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1、,以社区为基础的健康服务,1,第一节 社区卫生服务概述,2,本章大纲要求 掌握：社区定义及其要素、COPC实施过程中的确定社区和目标人群、社区诊断、社区卫生干预（含健康管理相关内容）。熟悉：社区健康决定因素；社区常见健康问题；COPC的定义、基本要素、内涵。了解：COPC实施过程中的监测与评价；社区参与；社区卫生服务开展COPC的挑战。,3,一、社区定义及其要素（一）社区：是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。,4,社区的要素 一个社区包含两个基本要素：一个特定的人群和这一人群的共同特征。或一个社区包括五个要素：1）人口；2）地域；3）生活服务设施；4）特有的文化背景、生
2、活方式的认同；5）一定的生活制度和管理机构。,5,或一个特定的人群与其共同的特征：1）共同的地理环境和文化背景，彼此常有来往；2）共同的利益和信念，彼此互相支援；3）共同的服务体系，如交通、学校、机械、市场、通讯等；4）若干共同的问题，如生活的、经济的、卫生的、教育的、环境的问题等；5）若干共同的需要，如物质生活、精神生活、社会生活、医疗服务等；6）有一定的运行制度和管理机构。,6,（二）社区研究 又称社区分析，它是运用社会学的理论和方法在特定社区进行的实地调查和对调查资料进行的理论分析。（三）社区发展 社区发展是联合国倡导的一项促进各国社会进步与经济发展的运动。其宗旨是加强国家政府同社区的联
3、系，充分发挥社区成员的积极性，利用社区自身的力量和外部资源提高社区的经济社会发展水平，改善社区居民的生活，解决社区存在的社会问题。强调对社区居民进行组织和教育。,7,二、社区资源和健康1、社区经济资源：指社区整体的经济状况、生产性质、公共设施、交通状况等。2、社区文化资源：包括教育、科技、艺术、习俗、道德、法律、宗教等方面。3、社区机构资源：主要指社区组织机构，包括社区领导或管理机构、社区活动机构、文教机构、社区团体、生活服务机构、医疗保健机构和福利慈善机构等。4、社区人力资源：是指各类医务人员、卫生相关人员.5、社区动员潜力：包括居民的社会意识、社会权力机构及运用、社区组织的活动、社区居民对
4、卫生事业的关心程度等。,8,三、社区常见的健康问题1、社区的常见健康问题指在社区卫生机构经常服务的健康问题。2、社区常见健康问题的特点：（1）包括常见病、多发病、常见症状、心理和行为问题。（2）社区常见健康问题需求多样，有正常和异常。（3）社区健康问题的识别对特殊仪器的依赖性低。（4）8090可以通过全科医生解决。（5）不同社区的常见健康问题存在一定差异。3、社区常见健康问题与卫生资源的利用。,9,10,11,四、社区卫生服务、功能以及 与全科医疗服务的关系（一）社区卫生服务1、概念 社区卫生服务（Community-based Health Care,CHC）包括基本医疗服务（Primary
5、 Care,PC）、公共卫生服务(Public Health Services,PHS)和特需卫生服务（Special Health Services,SHS）三部分内容。,12,一九九九年七月十六日，卫生部、国家发展计划委员会、教育部、民政部、财政部、人事部、劳动和社会保障部、建设部、国家计划生育委员会、国家中医药管理局等10部委局在关于发展城市社区卫生服务的若干意见 给我国现阶段社区卫生服务下了一个比较完整的概念。,13,社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，以全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家
6、庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。,14,2、社区卫生服务的特征（1）第一线服务（2）综合性服务（3）持续性服务（4）协调性服务（5）可及性服务（6）以家庭为单位（7）以社区为范围（8）以生物心理社会医学模式为基础（9）预防为主（10）采用团队合作的方式,15,3、社区卫生服务的基本原则 1、坚持为人民服务的宗旨2、坚持政府领导，部门协同、社会参与、多方筹资、公有制为主导。3、坚持预防为主
7、，综合服务，健康促进。4、坚持以区域卫生规划为指导。5、坚持实事求是。,16,4、社区卫生服务的内容提供基本医疗和基本公共卫生服务,17,无危险因素阶段,出现非特异性症状阶段,出现特异性症状阶段,出现特异性体征阶段,病情进展阶段,病情恶化阶段,出现并发症或残障阶段,临终阶段,机体受影响阶段,机体代偿阶段,危险因素存在阶段,生命进程,慢性病发生发展进程,生物医学的疾病前期,生物医学的疾病期,生物医学的疾病后期,放弃治疗,无法诊断,康复与临终关怀,临床治疗,预防保健,健 康 教 育 与 健 康 促 进,慢性病发展的不同阶段示意图,18,完好健康,死亡,健康,疾病,治疗医学,康复医学,保健医学,预防
8、医学,健康与疾病的分界,19,社区卫生服务机构提供以下基本医疗服务：（一）一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗。（二）社区现场应急救护。（三）家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。（四）转诊服务。（五）康复医疗服务。（六）政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。,2009年公布的、由社区卫生服务机构（包括乡村卫生服务机构）完成的国家基本公共卫生服务项目：（1）建立居民健康档案；（2）健康教育；（3）预防接种；（4）传染病防治（5）儿童保健；（6）孕产妇保健；（7）老年人保健；（8）慢性病管理；（9）重性精神疾病管理2011版又加上（10）传染病及突发公共卫生事件报告和处理（
