以上人群:HUA男性25.8%，女性15.0%；Gout男性11.5%，女性3%发病率随年龄而增高，女性绝经后发病率增高10年期间我国HUA的患病率增加近10倍。5%-12%的高尿酸血症患者会发展为痛风。,方圻等：中华内科杂志1999,22：434，杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）首都医科大学学报，2005，26（4）：520-524,尿酸的生理作用,既往：尿
2、酸无生理功能目前：是人体内特有天然性水溶抗氧化剂1.UA具有清除氧自由基和其它活性自由基的作用，增强红细胞膜脂质抗氧化、防止细胞凋亡2.保护肝肺血管内皮细胞DNA，防止细胞过氧化、延缓器官退变3.延迟T、B淋巴细胞和巨噬细胞凋亡4.飞行动物眼内高浓度的UA可保护视网膜免受日光损伤,4,低尿酸血症,血清尿酸低于120umol/L一种常染色体隐性遗传性疾病常伴有眼畸形和肌痉挛获得性低UA血症长期存在可出现免疫功能低下,代谢异常与HUA患病率,国内一项城市2032人的体检结果显示：甘油三酯、空腹血糖、体重指数、收缩压、舒张压的异常与HUA患病率关系：任何1种代谢异常者，HUA现患率 10.02%任何
3、2种代谢异常者，HUA现患率 22.13%任何3种代谢异常者，HUA现患率 30.23%任何3种异常者，HUA现患率 38.12%,高尿酸血症的诱发因素,人群因素：随年龄增加、男性、肥胖、一级亲属中有HUA史、受教育程度高、静坐的生活方式和社会地位高的人群易发生HUA。饮食因素：进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）以及体育锻炼均可使血尿酸增加。疾病因素：HUA多与高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病伴发药物因素：某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如小剂量阿司匹林，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、胰岛素、糖皮质激素、钙离子拮抗剂和受体阻滞剂等都阻止尿酸排泄。,与高尿
4、酸相关的各项因素,高尿酸血症诊断标准,正常血尿酸浓度 男性 150-350 umolL 女性 100-300 umolL高尿酸血症 男性血尿酸浓度420 umolL(7.0mg/dl)女性血尿酸浓度357 umolL(6.0mg/dl)此为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,9,HUA分型诊断,根据尿尿酸排泄及清除水平进行分型：,尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸,注：患者低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿检测尿尿酸。,HUA代谢性疾病,HUA与胰岛素抵抗HUA与糖尿病前期HUA与糖尿病HUA与代谢综合征HUA与肥胖HUA与脂代谢紊乱,HUA与胰
5、岛素抵抗（IR）,多元回归分析表明：血尿酸水平越高，胰岛素抵抗越明显。血尿酸水平越高，甘油三酯也越高。胰岛素敏感性和血浆甘油三酯与血尿酸浓度独立相关。高尿酸血症可以作为胰岛素抵抗的一个简单标记物。,(J.Clin.Endocrinal.Metbolism.Jan,1994,25-29),(J.Clin.Endocrinal.Metbolism.Jan,1994,25-29),血尿酸水平与胰岛素抵抗指数正相关,国内痛风高尿酸血症患者临床研究表明：以血尿酸为因变量进行多元逐步回归分析显示：血尿酸与男性、胰岛素抵抗指数Homa-IR、体重指数BMI、胆固醇、甘油三脂等呈正相关。,（t=2.07-13
6、.01,p 0.05,0.01）,Homa-IR=FINS*BFG/22.5,青岛大学医学院学报，2004，40(3),HUA患者存在明显IR,高尿酸血症组空腹胰岛素、空腹C-肽、Homa-IR明显升高（p0.01）。并存在明显高胰岛素血症。,（t=2.82-10.95,p0.01）,IR引发高尿酸血症的机理,在IR状态下，糖酵解过程的中间产物向5-磷酸核糖及磷酸核糖焦磷酸转移，导致血尿酸生成增加。IR可增加肝脏脂肪合成，导致嘌呤代谢紊乱，血尿酸增高。高水平胰岛素及胰岛素前体物刺激肾小管Na+-H+交换，增加H+排泌的同时，使尿酸重吸收增加。内脏脂肪增加使肝脏门脉系统游离脂肪酸增多，通过NAD
