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1、,儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订),南京医科大学附属淮安第一医院儿科 孙兴珍 2016-05 中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志编辑委员会（2013年8月）儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(上).中华儿科杂志，2013,51（10）：745-752(下).中华儿科杂志，2013,51（11）：856-862,1,儿童社区获得性肺炎管理指南,中华医学会儿科学分会呼吸学组中华儿科杂志编辑委员会 2006-10制订 儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(上)中华儿科杂志,2007,45(2):83-90.儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(下)中华儿科杂志,2007,45(
2、3):223-230.儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(上)中华儿科杂志，2013,51(10):745-752.儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(下)中华儿科杂志，2013,51(11):856-862.,2,儿童社区获得性肺炎(CAP)的定义,CAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在人院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院获得性肺炎而言,3,儿童社区获得性肺炎(CAP)的定义,指南对肺炎、医院外和原本健康的儿童三个定义作出了强调,肺炎,不是通常泛指的“下呼吸道感染CAP是肺实质和(或)肺间质部位的急性感染引起机体不同程度缺氧和
3、感染中毒症状有胸部x线片的异常改变,医院外,原本健康的儿童,CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念 其包括肺炎发生在社区，但发病在医院，也即人院时处于肺炎潜伏期内的肺炎,这是出于CAP病原学评估的考虑，免疫抑制患儿的CAP病原学有所不同此外，鉴于新生儿肺炎的病原学及临床表现有一定的特殊性，本指南不涉及小于28 d的新生儿,4,儿童CAP的流行病学,肺炎是5岁以下儿童死亡的首位原因肺炎是儿童住院的最常见原因CAP是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病CAP是儿童临床肺炎主体,5,儿童CAP的病原学特征,CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等，本指南未涉及结核分枝杆菌、真菌
4、和原虫，必须注意儿童CAP往往有混合病原感染根据年龄能很好地预示儿童CAP可能病原 年幼儿CAP 50由病毒引起，年长儿常由细菌、MP感染所致呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒(I型、型、型)和流感病毒(A型、B型)婴幼儿常见有病毒一细菌、病毒一病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在15岁儿童中亦不少见肺炎链球菌(SP)是儿童CAP最常见细菌病原，流感嗜血杆菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是儿童CAP常见病原，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)是CAP的重要病原菌之一，多发生于年幼儿,
5、6,不同年龄儿童CAP的病原情况,7,不同年龄儿童CAP的病原情况,8,不同年龄儿童CAP的病原情况,9,临床征象对病原学的提示-细菌性肺炎,细菌性肺炎特征(1)腋温38.5(2)呼吸增快(3)存在胸壁吸气性凹陷(4)可有两肺干湿哕音，喘鸣症状少见(5)临床体征和胸片呈肺实变征象(6)可并存其他病原感染,10,临床征象对病原学的提示-细菌性肺炎,SP肺炎特征(1)发热、咳嗽，可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等(2)要警惕超抗原反应所致的SP休克(3)可并发坏死性肺炎和脓胸,11,临床征象对病原学的提示-细菌性肺炎,葡萄球菌肺炎特征(1)起病时与SP肺炎不易区分，发
6、热、中毒症状明显(2)易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少，而后期胸片的多形性则是其特征(3)可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大疱、脓胸或脓气胸(4)它也可以是年长儿流行性感冒的合并症(5)同样要警惕超抗原反应所致的休克,12,临床征象对病原学的提示-细菌性肺炎,HI肺炎特征(1)以婴幼儿为主，起病较缓(2)常有痉挛性咳嗽，可有喘鸣，全身症状重、中毒症状明显(3)小婴儿多并发脓胸、脑膜炎甚至脓毒症等(4)胸片可示粟粒状阴影(5)常继发于流行性感冒,13,临床征象对病原学的提示-细菌性肺炎,大肠埃希菌肺炎特征(1)常见于小婴儿，多为双侧支气管肺炎(2)全身症状极重，常并发脓毒症及休克(3)体温与脉
7、率不成比例(4)常有脓胸，但肺脓肿少见，这有别于sA肺炎,14,临床征象对病原学的提示-细菌性肺炎,百日咳肺炎特征(1)可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可 以并发或继发其他病原肺炎(2)尚有部分病例系痉咳后的吸人性肺炎,15,临床征象对病原学的提示-病毒性肺炎,病毒性肺炎特征(1)多见于婴幼儿(2)喘鸣症状常见(3)腋温一般38.5(4)明显胸壁吸气性凹陷(5)肺部多有过度充气体征(6)胸片示肺部过度充气，可存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶肺不张,16,临床征象对病原学的提示-病毒性肺炎,腺病毒肺炎特征(1)多见于2岁以下婴幼儿，发病有一定季节(2)表现为持续高热，与SP性肺炎等严重细菌感
8、染不同的是，多伴有喘鸣，以精神萎靡、面色不佳、肺部密集湿啰音为突出表现(3)典型的胸部影像学表现为大片肺实变,17,临床征象对病原学的提示-MP肺炎,MP肺炎特征(1)多见于学龄期儿童(2)主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，肺部可出现啰音(3)胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大(4)经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者，可考虑为难治性MP肺炎,18,临床征象对病原学的提示-沙眼衣原体肺炎,CT肺炎特征(1)患儿常有咳嗽(2)典型者类似百日咳样咳嗽(3)细湿啰音比喘鸣多见(4)胸片有浸润阴影，常无发热或仅有低热(5)部
