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1、二、三级综合医院等级复评审,标准解读及实施,报告提纲,一、三级综合医院评审标准解读,二、二级综合医院评审方法解析,下面重点讲解三级医院评审标准,三级综合性医院评审标准体系,基本结构,第一类指标,-,必备标准,逐条全部通过,第二类指标,准入标准,准入门槛指标,第三类指标,基本标准,体现核心要求,第四类指标,-,技术标准,反映服务能力,一、三级综合医院评审标准解读,第一类指标,必备标准,?,强调按区域卫生规划决定医院功能任务,?,坚持正确办院方向，体现医院公益性,?,依法执业、规范执业,由执法负责审核，必须逐条通过,第一部分,改进医院服务管理,第二部分,患者安全目标,第三部分,医疗质量管理与持续改
2、进,第四部分,护理质量管理与持续改进,第五部分,医院管理,第六部分,医院运行基本数据和医疗质量评价指标,(,监测指标，不计分,),第三类指标基本标准,围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”,第三类指标构成比例,质量,46%,安全,15%,服务,12%,管理,27%,第二类指标准入标准,主要反映：,医院规模,效率指标,工作负荷,人员结构,重点专科,医学教育,科研项目与成果,二、三级医院评审标准条款构成,?,二级综合医院评审标准（,2012,年版）实施细则包,括医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管,理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日,常统计学评价共,7,章,69,节,35
3、7,条标准与监测指标。其中核,心条款,33,项。,?,三级综合医院评审标准（,2011,年版）实施细则,包括坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安,全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、,日常统计学评价共,7,章,73,节,378,条标准与监测指标。其中,核心条款,48,项。,?,（一）基本标准,适用于所有三级综合医院。,?,（二）核心条款,为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、,最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，,势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有,标,志。,?,（三）可选项目,主要是指可能由于区域卫生规划与医院
4、功能任务的限,制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开,展的项目。,三级医院第一章至第六章各章节的条款分布,章,节,条,款,核心条款（）,第一章,坚持医院公益性,6,31,33,4,第二章,医院服务,8,33,38,5,第三章,患者安全,10,25,26,4,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,27,163,379,27,第五章,护理管理与质量持续改进,5,30,53,2,第六章,医院管理,11,60,107,6,合计,67,342,636,48,二级医院,第一章至第六章各章节的条款分布,名称,节,条,款,核心条款,第一章,医院功能任务,6,27,29,3,第二章,医院服务
5、,8,37,48,3,第三章,患者安全,10,25,26,6,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,23,141,322,13,第五章,护理管理与质量持续改进,5,31,55,1,第六章,医院管理,11,60,105,7,合计,63,321,583,33,三、二级医院达标指标,项目类别,第一章至第六章基本,标准,其中：核心标准,C,级,B,级,A,级,C,级,B,级,A,级,甲等,90%,60%,20%,100%,70%,20%,乙等,80%,50%,10%,100%,60%,10%,第一部分,改进医院服务管理,一、开展预约诊疗,二、优化门诊流程，增加便民措施,，开展志愿服务活动,三、加强急诊绿
6、色通道管理，及时救治急危重症患者,四、改善住院、转诊、转科服务流程,五、医疗保险服务管理,和价格公示,六、维护患者的合法权益,七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解,解,读,?,提高服务水平，强调全程、便捷、连贯的,服务，加强预约诊疗和一站式付费管理,?,强调急诊绿色通道建设，做到先诊疗后付,费，及时救治急危重患者,?,强调尊重和落实患者的知情权与选择权，,保护患者的合法权益,第二部分,患者安全目标,八、严格执行查对制度，准确识别患者身份,九、执行在医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱,十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误,十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求,十二、