9、11）卫生监督协管服务,5、社区卫生服务的方式 1、门诊 2、急诊与急救 3、出诊 4、巡回医疗 5、随访 6、家庭访视 7、家庭病床与家庭护理 8、住院服务 9、就医指导与医疗咨询 10、会诊与转诊 11、专家服务 12、社区公共卫生服务,22,安排健康体检,建立健康档案,健康风险评估,健康维护计划,健康管理指导,收集健康信息,社区个人健康管理的服务流程,23,危险因素评价和健康维护计划工作流程图,24,25,（二）社区卫生服务的功能与定位 1、开展社区卫生服务的意义（1）有利于卫生事业适应社会需求（2）有利于优化配置卫生资源（3）有利于抑制用药费用的不合理增长（4）有利于构建有效、经济的卫
10、生服务体系（5）有利于加强预防战略（6）是实现“人人享有卫生保健”的基础（7）是精神文明建设的重要组成内容（8）是转变医学模式的最佳途径,26,疑难杂症专科疾病（可治愈的）常见疾病、亚健康、健康人预防保健,三级医疗机构,二级（专科）医院,社区卫生服务机构,卫生资源配置,卫生服务需求,社区卫生服务需求、服务机构、资源配置情况简图,27,第二节 社区诊断,28,一、社区诊断的概念 社区诊断是指通过搜集社区文献资料、居民反映、健康档案记录、日常医疗日记、社区调查和社区筛检结果等资料，应用人口统计学、卫生统计学、流行病学、行为测量等方法，分析和确定社区中的健康问题，资源的可利用程度等，从而为社区各项卫
11、生服务提供重要的依据。,29,二、社区诊断的主要目的与意义1、确定社区的主要健康问题及排列顺序，辨明社区的需要（Needs）和需求（Demands）。2、分析社区健康问题产生的主要原因及影响因素，阐明社区健康问题的来龙去脉。3、了解和发掘社区资源，评价社区解决问题的能力和潜力。4、根据社区居民的意愿、资源的可用状况和社区关心的程度，确定解决问题的优先顺序。5、为制定符合社区需要的卫生计划提供必要的参考资料，并评价卫生计划执行的情况和效果。,30,三、社区诊断的主要内容（一）了解社区卫生问题及其范围与严重程度（二）确定应优先解决的社区卫生问题（三）明确目标人群的有关特征（四）社区可供利用的资源
12、1、社区经济资源2、社区机构性资源 3、社区人力资源4、社区动员的潜力5、争取有关组织和机构的支持,31,四、社区诊断的步骤（一）确定社区诊断目标（二）确定目标社区和目标人群（三）收集资料（四）提出初步的卫生服务需求（五）决定优先解决的卫生问题（六）考虑干预的可行性（七）写出社区诊断报告,32,社区诊断的工作步骤,33,五、社区诊断的常用方法1、人口统计方法2、流行病学方法3、卫生统计方法4、行为测量法5、社区文献资料 6、健康档案和医疗活动日志7、社区调查和社区筛检,34,信息资料来源,现有资料,非正式访谈,统计报表,经常性工作记录（单位工作记录）,以前做过的调查,定量调查,定性调查,专题调
13、查,现场观察,选题小组讨论,专题小组讨论,电话、邮件填表,现场自填式问卷,结构式访谈,35,第三节 社区为导向的基层医疗服务（Community Oriented Primary Care,COPC）（一）COPC的定义 COPC是指将个人为单位、治疗为目的的基层医疗与以社区为单位、重视预防保健的社区医疗两者有机结合的基层工作。COPC是基层医疗的一种模式，是一个将社区与个人的卫生保健结合在一起的系统策略。,36,（二）COPC的基本特征 1、将社区医学的理论和方法与临床技术相结合2、通过社区诊断确定社区健康问题以及影响因素3、设计可行的解决方法4、基层医疗提供协调者角色，运用社区资源实施社区
14、健康项目并予以评价5、所发展的项目为社会全体居民的健康负责6、保证医疗保健服务的可及性和连续性,37,（三）COPC的要素 COPC的模式一般包含3个基本要素：一个基层医疗项目或单位、一个特定的人群（社区）和一个确定及解决社区主要健康问题的过程。谁 对谁 做什么,38,三、COPC的实施程序(一）COPC的实施过程1、确定社区的范围：如一个乡、镇、居委会等。2、确定一个主要负责的基层医疗单位：社区中心。3、通过社区诊断，确定主要的社区健康问题。4、通过分析和讨论，确定主要社区健康问题的排列顺序，然后考察可动用的社区资源、社区关心的程度和居民的意愿，以确定解决问题的优先顺序。5、建立重要的社区保
15、健项目，组织和利用社区资源，实施社区保健计划。6、评价计划实施的进度和成效，及时修订计划，同时，为下一个COPC项目作好准备。,39,（二）COPC的实施阶段 根据推行情况，一般把COPC分为5个阶段或等级：0级：无社区的概念，不了解所在社区的健康问题，只对就医的病人提供非连续性的照顾；1级：对所在社区的健康统计资料有所了解，缺乏社区内个人的资料，根据医生本人的主观印象来确定健康问题的优先顺序及解决方案；2级：对所在社区的健康问题有进一步的了解，有间接调查得到的二手资料，具备计划和评价的能力；,40,3级：通过社区调查或建立的健康档案资料能掌握所定义社区90%以上的居民的个别健康状况，针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏有效的预防策略；4级：对社区内每一位居民的基本资料均能建立档案，掌握个人的健康问题，采取有效的预防保健和疾病治疗措施，建立社区内健康问题收集的正式渠道和评价系统，具备解决问题的能力和协调管理社区资源的能力。,41,