9、分患儿外周血嗜酸性粒细胞升高,19,CAP临床征象诊断价值,CAP患儿可有发热、咳嗽、喘鸣、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状,20,CAP临床征象诊断价值,(1)发热是CAP的重要症状，腋温 38.5伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵、发热等所致者)应视为病情严重(2)呼吸频率(RR)增快提示肺炎，尤其是5岁以下儿童。呼吸增快的判定标准(平静时观察1 min)：5岁30次/min。在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感度(74)与特异性(67)；对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度：RR70次min与低氧血症的相关
10、敏感度为63、特异度为89。同样也需除外因发热或哭吵等因素对RR的影响,21,CAP临床征象诊断价值,(3)胸壁吸气性凹陷 不仅提示肺炎，还提示病情严重(4)呼吸困难 对肺炎的提示意义比呼吸增快更大(5)喘鸣 病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘鸣，因此无胸部影像证据支持的MP肺炎要注意与哮喘相鉴别。喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助(6)湿性啰音等体征对于3岁以上儿童，胸部湿性啰音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75)和特异度(57),22,儿童CAP的并发症,分肺部和肺外并发症肺部并发症 胸腔积液或脓胸、脓气胸、肺脓肿、支气管胸膜瘘、坏死性肺炎以及急性呼吸衰竭肺外并发症 脑膜炎、脑脓肿、心
11、包炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎以及脓毒症、溶血尿毒症综合征等,23,CAP患儿病情严重度评估,24,放射学诊断评估,(1)对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需常规行胸片检查(2)对于初始抗菌药物治疗失败，需要验证是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查(3)胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规(4)在除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断肺炎(5)胸片征象对CAP病原学的提示性差(6)对于临床上肺炎已康复，一般状况良好的患儿，无需反复胸片复查,25,CAP实验室检查,(1)一般检查：外周血白细胞计数和分类、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)浓
12、度或血清降钙素原(PCT)浓度，不能单独或联合用来区分细菌性或病毒性CAP(2)血氧饱和度：CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有条件者都应监测血氧饱和度(3)血培养：拟诊细菌性CAP、病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养，阳性者经治疗后应复查，但SP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查,26,CAP实验室检查,(4)病毒检测：拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒与其他常见呼吸道病毒(5)MP检测：临床怀疑MP感染者应进行MP检测，急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的14是MP感染的确诊依据(6)细菌培养
13、和胸腔积液涂片：有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养,27,2013指南提出微生物学检查的基本原则和标准,特别提及“直接通过鼻咽部吸痰或咽拭子标本送检对肺炎病原学判断价值很小”，因为我们无法区分病原菌和正常定植寄生菌鼻咽部吸出物培养技术在众多医疗机构开展，其结果有可能造成病原菌及其耐药的假象、有可能错误得出CAP病原菌构成比、有可能导致抗菌药物的过度使用和突破分级限制使用建议参考2011年日本指南中所述：用无菌生理盐水漂洗痰液标本后再培养可明显提高其诊断价值，尤其是经漂洗的痰标本病菌生长量明显多于鼻咽或咽拭子标本培养结果时常提示病原菌。漂洗痰标本涂片革兰染色如发现在肺泡巨噬细胞周
14、围或细胞内有病菌也常有较高的诊断价值,28,CAP住院指征,有下列1项者(1)呼吸空气条件下，SaO20.92(海平面)或 0.90(高原)或有中心性紫绀(2)呼吸空气条件下，RR70次/min(婴儿)，RR50 次/min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响(3)呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动(4)间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟,29,CAP住院指征,有下列1项者(5)持续高热35 d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者(6)胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者(7)拒食或有脱水征者
15、(8)家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿,30,收住或转至ICU的指征,具备下列1项者(1)吸人氧浓度(FiO2)0.6，Sa020.92(海平面)或0.90(高原)(2)休克和(或)意识障碍(3)呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象,伴或不伴PaCO2升高(4)反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸,31,儿童CAP的治疗,包括(1)对症支持治疗:包括氧疗、液体疗法、胸部物理治疗(2)抗病原微生物治疗(3)糖皮质激素治疗,32,抗病原微生物治疗原则,单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可能性有效和安全是选择抗菌药物的首要原则
