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1、人工气道的管理,ICU,白璟,人工气道的定义,人工气道是将导管经上呼吸道,置入气管或直接置入气管所建立的,气体通道。,紧急人工气道的范畴包括：,(1),识别引起气道急症的原因。,(2),在建立确定性人工气道前处理气道急症,。,(3),运用各种辅助设备及特殊技术来建立、,维持、监测有效通气。,经口气管,内导管,环甲膜,穿刺针,气切套管,经鼻气管内,导管,喉罩,鼻咽通气道,口咽通气道,联合导气管,人工气道,口咽通气道,鼻咽通气道,气管插管,经,鼻,气,管,插,管,气,管,切,开,套,管,管芯,固定带,联合导气管（,combitube),应用,总气道,支气管,气囊,气囊,气管插管术,?,气管插管,:
2、,将一特制的,气管内导管经声门置,入气管的技术称为气,管插管，这一技术能,为气道通畅、通气供,氧、呼吸道吸引和防,止误吸等提供最佳条,件。,气囊的管理,?,气囊的作用,保证潮气量的供给,密闭固定气道,防止口腔和胃内容物的误吸,气管插管,-,用物的准备,?,喉镜,?,开口器,?,气管插管,?,管芯,?,牙垫,?,10ml,注射器,?,长胶布,2,条,?,无菌手套、纱布,?,固定带,(,寸带,),?,听诊器,?,负压吸引器、吸痰管、生,理盐水,?,氧气、简易呼吸器及面罩,?,呼吸机、监护仪、抢救药,物,?,喉镜叶片,?,润滑剂,?,呼气末,CO2,检测仪,如何选用气管导管？,?,经口插管成年男性用
3、,78,号，女性用,67,号,?,经鼻插管相应小,23,号，且不带套囊,?,儿童根据年龄可酌情选择,气管插管的方法,1,、经口气管插管术,2,、经鼻气管插管术,3,、逆行气管插管术,4,、纤维支气管镜引导气管插管术,5,、经气管喷射通气技术,6,、经皮扩张气管切开术,经口插管与经鼻插管的区别,?,经口气管插管,优点,?,插入容易，适于急救场合。,?,相对管腔大，吸痰容易。,缺点,?,容易移位、脱出。,?,不易长期耐受。,?,可产生牙齿、口咽损伤。,?,不易进行口腔护理,?,经鼻气管插管,优点,?,易耐受，留置时间较长。,?,易于固定。,?,便于口腔护理。,缺点,?,管腔小，吸痰不方便。,?,不
4、易迅速插入，不适于急救场,合。,?,易产生鼻出血、鼻骨折。,?,可有鼻窦炎、中耳炎等合并症,检查经口气管插管位置的方法,听诊,?,听诊胸部和上腹部,来确定插管在气管内还是在食道内。,?,听诊双肺呼吸意，注意是否对称，如不对称可能是插管,过深。,观察,?,若双侧胸部膨胀一致，证明插管在气管内；,呼气末,CO2,监测,?,当无呼末,CO2,波形或呼末,CO2,5mmHg,，表明插管位于食,道。,SpO2,监测,?,观察,SpO2,升高者,表明插管在气管内。,胸片,?,插管尖端应位于隆突之上,2,3cm,，金标准。,气管导管的深度,导管尖端距离隆突,2-3cm,经口插管：,门齿（,22,2,）,cm
5、,经鼻插管：,鼻孔（,27,2,）,cm,儿童（,2,岁）：双唇（,12+,年龄,/2,）,cm,气管插管的适应证,?,心搏骤停,?,呼吸衰竭的治疗或急救,?,各种原因的通气功能障碍：昏迷、中毒、,颅内疾病、神经肌肉疾病、多发性肋骨骨,折、气管内肿瘤以及急性呼吸道梗阻等,?,全身麻醉或骨骼肌松药应用患者,?,面罩供氧技术治疗无效，呼吸衰竭加重者,气管插管的禁忌证,：,?,急性咽峡炎、气管粘膜下血肿,?,主动脉瘤压迫气管者为相对禁忌证,气管插管的并发症：,?,组织损伤,?,血压、心率的变化,?,心律失常,?,气管插管气道破损导致气道不严,?,胃胀、返流,?,气道内高压和气压伤,?,喉痉挛和完全性