7、规范特殊药物的管理，提高用药安全,十三、建立临床“危急值”报告制度,十四、防范与减少患者跌倒,/,坠床、压疮发生,十五、主动报告医疗安全（不良）事件,十六、鼓励患者参与医疗安全,解,读,?,全球性的公共卫生议题,?,不断深入推进的基本要求,?,体现以患者为中心的理念,?,延续卫计委医院管理年和质量万里行活动的相关,精神和要求,属于最基本、必须做到、而且应该做好的内容,避免给患者不必要的伤害,第三部分,医疗质量安全管理与持续改进,十七,医疗质量管理组织,十八,医疗质量管理与持续改进,十九,临床路径和单病种质量管理与持续改进,二十,医疗技术管理,二十一,医院感染管理与持续改进,二十二,门诊管理与持
8、续改进,二十三,急诊管理与持续改进,二十四,住院诊疗管理与持续改进,二十五,手术治疗管理与持续改进,二十六,麻醉与镇痛治疗管理与持续改进,二十七,重症医学科（室）管理与持续改进,二十八,医学影像质量管理与持续改进,二十九,临床检验质量管理与持续改进,三十,药事和药物使用管理与持续改进,三十一,病理质量管理与持续改进,三十二,输血质量管理与持续改进,三十三,感染性疾病管理与持续改进,三十四,血液净化质量管理与持续改进,三十五,病案质量管理与持续改进,解,读,?,强调医院的临床医技科室设置、服务项目、人员执,业资格、操作规范等应符合相关要求,（结构性规范）,?,强调建立院科两级质量管理组织，用制度
9、、规程、,指南、质量与安全指标、质量管理工具来落实和推,进质量持续改进，并用数据说话,（制度建设规范）,?,强调规范化的诊疗工作：应用诊疗常规和操作规程,指导临床诊疗工作、应用临床路径规范临床诊疗行,为、实施单病种质量指标管理与监控临床诊疗质量,（行为,性规范）,?,医疗质量管理组织体系与制度,?,临床科室质量管理与持续改进,?,医技科室质量管理与持续改进,解读：按内容可划分三个单元,完善管理体系,制订管理制度,界定管理程序,控制工作流程,监测管理过程,分析相关资料,持续质量改进,规范技术管理,医疗质量管理组织体系与制度主要理念,落实核心制度,规范诊疗活动,建立管理团队,开展质量评价,临床科室
10、管理主要理念,强化科级管理,合理布局配置,满足临床诊疗,落实质控要求,规范操作程序,医技科室管理主要理念,更好服务临床,?,医疗质量管理责任体系（科室质量管理小组）,?,医疗制度与规章（科室）,?,诊疗组织体系（三级查房组织体系）,?,教育培训与考核,?,诊疗行为规范、病情评估,?,危急值管理,?,手术分级管理和手术医师能力评价与再授权机制,?,非计划再次手术管理,?,抗菌药物分级管理、手术预防性抗菌药物应用,?,医疗服务连贯性、出院指导,?,患者安全、手术安全核查、,?,医疗风险管理、主动报告（免责）医疗安全（不良）事件,医疗质量环节管理特别强调：,第四部分,护理管理与质量持续改进,三十六,
11、护理管理组织,三十七,护理人力资源管理,三十八,临床护理质量管理与改进,三十九,临床护理安全管理,四十,特殊科室护理单元质量管理与监测,解,读,?,健全护理组织管理体系与组织结构,?,制定护理年度计划、工作制度、岗位职责、,?,规范护理常规、操作规程,?,实施责任制护理，为患者提供优质护理服务,第五部分,医院管理,四十一,依法执业,四十二,组织机构和计划管理,四十三,人力资源与科室设置,四十四,应急管理,四十五,信息管理,四十六,科研教学管理,四十七,财务、收费、审计管理,四十八,后勤保障管理,四十九,医学装备管理,五十,精神文明建设、医德医风管理与社会评价,五十一,院务公开管理,?,遵循法律
12、法规，依法执业,?,组织架构设置合理，符合医院功能,?,合理配置科室与人员，保障医疗质量,?,规范财务预算、审计，合理收费,?,重视科教，提高医院核心竞争力,?,强化医院应急意识，提高全员应急能力,解,读,解,读,?,充分收集和利用数据，提高信息化管理水平,?,加强后勤管理，充分发挥后勤保障支持功能,?,规范设备论证、采购程序，确保设备使用安全,?,加强精神文明建设，廉洁行医，提高社会满意度,?,实行院务公开，强化政务、院务公开透明,第六部分,医院运行基本数据和医疗质量评价指标,五十二,医院运行基本统计用数据,五十三,住院患者医疗质量指标,五十四,单病种质量指标,五十五,急症与重症医学（,IC
13、U,）质量管理指标,五十六,合理使用抗菌药物管理指标,五十七,医院感染控制指标,仅作统计指标，暂不计分,五十三,住院患者医疗质量与安全监测指标,（一）,18,种住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月,内再住院例数、平均住院日与平均住院费用,（二）,18,类住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预,期再手术例数、平均住院日与平均住院费用,（三）手术并发症与患者安全指标,第四类指标技术标准,考核目的,?,反映医院医疗技术服务能级,评审重点,（,1,）急危重症患者就诊管理：,预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种,流程规范；紧急抢救及急会诊,（,2,）费用控制管理：,医保患者费用管理；药品占
