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1、产后大出血的介入治疗,背景,产后大出血是产科严重并发症，严重威胁到产妇生命，目前仍是我国产妇死亡的最重要原因，约占49.9。临床上传统的处理方法有按摩子宫、应用缩宫药物、宫腔填塞、以及软产道裂伤的缝合等，大多数可成功的保守治疗。,背景,然而一旦保守治疗无效时，则需行髂内动脉结扎，甚至子宫切除术。髂内动脉结扎手术复杂，在紧急抢救时不易实施，且有效率仅为42。而子宫切除对产妇的生理及心理均可造成严重的创伤。,背景,随着介入放射技术在产科领域的不断发展，近年来运用动脉导管栓塞术（TAE）治疗产后大出血越来越受到重视。髂内动脉或子宫动脉栓塞是一种不仅能快速有效止血，又能保留子宫的治疗方法；可作为替代子
2、宫切除治疗难治性产后大出血的有效方法。,介入治疗机制,子宫主要由子宫动脉、卵巢动脉及阴道动脉供血，并有丰富的侧支循环。介入治疗栓塞了双侧大部分子宫动脉，栓塞导致子宫动脉压力降低，血流缓慢，有利血栓形成，减少出血量。子宫供血减少从而使子宫平滑肌缺血缺氧导致收缩，阻断血流达到止血的目的。因子宫有丰富的侧支循环，子宫动脉栓塞时不会造成子宫完全缺血而坏死。,栓塞剂的选择,大多数产后出血的产妇都处于年轻孕育期，在进行栓塞的时候不单止血要快和彻底之外，还要考虑到尽可能小的影响盆腔脏器的血供，特别是卵巢的血供，以免影响卵巢功能。明胶海绵是可吸收的中效栓塞剂，栓塞时毛细血管网没有被破坏，14d左右栓塞的血管可
3、再通，对卵巢和子宫的血液循环几乎无影响。,适应症及禁忌症,产后出血介入治疗的适应症较为广泛：1、宫缩乏力经保守治疗无效和产道裂伤修补失败者；2、经保守治疗无效的各种难治性产后出血；3、产后出血已1000ml，积极保守治疗仍有出血倾向者；4、晚期产后出血一次达500 ml经积极的保守治疗仍有出血倾向者。,适应症及禁忌症,禁忌证：1、生命体征极度不稳定；2、DIC晚期出现全身出血；3、对造影剂过敏者不宜选择介入治疗。,并发症,子宫动脉栓塞的并发症，临床上常见的有发热、下腹隐痛、腹胀等；双侧髂内动脉栓塞的患者可能出现会阴部疼痛或臀部疼痛，上述症状无经过特殊处理，持续57d后症状消失。术后患者无其他严
4、重并发症。,病例一 简要病史：试管婴儿；行子宫下段剖宫产术，顺娩一男一女，术中计出血约1000ml，术后给输同型全血800ml。持续按压宫底，见阴道出血多，术后3小时查阴道下垫单出血量约1100ml，按压宫底，仍可见新鲜不凝血。考虑患者双胎妊娠，术中探查子宫增大明显，子宫收缩差，术中术后总出血量约2100ml，建议行子宫动脉栓塞术。,腹主动脉造影,超选择至右侧子宫动脉造影,超选择至左侧子宫动脉造影,超选择至双侧卵巢动脉造影,栓塞后双侧髂内动脉造影,栓塞后双侧卵巢动脉造影,术后检测血压波动于105-88/60-75mmHg，呼吸波动于16-23次/分，血氧饱和度波动于97%-100%，阴道见少量
5、渗血，无明显出血倾向。术后第6天予以办理出院。,病例二 简要病史：女性28岁，妊娠33+6周；完全性前置胎盘、先兆早产、胎盘早剥、疤痕子宫。行剖宫产，顺利助娩一胎女婴，术中血压波动于50-90/30-70mmHg，术中出血约为1200ml，输入悬浮红细胞400ml；术毕见阴道流出血量约1000ml，病人血压欠稳定81/55mmHg，继续手术室观察1小时，阴道出血量共计300ml。快速输入悬红细胞1400ml、冷沉淀20单位、150ml血浆，血压仍波动于58-94/48-65mmHg，阴道仍有中量出血，急查血常规示：红细胞计数2.74*1012/L、血红蛋白浓度81.0g/L、红细胞压积23.7
6、%；凝血4项示：纤维蛋白原1.282g/L；硫酸鱼精蛋白副凝固试验阳性(+)。建议行子宫动脉栓塞术。,腹主动脉造影,超选择至左侧子宫动脉造影,超选择至右侧子宫动脉造影,超选择至右侧卵巢脉造影,超选择至左侧卵巢动脉造影,栓塞后右侧卵巢动脉造影,栓塞后左侧卵巢动脉造影,栓塞后左侧髂内动脉造影,栓塞后右侧髂内动脉造影,术后检测血压波动于105-66/35-59mmHg，心率波动于91-111次/分，呼吸波动于16-22次/分，血氧饱和度波动于98%-100%，阴道见少量渗血，无明显出血倾向。术后第8天予以办理出院。,综上所述，在产后大出血中，介入治疗是一种能快速有效止血，又能保留子宫的治疗方法，具有止血迅速有效、创伤小、并发症少、避免开腹手术、保留子宫及患者生育功能等优点，是一种安全、有效的应急治疗手段，可作为产后大出血的首选治疗方法。,
