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1、住院病人首次护理评估单,1,护理病历书写的 重要性,医疗费用的凭证,是医院收入的依据,患者支付的凭证,真实反映医院的服务质量和医疗质量,直接反映医护人员的工作水平和医疗实际质量,法律的可靠证据,是病人是否受到伤害,伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据,2,病历书写基本要求,第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第
2、四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写如无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,3,病历书写基本要求,第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实
3、习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,4,病历书写基本要求,第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲
4、属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,5,住院病人首次护理评估单,6,住院病人首次护理评估单,科别 床号 姓名 年龄 岁 性别 住院号_ 文化程度：文盲 小学 初中 高中/中专 大专 本科及以上 其他_ 入院时间：年 月 日 时 分 发病节气：_ 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 担架 其他 联系电话：中医门（急）诊诊断：_ 西医门（急）诊诊断：_ 过敏史：药物：无 不详 有 食物：无 不详 有 其他 _ 一、四诊检查(一)望诊望神：有神 萎靡 倦怠 烦躁 嗜睡 昏迷 恍惚 谵妄 其他_面色：如常 红润 两颧潮红
5、白光白 苍白 萎黄 青紫 无光泽 其他_形态：正常 步履艰难 步履蹒跚 半身不遂 蜷卧 不得平卧 其他_ 形体：正常 肥胖 消瘦 其他 _ 情志：开朗 忧虑 易怒 恐惧 悲观 思虑 其他_皮肤：色泽：正常 黄染 红斑 紫绀 潮红 干燥 甲错 其他_ 完整性：完整 丘疹 出血点 破溃 痈疖 水肿 其他_呼吸：均匀 喘息 气短 气息衰微 气粗声重 其他_ 咳嗽：无 有（咳嗽痰多 咳嗽痰少 干咳无痰 咳嗽阵作 咳甚则喘 其他_咳痰：无 有（痰量 痰黄 痰白 黏稠 稀薄 不爽 其他_舌苔：薄白 薄黄 黄苔 白苔 腻腐 白腻 黄腻 黑苔 其他_舌质：淡红 淡白 红绛 青紫 舌边尖红 齿痕裂纹胖大 瘦小
6、其他_（二）闻诊声音：正常 音哑 失音 谵语 呃逆 呻吟 语音低微 喘息气粗 咳声无力或重浊气味：无 有（臭 腥臭 其他_（三）问诊寒热：正常 恶寒 发热 烦热 潮热 壮热 其他_ 汗：正常 无汗 有汗 自汗 盗汗 大汗 其他_感知：疼痛 瘙痒 麻木 部位：性质：发作时间：_口渴：不渴 口渴欲饮 渴不欲饮 其他_听力：正常 下降 耳聋（左 右）视力：正常 下降 失明（左 右）睡眠：正常 夜难入寐 夜梦纷纭 易醒 早醒 其他 辅助用药 饮食：饮食如常 纳呆 饥不欲食 食后作胀 多食善饥 厌油腻 其他_大便：正常 溏薄 秘结 柏油便 便中带血 完谷不化 失禁 造瘘 其他_小便：正常 清长 短赤 浑