14、总收入比例,（,3,）患方知情权和选择权：,医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意,度调查,（,4,）投诉管理：,纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；,第三方调解,（,5,）严格执行查对制度：,患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前,患者、部位及术式核对,（,6,）关键交接流程管理：,产房、新生儿室、手术室、,ICU,等病人交接手续,（,7,）腕带识别管理：,制度及使用情况,（,8,）急危重患者抢救：,执行医嘱；病史记录,（,9,）手术安全核查：,术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士,三方核查记录,（,10,）手术部位识别管理：,制度；标识,（,11,）手卫生管理：,监
15、管；流程；记录,（,12,）毒、麻、精、放等特殊药品管理：,制度；标识；规范,（,13,）“危急值”报告管理：,制度；流程；记录；评估,（,14,）预防减少患者跌倒：,制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录,（,15,）防范与减少患者压疮发生：,制度；预案；处理流程；自查记录,（,16,）主动报告医疗安全不良事件：,制度；流程；途径；记录；评估,（,17,）协助患方正确理解、选择治疗方案：,疾病防治、输血等知识宣教,（,18,）建立医疗质量管理组织：,质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质,量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至,少,2,次,/,年）,（,19,）建立医疗质量管理体
16、系：,目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签,订责任书,（,20,）临床医技科室质量管理：,科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计,划；科室自评定向医院报告,（,21,）医疗质量管理制度：,制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、,死亡、业务学习、差错登记本）,（,22,）医疗质量管理与持续改进：,建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施；,科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部,门与岗位工作人员职责,（,23,）医疗风险管理：,制度；流程；培训；检查,（,24,）手术分级管理：,分级授权制度；考评与授权；院内公示情况,（,25,）院感重点部门管理：,手术室、,ICU,、产房
17、、供应室、内镜室、血透室、,导管室等重点部门分区布局合理；管理措施,（,26,）医院感染监测：,制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管,感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施；,院感现患率不超过,10%,；对突出问题的控制措施,（,27,）消毒隔离管理：,符合规范要求,（,28,）门诊质量管理：,制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理,（,29,）急诊人员资质与配置：,急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职,称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合,资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备,（,30,）急诊科室质量管理：,制度；岗位职责；规范流程；质量讲评,（,31,）
18、急救设施和药品管理：,急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度,与程序；急诊通讯联络,（,32,）落实三级查房、规范诊疗行为：,制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制,品、营养品等；病史书写规范；医患沟通,（,33,）手术质量管理：,制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手,术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；,主动报告手术医疗安全事件,（,34,）择期手术管理：,制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、,讨论、小结、告知及记录；,（,35,）“非计划”再次手术管理：,监管、分析、反馈、制度,（,36,）麻醉病情评估：,麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉,访视记录,（
