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1、先天性心脏病 室间隔缺损,昆明医科大学第一附属医院心外科,室间隔缺损的概念,在胚胎期心室间隔的发育不全造成的，左右心室之间的异常交通，并在心室水平出现左向右分流的先天性心血管畸形，称为“室间隔缺损”，占先天性心血管畸形的12%20%。,病理解剖,室间隔缺损可分为：1.膜部缺损 2.漏斗部缺损 3.肌部缺损 其中膜部缺损最多见，漏斗部缺损次之，肌部缺损最少见。,病理生理,室间隔缺损的病理生理产生血流动力学的基础，是心内自左向右分流及其流量的多少。小型缺损：直径为0.20.7cm分流量很小，一般不会造成明显的血流动力学紊乱。中等缺损：(0.71.5cm)常有明显的左向右分流，分流量为肺循环血量的4
2、0%60%，右心室和肺动脉压力高于正常。大型缺损：(1.53.0cm)分流量占肺循环血量的60%以上常有左、右心室扩大明显，双向分流甚至右向左分流，最后发展成重度肺动脉高压症（Eisenmenger综合症）而失去手术时机。,病理生理,大型缺损：(1.53.0cm)分流量占肺循环血量的60%以上，肺小血管内膜和肌层逐渐肥厚，发生器质性变化，阻力增加，最终由动力型肺动脉高压发展成阻力型肺动脉高压，常有左、右心室扩大明显，双向分流甚至右向左分流，最后发展成重度肺动脉高压症（Eisenmenger综合症）而失去手术时机。,临床表现,一.症状：缺损小，一般无临床症状，生长、发育也正常。缺损大，分流量大者
3、，可在婴儿期即出现症状，主要表现为体型瘦小、面色苍白、喂养困难、多汗、发育生长滞后及反复呼吸道感染，严重者常有显著的呼吸窘迫、肺部湿锣音、肝肿大等慢性充血性心力衰竭的表现；孩子长大后可出现活动后易疲劳、心悸和气促。,临床表现,二.体征缺损小者患儿发育可不受影响，心尖搏动正常，胸骨左缘收缩期震颤短促或触不到。缺损大者心前区可隆起呈鸡胸状。心脏听诊：缺损小者胸骨左缘第34肋间可闻及全收缩期或收缩中、晚期34级杂音，缺损大者胸骨左缘第34肋间可闻及3级以上粗糙全收缩期杂音，拌收缩期震颤，同时在心尖区闻及低音调舒张期杂音，艾森曼格综合征病人可出现中央型紫绀，杵状指的体征。,临床表现,三.X线检查：缺损
4、小，分流量少者，心脏X线所见可大致正常。缺损中等者，左心室增大，主动脉较小，肺动脉圆锥突出。缺损大，分流量大者肺动脉段明显扩张，肺动脉分支粗大，呈充血状态，且见肺门舞蹈扩大，左、右心房均扩大，左、右心室均肥厚。,临床表现,四.心电图检查:心电图可反映分流及心室负荷程度。分流较小的室间隔缺损，心电图可无特殊变化。分流量较多者，左心室负荷加重，代偿性肥厚T波高耸，Q波加深；P波增宽，有切迹，表现左心房扩大，同时右心室可有轻度肥厚V-1导联示rsR。肺动脉阻力渐升高后，由于右心室负荷加重明显，右侧心前导联显示高R波。艾森曼格综合症患者，心电图以右心室肥大和劳损为主，右侧心前导联R波高大，有切迹，左侧