7、浊 尿中带血 淋漓不尽 尿失禁 其他_经产：胎 产 人流 自然流产 经带 其他_,7,（四）切诊脉：正常 浮 沉 迟 数 弦 滑 涩 洪 细 结代 其他_脘腹：正常 胀满 痛而喜按 痛而拒按 其他_二、辨 证（一）病因外感六淫(风 寒 暑 湿 燥 火)内伤七情(喜 怒 忧 思 悲 恐 惊)饮食（不节 不洁）劳倦 外伤 其他_（二）病位 心 肝 脾 肺 肾 小肠 胆 胃 大肠 膀胱 经络 皮毛 筋骨 其他_（三）病性 气滞 血瘀 痰饮 血虚 阴虚 气虚 阳虚 其他 _三、跌倒风险评估 跌倒史 活动异常 辅助用具 睡眠异常 视力异常 慢 性 病：无 心脏病 高血压 糖尿病 脑卒中 其他：_药物治疗
8、：无 有 四、健康教育认知评估宗教信仰：无 佛教 基督教 天主教 其他_对疾病的认识：认识 部分认识 无认识 对健康知识的需求：有需求 无需求 入院介绍：住院须知 环境设施 经管医护人员 饮食 安全管理制度 疾病相关知识其他：_ 护士签名：年 月 日,8,科别 床号 姓名 年龄 岁 性别 住院号_文化程度：文盲 小学 初中 高中/中专 大专 本科及以上 其他_发病节气：_入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 担架 其他中医门（急）诊诊断：_ 西医门（急）诊诊断：_过敏史：药物：无 不详 有 食物：无 不详 有 其他_ 一、四诊检查,住院病人首次护理评估单,9,一、四诊检查,望 诊,1,闻 诊,2,
9、问 诊,3,切 诊,4,10,（一）望诊,望神：有神 萎靡 倦怠 烦躁 嗜睡 昏迷 恍惚 谵妄 其他 有神：两目灵活明亮有神，面色荣润表情自然，体态正常反应灵敏，言语清晰意识清楚。谵妄：指意识不清的病人说胡话，狂躁乱动。,11,（一）望诊,面色：如常 红润 两颧潮红 白光白 苍白 萎黄 青紫 无光泽 其他 五色主病：青为肝 赤为心 白为肺 黄为脾 黑为肾 青色：主寒证、痛证、瘀证、惊风证 赤色：主热证 黄色：主湿证虚证 白色：主虚证、寒证、失血证 黑色：主肾虚证、瘀血证、水饮证 两颧潮红阴虚阳亢 如肺结核病人（血热促成皮肤络脉充盈）白 光 白阳气不足 阳虚（阳气不足，气血运行无力，不能上荣于面
10、）苍 白气血虚 若暴病面色苍白，常为阳气暴脱，血行迟滞之征象。如面色苍白，腹痛剧烈或寒栗,多因阴寒凝滞，经脉拘急所致。晦暗（黑色）尿毒症病人（肾阳虚衰，则水寒阴盛，经脉失其温 养而拘急，血行不畅，故见黑色）。色黑而肌肤甲错为有瘀血,12,（一）望诊,形态：正常 步履艰难 步履蹒跚 半身不遂 蜷卧 不得平卧 其他_形体：正常 肥胖 消瘦 其他_情志：开朗 忧虑 易怒 恐惧 悲观 思虑 其他_皮肤：色泽：正常 黄染 红斑 紫绀 潮红 干燥 甲错 其他_ 完整性：完整 丘疹 出血点 破溃 痈疖 水肿 其他_呼吸：均匀 喘息 气短 气息衰微 气粗声重 其他_咳嗽：无 有（咳嗽痰多 咳嗽痰少 干咳无痰
11、咳嗽阵作 咳甚则喘 其他_咳痰：无 有（痰量 痰黄 痰白 黏稠 稀薄 不爽 其他_),13,（一）望诊,舌苔：薄白 薄黄 黄苔 白苔 腻腐 白腻 黄腻 黑苔 其他_ 薄白苔为正常舌苔，苔薄白润，布于舌中、根部 薄黄苔见于邪初入里（刚开始发热，而且是低热的病人)(或者低热已退的病人）黄 苔苔色愈黄，邪热愈重；淡黄为热轻，深黄的热重，焦黄为热结。白 苔一般主表证寒证，分为薄白苔、厚白苔。厚白苔多主痰湿，食浊内阻。白 腻苔腻,指苔粘腻，揩之不去,多为湿浊痰饮，食积所致苔腐，指苔 如豆腐渣，揩之可去，多为实热蒸化胃中食浊所致。黄 腻为湿热蕴结，熏结于舌。黑 苔病情较严重，主里寒、里热证。,14,（一）
12、望诊,舌质：淡红 淡白 红绛 青紫 舌边尖红 齿痕裂纹胖大 瘦小 其他_ 淡红舌正常。淡 白较正常舌色浅淡，主虚证或虚寒证（因气血亏虚，血不荣舌；或因阳气 衰微，运血无力，不载血以上荣，致舌色浅淡。）红 绛主热证。青 紫主瘀血证、寒证或热证。色紫暗或见瘀斑，多为气滞血瘀；色绛紫而干，多为热证；色淡紫或青紫润滑，多为里寒证。舌边尖红舌尖红，为心火亢盛，舌边红者，为肝胆火旺；舌中红者，为中焦热盛 齿痕裂纹胖大胖大：较正常舌体肥厚，胖大者称为胖大舌，如中毒病人、水肿 病人可出现。齿痕：舌体的边缘见牙齿的痕迹，多因舌体胖大而受齿缘压迫所致 裂纹：舌面上有明显的裂沟,多由阴液亏损不能荣润舌面所致，若舌质