6、呼吸道梗阻,?,单侧通气,?,插管堵塞,气管插管注意事项：,?,行气管插管前要充分给氧，以防插管时突,然呼吸停止，加重缺氧,?,使用喉镜时用力不能太猛，插入不能太深,，否则可损伤会厌及声带，导致喉头水肿,及并发症,?,插入导管粗细合适,?,经常注意导管和牙垫的固定，随时吸尽口,腔分泌物，防止导管滑落,?,气管内插管时间不宜过长，不超过,4872,小,时，如需继续使用呼吸器者，应行气管切开,?,套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，,勿盲目注射大量空气而造成气管壁,缺血坏死,，一般为,35,毫升，需长时间应用时，一般,每,46,小时做短时间的气囊放气一次,?,插管用具使用完毕，喉镜的钳片、牙垫、
7、管,芯应用肥皂水刷洗，清水冲净，然后浸泡在,消毒液中，经消毒处理后取出擦干备用。,?,放置好手术体位后应试行气管内吸引，并检,查导管是否通畅。,气管插管的固定,寸带,气囊,胶布,气管插管的护理,?,气道湿化,?,气道湿化标准,?,吸痰护理,二次插管的指征,?,出现烦躁不安，发绀，呼吸频率明显增快，三凹,征，鼻翼扇动明显等呼吸困难表现。,?,血气检验：,Pao2,60mmHg,（吸纯氧的情况下）,，,Paco2,50mmHg,。,?,心率增快或减慢，血压下降，或突然出现心率失,常。,?,拔管后喉头痉挛导致通气困难者。,?,出现低心排者。,二次插管的注意事项,?,婴幼儿，小儿二次插管争取一次插管成
8、功,?,二次插管前要备好加压供氧面罩和皮球，,吸引器和吸痰管。,?,提前用注射器抽好药物备用。,?,接好心电监护仪，将除颤仪推到床旁。,?,作好配合工作。,?,插管后要及时拍床旁,X,线片，半小时后查动,脉血气。,拔管指征,?,（,1,）综合指标,?,（,2,）生理指标,拔管的护理,?,拔管前应先将气管内及口鼻腔内的分泌物吸尽，,抽尽气囊内的气体，然后更换吸痰管，插入气管,插管内口处,，带负压快速将插管向后、向上拔出,，这样可避免拔管时痰液滑入气道而引起窒息,;,?,拔管后要密切观察患者呼吸、心率、血压、血氧,饱和度、吞咽、发音等有无异常，定时翻身、拍,背、雾化吸入，鼓励患者深呼吸、咳嗽、咯痰
9、，,以保持呼吸道通畅，拔管后,4h6h,可进流质饮食,。,气管切开,?,气管切开术是一种,抢救垂危病人的急,救手术，系将颈段,气管近前壁切开，,通过切口将适当大,小的气管套管插入,气管病人可以直接,经气管套管进行呼,吸。,气管切开的位置,?,环状软骨下缘至颈静脉切迹作纵切口,一般在第,3,、,4,或第,4,、,5,软骨环之间,常见的气管切开术：,?,（一）、紧急气管切开术：,?,（二）、择期气管切开术：,?,（三）、超声波刀气管切开术,气管切开的适应症：,?,喉阻塞,?,下呼吸道阻塞，如昏迷、,?,颅脑病变、,?,神经麻痹、,?,颈部外伤,气管切开并发症,?,早期并发症,(,一,),、肺不张：
10、,(,二,),、出血：,(,三,),、感染：,(,四,),、意外性脱管：,(,五,),、气道梗阻：,?,迟发性术后并发症,（一）、气管食道瘘：,（二）、无名动脉,（三）、声门狭窄：,（四）、拨管困难：,（五）、皮肤气管瘘：,气管切开创口的固定和护理,?,用,3%,双氧水或生理盐水作常规清洁，消毒,敷料覆盖，保持干燥，避免与分泌物接触,。如怀疑创口与分泌物接触过，则需要留,取痰培养标本。覆盖敷料需固定以防止随,吸气进入气管。,?,用消毒纱布环颈一周在颈侧打结，最佳的,松紧度是在不影响颈部轻度运动的情况下,固定带下能伸入一指。,气管切开常见并发症,?,1,、脱管,?,2,、出血,?,3,、皮下气肿