19、,37,）重症医学科人员资质管理：,医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练,（,38,）重症医学科收住病种和管理：,收治范围、标准、转出程序；“危重程度评分”,（,39,）处方管理和用药安全：,处方项目齐全、规范、签名、审核、咨询、点评,（,40,）输血管理：,制度、流程、监控、贮存、输血材料管理,（,41,）病案输血质量管理：,管理制度；入院记录、首次病程记录、病程记录及时、,完整、准确，医师签名及时间，符合病历书写规范,（,42,）护理人员配置：,护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士,与实际开放床位比例；,ICU,护士与实际开放床位比例；,手术室护士与手术台比例等,（,43,）护
20、理重点部门、重点环节管理：,重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接,记录；标本采集与运输规范；“危急值”报告和处,理流程,（,44,）危重患者护理常规：,制订常规；护理记录；护士及时判断患者病情变化,并报告,（,45,）护理操作及常见并发症预防和处理：,熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；,病发症的预防与处理措施,（,46,）依法开展诊疗活动：,无违法、违规、违纪事件；不擅自开展三类医疗技,术；有全院性法律法规和执行记录,（,47,）院长管理责任制：,院长主要精力用于医院管理；领导班子每年两次专,题研究医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医,院管理人员职业化,（,48,）院科两
21、级负责制：,每年院科签订目标责任管理文件，突出质量和安全；,院长定期召开科主任例会或职能部门联系会议，协,调工作；实行管理问责制；临床医技科室每月上报,质量自查表,（,49,）人力资源配备：,卫生技术人员配置及结构；院外聘用人员按规定注册,（,50,）卫技人员资质管理：,建立执业医师专业技术档案，并有考评；建立护士,专业技术档案；管理部门存有医师和医技人员执业,证、注册证等；临床医师结构合理，临床科室正高职,称大于,90%,；,护士大专以上,50%,（,51,）应急管理：,建立应急指挥系统；有工作计划和规划；报告制度,（,52,）突发事件应急预案：,制定预案，及时处理各种事件,（,53,）经济
22、活动决策机制和程序：,制定集体决策制度；重大经济事件过程监控；重大,经济事件分级负责、跟踪记录和效益分析,（,54,）后勤保障管理：,水、电、气和物资供应满足医院运行需要；相关设,施设备台帐清晰；有节能降耗方案和指标；关键部,位和机房有警示标志；各类作业符合消防安全规范；,物资采购招投标进行；仓库管理和物资领用管理,（,55,）医疗废弃物管理：,有制度、规范、监管并有记录,（,56,）设备保养、维修：,有制度，并能更新；抢救用设备完好率,100%,；,有应急替代制度,2,、各类资料检查,?,医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册,?,全院职工花名册、人员分类、技术职称,?,科室设置、中层以上干部
23、聘任文件,?,党政班子会议记录,?,医院建设五年规划、三年工作计划、总结,?,大型仪器设备清单、配置分布,?,三年财务报表、职工工资奖金分配,?,各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责,3,、现场实地查看,?,科室设置、业务开展、技术准入、工作流程,?,床位设置、人员配备、人员资质、医护排班,?,设备完好、使用记录、安全防护、维护保养,?,制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录,4,、人员座谈、访谈,?,对医院建设规划、计划知晓度,?,对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度,?,全体员工参与医院管理、职代会提案落实情况,?,职工对“三重一大”信息知晓情况,5,、理论技术考试,?,理论考：临
24、床医疗、护理,?,技能考：各类操作要求与掌握,?,设备考：除颤仪、呼吸机、洗胃机等,?,急救考：心肺复苏、插管、静脉开放,?,管理考：核心制度、岗位职责、法律法规,6,、医疗文书检查,?,病案质量：住院运行、终末，门急诊,?,各类告知：知情同意、授权委托,?,“六本台账”：交班本、疑难病例讨论本、危重病,例讨论记录本、死亡病例讨论本、业务学习记录本、,差错登记本,?,各类检查检验报告规范、人员资质、签名,7,、追踪方法检查,?,患者追踪法,?,跨越多个服务项目患者,?,当日手术、有创操作或特殊检查者,?,当日或第二天即将出院患者,?,急诊救治患者,?,工作环节追踪法,?,跨越多部门的医疗行为,
25、?,各类信息传递、交接、记录,?,应急预案流程启动,8,、日常统计学评价,包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、,工作效益、患者负担、资产运营、科研成果,?,医院运行基本监测指标（七方面）,?,住院患者医疗质量与安全监测指标,?,住院重点疾病,18,类总例数、死亡例数、再入院数、,平均住院日及平均住院费用,?,住院重点手术,18,类总例数、死亡例数、再次手术数、,平均住院日与平均住院费用,?,麻醉指标（,6,项）,?,手术并发症与患者安全指标（,8,项）,?,单病种质量指标（,8,个）,?,重症医学（,ICU,）质量监测指标（,8,项）,?,合理用药监测指标（,5,项）,?,医院感染控制质量监测指标（,4,项）,谢谢！,