13、 红绛而有裂纹，多属热盛津伤，阴津亏损；舌色淡白而有裂 纹常是血虚不荣的反应。（若正常人有裂纹舌者，临床上无诊断意义。）瘦 小特别虚弱的病人（阴血亏虚，舌体不充）。,15,（二）闻诊,声 音：正常 音哑 失音 谵语 呃逆 呻吟 语音低微 喘息气粗 咳声无力或重浊气味：无 有（臭 腥臭 其他),16,（三）问诊,寒热：正常 恶寒 发热 烦热 潮热 壮热 其他 潮热：发热如潮有定时，按时而发。壮热：病人高热不退。汗：正常 无汗 有汗 自汗 盗汗 大汗 其他 自汗：日间经常汗出，活动后更甚，多见于气虚、阳虚证。（不能固护肌表）盗汗：入睡后汗出，醒后即止，如结核病人。大汗：汗出如油如珠（心源性休克的病
14、人，低血糖 休克的病人易见，立即采取抢救措施）。,17,（三）问诊,感知：疼痛 瘙痒 麻木 部位：_ 性质：_ 发作时间：_口渴：不渴 口渴欲饮 渴不欲饮 其他 听力：正常 下降 耳聋（左 右）视力：正常 下降 失明（左 右）,18,（三）问诊,睡眠：正常 夜难入寐 夜梦纷纭 易醒 早醒 其他 辅助用药 夜梦纷纭：睡觉时一个接一个的梦不断（多梦）饮食：饮食如常 纳呆 饥不欲食 食后作胀 多食善饥 厌油腻 其他 纳 呆：没有食欲，不想进食。多食善饥：糖尿病病人，食欲过于旺盛，食后善于饥饿。饥不欲食：有饥饿感，但不想进食。,19,（三）问诊,大便：正常 溏薄 秘结 柏油便 便中带血 完谷不化 失禁
15、 造瘘 其他_ 溏薄：大便水分偏多而不成形，便次增多。完谷不化：粪便中含有较多未消化的食物。小便：正常 清长 短赤 浑浊 尿中带血 淋漓不尽 尿失禁 其他_ 清长：多见于糖尿病病人或肾功能不全的病人。短赤：多为热证。浑浊：淋证病人（膏淋、尿呈米泔样）。淋漓不尽：小便后点滴不尽，多见于一些前裂腺 增生的病人。,20,（三）问诊,经产：胎 产 人流 自然流产_ 月经 白带 其他_ 经 带：闭经、痛经、崩漏统称为月经不调。白带、黄带、赤白带异常白带。闭 经：女子年过18周岁，月经尚未来潮或曾来而 又中断3个月以上者。崩 漏：指非行经期间阴道出血者。来势迅猛而量 多，谓之崩；持续出血，来势缓而量少,淋
16、 沥不断,谓之漏。赤白带：白带中夹有血液。,21,（四）切诊,脉：正常浮沉迟数弦滑涩洪细结代其他_ 浮脉：轻取即得，主表证（感冒）。沉脉：轻取不应，重按始得，主里证。数脉：每分钟脉搏在90次以上。迟脉：每分钟脉搏在60次以下。弦脉：端直以长，如按琴弦，脉管较硬（疼痛、肝胆疾病）。滑脉：往来流利，应指圆滑，如盘走珠(孕妇、痰饮内盛病人)涩脉：往来坚涩不畅，有如轻刀刮竹。洪脉：指下极大，来盛去衰，势如波涛汹涌主阳热亢盛。细脉：脉细如线，但应指明显主气血虚衰。结代：脉来缓慢而时一止；动而中止，良久方来脉搏短 拙，心功能不好的病人。脘腹：正常 胀满 痛而喜按 痛而拒按 其他_,22,二、辨 证,23,
17、（一）病因,外感六淫(风 寒 暑 湿 燥 火)内伤七情(喜 怒 忧 思 悲 恐 惊)饮 食（不节 不洁）劳倦 外伤 其他 喜伤心，怒伤肝，忧思伤脾，悲伤肺，恐惊伤肾。,24,（二）病位,心 肝 脾 肺 肾 小肠 胆 胃 大肠 膀胱经络 皮毛 筋骨 其他_,25,（三）病性,气滞 血瘀 痰饮 血虚 阴虚 气虚 阳虚 其他_,26,三、跌倒风险评估,跌倒史 活动异常 辅助用具 睡眠异常 视力异常 跌 倒 史：疾病导致的跌倒；跌倒导致的 疾病才打“”。慢 性 病：无 心脏病 高血压 糖尿病 脑卒中 其他：_ 药物治疗：无 有_,27,四、健康教育认识评估,宗教信仰 无 佛教 基督教 天主教 其他对疾