16、，轻度CAP可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用CAP初始治疗均是经验性的一旦明确病原微生物，应即开始针对性强的目标治疗,33,抗病原微生物治疗原则,根据抗菌药物临床应用指导原则氨基糖苷类抗菌药物有明显耳、肾毒性，儿童CAP者应尽量避免使用。喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于18岁以下的未成年人。四环素类抗菌药物引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下患儿阿奇霉素静脉制剂在我国CAP治疗中有过度使用现象，根据2010年版中华人民共和国药典临床用药须知所示：6个月CAP儿童，阿奇霉素疗效和安全性尚未确立，应慎用。阿奇霉素对胃肠道的不良反应以及可能引起的严重过敏反应
17、，其静脉制剂在小儿CAP的使用应该严格控制,34,抗病原微生物治疗,(1)CAP患儿口服抗菌药物是安全有效的(2)抗菌药物序贯疗法有良好的推广前景(3)使用适当剂量的青霉素或阿莫西林对青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)依然有效(4)初始治疗48 h后应作病情和疗效评估，CAP抗菌药物疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35 d(5)病毒性CAP的支持疗法、对症疗法和加强护理等仍居重要地位，而流感病毒肺炎应尽早(3648 h内)予奥司他韦等作特异性病因治疗,35,抗菌药物序贯疗法(SAT),又称转换治疗、降级治疗是指在感染初期阶段经胃肠道外(主要是静脉途径)给予23 d
18、抗菌药物，待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服抗菌药物口服的抗生素为与静脉完全相同的口服剂型或为同一族或抗菌谱相似的另一种药物SAT的实质是确保抗感染疗效的前提下同种抗菌药物或抗菌谱相仿抗菌药物之间用药途径和剂型的及时转换优点：缩短静脉给药时间，减轻病人痛苦，减少静脉炎发生，缩短住院时间，节约医药资源,36,CAP初始经验性治疗,轻度CAP治疗(1)3个月以下儿童有沙眼衣原体肺炎可能，而5岁以上者MP肺炎、CP肺炎比率较高，均可首选大环内酯类(2)若疑及SP混合感染，可联合阿莫西林口服(3)对4月龄5岁CAP，首选口服阿莫西林，也可以选择阿莫西彬克拉维酸(7：1剂型)、头孢羟氨苄、头
19、孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等(4)如怀疑早期sA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼,37,CAP初始经验性治疗,重度CAP治疗：多选择静脉途径给药。可以首选下列方案之一阿莫西彬克拉维酸(5:1)、氨苄西彬舒巴坦(2:1)或阿莫西林舒巴坦(2:1)(2)头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟(3)怀疑sA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选(4)考虑细菌合并有MP或cP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松头孢噻肟,38,抗菌药物的疗程,CAP抗菌药物一般用至热退且平稳、全身症状明显改善呼吸道症状部分改善后35 d。病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响CAP疗程SP肺炎疗程710
20、d(2)HI肺炎、MSSA肺炎14 d左右(3)MRSA肺炎疗程宜延长至2128 d(4)革兰阴性肠杆菌肺炎疗程1421 d(5)MP肺炎、CP肺炎疗程平均1014 d，个别严重者可适当延长(6)嗜肺军团菌肺炎2128 d,39,抗菌药物的疗效评估,(1)初始治疗48 h后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气促等症状是否改善(2)外周血WBC和CRP的恢复常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗菌药物疗效评估的主要依据(3)初始治疗72 h症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床或实验室评估，确诊肺炎而初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未能覆盖致病菌或抗菌药
21、物浓度处于有效浓度之下或细菌耐药,40,抗菌药物的疗效评估,(4)要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫功能低下或免疫缺陷可能(5)还要警惕有无并发症或医源性感染灶存在(6)要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查,41,CAP的糖皮质激素治疗,(1)CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质 激素作为“退热剂”(2)下列情况可以短疗程(35 d)使用糖皮质激素 喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者中毒症状明显的重症肺炎，例如合并缺氧中毒性脑病、休克、脓毒症者，有急性呼吸窘迫综合征者胸腔短期有大量渗出者肺炎高
22、热持续不退伴过强炎性反应者有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用前提下加用糖皮质激素,42,CAP的糖皮质激素治疗,糖皮质激素的剂量：泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙12 mg(kgd)或琥珀酸氢化可的松510 mg(kgd)或地塞米松0.20.4 mg(kgd),43,CAP治疗的体会,经验选择抗生素的依据据是CAP的可能病原、严重度、病程、患儿年龄、原先抗生素使用情况、当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况等。根据抗生素-机体-致病菌三者关系，择优选取最适宜的、有效而安全的抗生素，要兼顾个体特点。经验选择抗生素要考虑能覆盖CAP最常见病原菌，包括MP、CP等,44,CAP治疗的体会,目前儿科门诊普遍存在每日1次静脉滴注内酰胺类抗生素，故轻度CAP提倡口服抗生素治疗。重度CAP肺炎需联合使用抗生素时，原则上同类抗生素不宜联合应用。应尽量避免内酰胺类抗生素的联用，尤其是第一代第三代头孢菌素的联用，以免加重药物的不良反应。目前国内儿科普遍存在过多、过度地选择静脉给药，其中相当压力来自家长,45,儿童CAP的特异性预防,对高危婴幼儿可给予RSV单克隆抗体(Palivizumab等)预防治疗已有肺炎链球苗疫苗、b型流感嗜血杆菌疫苗、流感病毒疫苗、百日咳疫苗等，疫苗的预防接种对减少CAP患病率效果肯定,46,谢 谢,47,