11、,?,4,、感染,?,5,、气管壁溃疡及穿孔,?,6,、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄,气管切开术后护理,?,环境,?,卧位,?,备齐急救药品和物品,?,谨防气管导管引起阻塞,?,及时吸痰,?,充分湿化,?,预防局部感染,?,心理护理,套管护理,保持套管清洁是防止并发症的关键环节,消毒内套管应,1,次,/6 h,，内套管清洗时内外,皆需刷洗,外套管用寸带固定，松紧适度。,可用煮沸方法消毒内套管；亦可用,0.1,的,新洁尔灭溶液浸泡消毒，但在安装前应用,生理盐水冲洗干净消毒液。,拔管,?,拔管前应试堵管,?,观察呼吸,?,拔管时间以上午为宜,?,床旁常规准备气管切开包,?,留下的切口用油纱布团填塞，注
12、意大小松,紧合适,?,更换切口敷料,1,次,/4 h,1,次,/6 h,，直至切口,完全愈合。,吸痰法,?,吸痰法是用吸痰,装置经口腔、鼻,腔、人工气道将,呼吸道的分泌物,吸出，以保持呼,吸道通畅的方法,。,吸痰的原则,?,按需吸痰,患者咳嗽或有呼吸窘迫症；,?,适时吸痰,可在床旁听到痰鸣音；,呼吸机气道压力升高报警；,血氧分压或血氧饱和度突然降低,吸痰目的,?,保持气道通畅,?,清除气道内分泌物,?,获得化验标本,吸痰前的准备工作,负压吸引装置,物品的准备,无菌吸痰管及吸痰包,无菌生理盐水,作好解释说明,病人的准备,检查气管插管距门齿的距离,听诊双肺呼吸音,湿化气道,选择合适型号的吸痰管,气
13、管插管内径,-,吸痰管,7mm-10FR,7.5mm-12FR,8mm-14FR,8.5mm-14FR,9mm-16FR,吸痰管的外径小于气管插管内径的二分之一,或三分之二,吸痰的负压,?,成人,:0.04,0.053Mpa,?,小儿,:,0.04Mpa,吸痰过程中的监测项目,?,生命体征：血压、,SpO2,、心率、心律、呼,吸频率和呼吸形态,?,吸痰次数、痰量及性状,?,患者的主观感受,?,有无气道内出血的表现,吸痰合并症,?,低氧血症,?,肺不张,?,气道损伤,?,感染,?,进入右支气管吸引,?,颅内压增高,?,咳嗽、支气管痉挛,?,人工气道堵塞,吸痰时的要领及注意事项,?,氧气吸入,?,痰液稀释,?,吸痰时病人头部不可过度后仰,?,吸痰管的选择,?,吸痰管插入深度,?,严格无菌操作,?,吸痰过程中要同时注意观察病人的生命体征及面色、口唇,颜色的变化情况,?,吸痰完毕，再次给予高流量（,5,10L/,分）、高浓度（,100%,）吸氧,3,分钟,?,评价吸痰效果,痰液粘稠度的判别标准,度（稀痰）,痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内,壁上无痰液滞留。,度（中度粘痰）,痰的外观较,度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃,接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。,度（重度粘痰）,痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压,过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且,不易用水冲净。,