18、病的认识 认识 部分认识 无认识对健康知识的需求 有需求 无需求入院介绍 住院须知 环境设施 经管医护人员 饮食 安全管理制度 疾病相关知识 其他：,28,体温单表格样式,29,体温单填写说明,楣栏的填写 年龄写实足的，与首次护理评估单的年龄一致。科别如一个专业有几个病区时，应如下填写。如：骨1科或骨2科。日期栏的填写方法 体温单上的日期全部用点间隔，如2011.11.18（所有护理文书上的日期均用点间隔）,30,体温单填写说明,住院天数的填写 楣栏上的日期、住院天数或手术天数应当天填写，不能提前把当页写满。手术（或分娩）天数的填写 如在手术后14天内分娩时，则要停写手术天数，以分娩的次日为分
19、娩后第1日，以阿拉伯数字“1、2、3”表示，依次填写至分娩后第14天为止.如在分娩后14天内手术者，记录要求同上.,31,4042之间的填写要求,在此用蓝黑墨水或碳素墨水填写下列项目,入院 十时三十 分,手术,分娩,转入 九时三十分,出院 十二时,死亡 五时四十五分,32,体温单填写说明,电子体温单入院时间的填写 入院时间应与病人在科信息内的入科时间相一致，如入院时间7:59，则生命体征应画在6:00，如入院时间为8:00，则生命体征应画在10:00。,33,体温单填写说明,4042之间特殊情况的填写 新病人入院时体温40者就会与入院时间重叠，此时体温单上相应栏内以描记生命体征为主，入院时间则
20、整体向左移动1列，时间一律采用24小时制。“手术”二字写于上手术台时间栏内，剖宫产者只需要填写手术时间。手术 图片.bmp,34,体温单填写说明,分娩时间的填写 分娩时间应为胎儿娩出时间。图片.bmp分娩曲线.bmp,35,体温单填写说明,转入时间的填写 转入时间应为病人到转入科室的时间。.bmp转入曲线.bmp,36,体温单填写说明,出院时间的填写 出院时间应与医生开具医嘱时间相一致。H:图片,37,体温单填写说明,体温曲线的绘制要求 体温用蓝色笔绘制，不能使用圆珠笔。不能用口温符号代替腋温符号，同一张体温单上不宜用不同的体温符号。,38,体温单填写说明,体温不升的表示方法 当患者体温不升出
21、现体温符号中断时，相邻2点之间不连线，只需在35以下注明“体温不升”即可。患者外出时应在体温栏相应时间写“外出”二字，如患者回病房后补测的体温应画在回病房相应的时间栏内。,39,体温单填写说明,物理降温的绘制方法 物理降温特指使用物理方法的降温措施，药物降温禁止吊灯笼。物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈“”表示，以红虚线“-”和物理降温前的温度相连。呼吸机出入量物理降温 物理降温后体温下降则向下连线，物理降温后体温上升则向上连线。,40,体温单填写说明,呼吸次数的填写 在体温单呼吸栏内用蓝黑中性笔，以阿拉伯数字表示，如果每日记录呼吸2次以上，则相邻2次之间上下交
22、错记录，要求先上后下，每天普查1次要求相同。,41,脉搏曲线的绘制要求,脉率用红点“”表示，相邻2次脉搏之间用红线“”相连患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的2点之间不连线，与下次脉搏符号相连 体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在体温符号外划一“”,42,脉搏短绌的表示方法,心率用红圈“”表示，相邻的2次心率之间用红线“”相连。同一纵格内的脉搏与心率之间用红色竖线“”相连脉搏短绌,43,体温单填写说明,血压的记录要求 患者入院时，护士应为患者测量血压并以mmHg的数字记录在体温单的相应栏内，和的血压记录在体温单当天的血压栏内，外出时据实写上“外出”二字