7、P-NADPH介导的合成系统亢进，导致三酰甘油的合成增加和血尿酸增加。同时，游离脂肪酸在的异位沉积也导致IR。,Diab 中国糖尿病杂志，16（5）：275-277,HUA与糖尿病,25%的2型糖尿病合并HUA。HUA可损伤胰腺细胞功能，加重胰岛素抵抗状态，导致糖耐量异常和糖尿病发病。韩国和日本前瞻性临床研究证实HUA对血糖代谢的影响共入选2951例中年HUA患者，随访6-7年发现基线血尿酸水平398umo/l者远期糖耐量异常和II型糖尿病的发病危险比280umo/l者增加78%,Euor J Epidem 2003,18:523-530;临床内科杂志，2005，22：797-799,HUA与
8、代谢综合征（MS）,国内一项以血尿酸为因变量，以TG,血糖，BMI和血压为应变量的logistic回归分析，显示：TG,血糖，BMI分别是HUA的显著影响因素。,17,HUA与肥胖,早在1951年，Gertler等人从统计学的角度明确阐述了HUA与肥胖密切相关。Emmerson B等研究证实，血尿酸水平和HUA发病率随BMI增加而增加。Framinghan研究显示：男性体重增加30%，血尿酸增加1.0mg/dl 女性体重增加50%，血尿酸增加0.8mg/dlOgura T等对19155名大学生进行11年的随访研究，显示：血尿酸水平与BMI的增加正相关(r=0.282,P.0001)随着BMI的
9、逐渐增加，血尿酸均值也逐渐升高（1991-1994:5.50 mg/dL;1999-2002，5.76 mg/dL），同时期，HUA发生率也增加（分别为3.5%，4.5%）。,HUA与肥胖-机制,肥胖者摄入能量增加，嘌呤合成增多，尿酸生成增加；皮下、腹部和内脏脂肪堆积，肝脏门脉系统游离脂肪酸增多，通过NADP-NADPH介导的合成系统亢进，导致三酰甘油的合成增加和血尿酸增加；肥胖者IR或高胰岛素血症导致肾小管Na+-H+交换，增加H+排泌的同时，使尿酸重吸收增加。,HUA与脂代谢紊乱,流行病学研究显示，高脂血症患者多伴发HUA：高甘油三酯者82%伴有HUA75-85%痛风患者伴发HUANaka
10、mura H等临床对照性研究表明：HUA与高甘油三酯血症正相关，相关性大于与高胆固醇血症,Nippon Rinshore，1996，54（12）：3289-3292,HUA与脂代谢紊乱,Tinahones等的动物实验研究显示：低热量饮食后，血TG和VLDL水平均下降，伴有肾脏尿酸排泄增加。停用低热量饮食后，VLDL水平升高。提示：HUA与高脂血症特别是VLDL密切相关，但其机制尚不清楚。,Ann Rheum Dis,1995,54(7):609-610,防治,目的终止急性发作防止复发纠正高尿酸血症预防和逆转UA结晶沉积引起的并发症原则调整饮食结构多饮水急性期休息发作间期适当运动及时的药物治疗,
11、改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的心血管和代谢性危险因素避免长期应用使血尿酸升高的药物应用降低血尿酸的药物,预防和治疗建议,1.一项针对1411例老年人T2DM与HUA研究提示:HUA和T2DM患病率分别为36.40和33.202.资料统计显示:T2DM合并HUA达50。HUA糖尿病发生率为5.115.743.2002年上海市调查了432例2型糖尿病患者，其中合并HUA占25.2%4.土耳其1877例患者横断面：血尿酸水平最高组的糖尿病患病风险是最低组的1.89倍。HUA的平均血糖水平均明显高于尿酸正常组，HUA人群的IGT和DM患病率高于尿酸正常组5.美国一项前瞻性研究：尿酸每升高59m
12、mol/L(约1mg/dl)，DM死亡风险随之增加41。6.一项针对7483名非糖尿病患者的调查：在调整血糖、血脂、血压以及改善肥胖后，高胰岛素血症与血尿酸水平和稳态模型胰岛素抵抗指数有所改善。高尿酸血症除了引起痛风、肾结石与肾病外，还使糖尿病患者大血管并发症及心脑血管终点事件发生率显著增高。,2型糖尿病中的高尿酸血症,糖尿病合并高尿酸血症的中医认识,1.肝肾亏虚：病理基础2.脾失健运：关键病机3.情致失调：致病因素4.湿浊毒邪浸淫：病理环节 丹溪心法/诸病源候论/金匮翼主要病位在肾，与肺、脾、肝等脏。本虚标实，虚实夹杂。,辨证论治,专方治疗,中成药治疗,辨证使用单味药,中药外治,1.饮食疗法：“三低”、“三忌”、“三多”“三低”：低嘌呤、低脂肪、低盐。“三忌”：忌饮酒、忌肥胖、忌服降低尿酸排泄药物。限制嘌呤的摄入十分重要，“三多”：多喝水、多食新鲜蔬菜水果、多做有氧运动。促进尿酸排泄。2.传统运动疗法：太极拳、气功等传统保健疗法。最新研究表明传统运动疗法可降低胰岛素抵抗和心血管疾病相关危险因素，改善情绪和睡眠，降低交感神经活性，增强心功能。,饮食与运动疗法,