23、即可（每次外出均应写“外出”二字）。转页第一天应有血压记录，若此时外出，应在患者返回后补测并记录。,44,电子体温单上Bid血压的填写方法 将第一次血压填写在血压栏内左侧，填写第二次血压前，要将电脑上的输入法切换为英文输入法后，打上“；”，再填写第二次血压。bid.bmpBID血压曲线,45,体温单填写说明,体重的记录要求 患者入院时，护士应为患者测量体重并记录在体温单的相应栏内，以阿拉伯数字记录公斤体重。因病情不允许测量体重时，可在体温单上标明入院方式（轮椅、平车）。,46,体温单填写说明,大便次数的填写 每24小时记录一次前1日的大便次数，入院当天也应有大便次数记录。,47,体温单填写说明
24、,大便次数的填写 长期医嘱中的药物保留灌肠及为手术、肠道特殊检查准备的清洁灌肠不在体温单的“大便栏”内用“E”表示，只需如实记录大便次数。如果肠梗阻病人灌肠Bid,则在体温单辅助护理项目栏内加灌肠，然后根据灌肠次数写“E.E”,在大便栏内据实记录大便次数。,48,体温单填写说明,出入液量（尿量）的填写 医嘱要求记录24h出入液量（尿量）者，由当天的夜班护士于7：00进行总结，并及时填写在体温单的前1天相应的出入量（尿量）栏内，从0:00后开始记出入量者当日7:00可不写在三测单上。出入量曲线 图片.bmp,49,特 别 说 明,新病人、38发热病人、手术病人（从下达手术医嘱开始直至术后三天），
25、每4h查一次体温（体温38时2：00和22：00不查），连查三天，均无发热后改为每天一次，但体温38者及重危患者应在以上基础上加测2：00和22：00时的体温。转科的病人由接收科室在相应的时间栏内竖填转入时间，并在相应栏内写血压。转入病人的查体温次数同新病人的查体温次数。使用呼吸机的患者，呼吸以表示，并在体温单相应栏画，具体呼吸次数在护理记录单上记录。.bmp 图片.bmp,50,特 别 说 明,大便失禁记录用“”表示，人工肛门记录用“”表示。使用开塞露后无须用“E”表示。如为测量下肢血压值应在血压的右下角标明下肢,如：140/80下肢，无医嘱者不必每周测体重。患者三天未解大便只需在三测单上表
26、示，不需在护理记录单上记录，但要告知医生做相应处理。,51,特 别 说 明,病人拒查或外出体温未查在体温单4042位置填写”拒查”或”外出”；测体温时如为连续性外出时，只写一次“外出”即可。外出回来补测体温画在相应的时间栏内。体温和测bid的血压的“外出”分开描述。手术后入院表示为：“手术入院六时”。,52,电子体温单书写规范,入院时间的填写 入院时间应与病人在科信息内的入科时间相一致，如入院时间7:59，则生命体征应画在6:00，如入院时间为8:00，则生命体征应画在10:00。,53,电子体温单书写规范,分娩时间的填写 分娩时间应为胎儿娩出时间。,54,电子体温单书写规范,转入时间的填写
27、转入时间应为病人到转入科室的时间。,55,电子体温单书写规范,出院时间的填写 出院时间应与医生开具医嘱时间相一致。,56,电子体温单书写规范,Bid血压的填写 将第一次血压填写在血压栏内左侧，填写第二次血压前，要将电脑上的输入法切换为英文输入法后，打上“；”，再填写第二次血压。,57,电子体温单书写规范,特殊符号的填写 将鼠标点击到需插入特殊符号栏内，调取“F9“键，就会出现特殊符号，然后选择。,58,手术（非手术）护理记录单,59,护理记录单,手术科室,非手术科室,60,护理记录单适用范围,一般手术患者,病重或病危者,有导管者,有异常生命体征或症状给予处理者,医嘱开写观察项目者,科室 的 优
28、势病种,61,护理记录单书写要求,1、（1）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察 可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。（如医生未开qh观察时，则常规按q4h记录，心监仍按q1h记录）,62,护理记录单书写要求,（2）T、P、R、BP、SpO2的记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98,63,护理记录单书写要求,（3）瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情
29、况。（瞳孔反射分为存在、消失两种）,64,护理记录单书写要求,（4）意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。,65,护理记录单书写要求,（5）受压皮肤：受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。,66,例 1,67,护理记录单书写要求,（6）静脉置管：项目栏内应注明“CVC”、“PICC”或“留置针”，并注明静脉置管的部位。如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时
30、，用“N”表示；如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。,68,例 2,69,护理记录单书写要求,（7）导管及引流管：项目栏内应注明导管及引流管名称，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”等，观察内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项目均无异常情况或变化时，用“N”表示，有任何一项异常均不能用“N”表示。如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述，如“置管”、“拔管”、“带入”、“堵塞”或“出血”等，在其他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。如患者“腹腔
31、”或“胸腔”引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔”、“腹腔”、“腹腔”等。,70,护理记录单书写要求,（8）入量：是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入（肌肉注射不记录）的液体量等，液体以毫升为单位记录。静脉用药只需要写溶质名称。,71,护理记录单书写要求,（9）出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。,72,护理记录单书写要求,（10）空格栏 根据专
32、科情况和病情需要填写观察内容，如“患肢血运”、“皮肤巩膜”、“发音”、“胃肠道反应”、“腹部体征”、“疼痛”等，如观察内容均正常，无任何阳性症状、体征或异常表现时，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“肿胀”、“轻度黄染”、“嘶哑”、“消瘦”、“恶心”或“呕吐”等，然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处理措施。,73,护理记录单书写要求,不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中，如“患肢水肿”、“皮肤巩膜黄染”、“声音嘶哑“、“消瘦”、“恶心”、“呕吐”等。如空格栏内填写“疼痛评分”，则应填写相应的疼痛部位及分值，并将处理措施填写在其他栏内。如空格栏内填写“手指
33、血糖(mmol/L)”或“基础代谢率（%）”时应填写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位。,74,护理记录单书写要求,（11）其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化。如果医嘱开的是30分钟Bid的吸氧，应该是在其他栏内描述“遵医嘱予以氧气吸入每日两次，每次30分钟，氧流量为2L/分”然后写上相应的护理措施。,75,补 记 抢 救 记 录,因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。,76,补 充 说 明,（1
34、）单独观察记录如出入液量、引流管量等情况，应分别在各班“白、中、夜”至少记录一次，并24小时总结。,77,补 充 说 明,（2）各管道（医生未开写医嘱要求观察者，如导尿管、胃管、留置针等）除初次置入时要记录外，一般无异常情况者，不再重复记录。有异常应随时记录。引流出的物质有异常时应记录色、质。若管道停止后再置者需重新记录护理措施。,78,补 充 说 明,（3）医嘱明确护理内容而无间隔时间如“观察腹痛”、“观察末梢血循”时，应每4小时记录一次。重危病人也应至少每4小时记录一次生命体征及病情观察。有医嘱者严格按医嘱执行。若病情发生特殊变化时，需随时记录。初次入院的新病人凡建立了护理记录单者，常规必
35、须在初次记录中记载“神志”、“T、P、R、BP”、“卧位”、“受压皮肤”、“异常主诉”、“医嘱观察内容”、“舌脉象”、“饮食”、“健康教育要点”“护理措施”等情况（可采用表格式者尽量不在其他栏内书写）。,79,补 充 说 明,（4）手术病人上手术室时应在护理记录单上注明上手术室的时间,刚下手术后第一次仍应交“手术开始、结束时间、手术名称、麻醉方式”，“卧位”、“受压皮肤”、“疼痛”、“切口敷料”、“引流管”、“饮食”等。如有六小时改卧位者仍应在六小时后写改为“XX卧位”，并记录一次皮肤情况。所有手术病人应在24小时内各班（白、中、夜）至少记录一次，原则上两次交班之间不得超过八小时，若病情变化随
36、时记录。,80,补 充 说 明,（5）外伤病人凡有敷料者均应在“切口敷料”栏内填写初次记录，如有渗血者应写明面积、颜色，而后不再续写（渗血面积增大时仍应随时记录）。,81,补 充 说 明,（6）凡科内申请填写了难免压疮表者及医嘱中有“褥疮护理”者应每两小时做一次翻身记录。,82,补 充 说 明,（7）护理记录最后一行如未记录完毕而需转页时，暂不签名，转页记录完后再签名。,83,补 充 说 明,（8）需口腔护理、尿道护理、更换引流袋、更换湿化瓶、气道湿化等常规护理者，初次记录时仍应有一个总的护理措施记录。具体书写时间与实行相关护理项目初次时间同步。,84,补 充 说 明,（9）护理记录单每次转页
37、时应将仍在观察中的目标楣栏转写并将相关情况重新评估一次。,85,补 充 说 明,（10）凡输血液制品者应记录所输血型、种类、剂量，15分钟后记录有无不良反应，输血完后再次记录有无不良反应。,86,补 充 说 明,（11）凡患者由一般病人突然改为告病重或危时应和新建单一样，重新将所有项目（生命体征、神志、皮肤、卧位、管道、异常症状、护理措施等）评估一次。,87,补 充 说 明,（12）优势病种患者应在初次及出院时分别记录中医护理措施及出院指导。（13）转科病人需建护理记录单时一律重新建单。,88,护理记录中易发生的问题,1、记录不准确，与实际不相符。如记录医嘱时间、病情等。2、记录不全，有病情变化时未及时记录。3、重点不突出，不能体现专科特色。4、书写不规范，句子逻辑性差，概念不准确，非专业术语多。5、与医生记录不一致。,89,护理记录中易发生的问题,6、存在医嘱式记录，如嘱家属XX，应写为“告知”、“指导”、“协助”等。7、随意添加、补记。8、生命体征等观察项目记录为异常，却没有相应处置措施或告知医生记录，也无追踪观察记录。9、电子记录时插入位置不准确，记录完毕后未及时退出程序，导致鼠标出现误击或误删。,90,