5、心前导联没有过度负荷，相反R波低于正常，Q波消失，而S波很深。,临床表现,五.超生心动图检查:二维超生心动图，能准确显示室间隔连续性中断，对VSD的部位、大小、形态及相邻心脏结构的关系作详细观察，测量各房，室的大小，心瓣膜的形态与功能。彩色多普勒超生可显示分流的部位。结合心脏的大小，肺动脉内径等指标可综合判断缺损的大小，分流量及肺血管阻力情况。,临床表现,六.心导管检查:对于单纯性VSD，超声心动图均能确诊而不必做心导管检查或造影。复杂畸形，重症肺动脉高压及超声检查未能确诊者，则有重大价值。,诊断与鉴别诊断,1.肺动脉狭窄：室间隔小缺损，尤其位于室上嵴和肺动脉瓣之间或肺动脉干下者，很易与肺动脉
6、狭窄混淆，特别是瓣膜型狭窄。2.动脉导管未闭：有两种情况不宜鉴别。（1）高位室间隔缺损合并主动脉瓣脱垂和关闭不全者，易与典型动脉导管未闭混淆。（2）动脉导管未闭伴有肺动脉高压，仅有收缩期震颤和杂音者，与高位室间隔缺损鉴别较为困难。3.继发孔型房间隔缺损：低位房缺，其杂音可位于胸骨左缘第2肋间，声音柔和像吹风样，传导局限，常伴肺动脉第二心音固定分裂。,手术治疗,一.手术适应症：根据患者的年龄、症状、VSD大小、部位、分流量大小及血流动力学的检测结果，综合分析与判断。1.小型VSD。2.中等及大型缺损，伴有较严重的肺充血症状。3.对于婴幼儿多发性肌部VSD伴肺动脉高压者。4.肺动脉瓣下型VSD伴有
7、主动脉脱垂者。5.VSD并发感染性心内膜炎者。,手术治疗,二.禁忌症：1.休息时有紫绀，有杵状指(趾)，表明有反流，以自右向左为主。2.体检时，心前区扪不到震颤，收缩期杂音短而柔和或消失，肺动脉第二音明显亢进。3.胸部X线片示心影大小不一，可较前缩小甚至在正常范围之内，肺动脉段明显突出。肺部不充血，右肺动脉中心段明显扩张，而远端细小，二者不成比例。4.彩色多普勒超声及右心导管检查显示右心室平面分流以右向左分流为主。,术后护理,严密监测生命体征的变化肺部护理加强呼吸道护理注意水、电解质、酸碱平衡严格记录出入量注意伤口及各管、置管的护理口腔及皮肤的护理做好健康宣教,护理病历,姓名:杨灿 性别:女年
8、龄:2岁 籍贯：安徽省入院时间:2013年12月03日入院诊断:先心病：室间隔缺损手术时间：2013年12月10日转出ICU：2013年12月18日,护理病历,主诉：生后发现心脏杂音至今。现病史：患儿生后因感冒就诊于当地医院，查体发现有心脏杂音，未予特殊治疗，超声心动图及心电图检查，诊断为先天性心脏病：室间隔缺损。患儿自幼无喂养困难，生长发育尚可，无反复上呼吸道感染，无肺炎心衰史，哭闹后鼻根部皮肤无发绀。患儿今来我院，为手术治疗收入院，患儿近期不发烧，偶有咳嗽，饮食二便正常。既往史：既往体健，否认肝炎、结核及其它传染病史，未曾患过麻疹、水痘、腮腺炎、百日咳。否认药物及食物过敏史，否认外科手术史
9、及输血史。未按序预防接种。,护理病历,个人史：生于当地。抬头：3月，翻身：4月，独坐：6月，出牙：不详。奶粉按需喂养，8月添加辅食。目前主食：配方奶粉、米粥；副食：蔬菜、水果。家族史:父亲体健，母亲体健。否认抽搐、智力低下、精神异常、遗传代谢病等家族史。体征:于胸骨左缘三、四肋间可闻及III/IV全收缩期喷射性杂音，可及震颤，肺动脉瓣区第二心音轻度亢进。超声检查:提示：室间隔缺损（膜周部）室间隔膜部瘤胸片：示：肺血增多 肺纹理增粗血常规：正常,病程,2013年12月10日患者于10：00在手术室全麻体外循环下行下行体外循环心内直视室缺修补术，手术过程顺利，术毕于12:30安返监护室，带经口气管
10、插管，接呼吸机辅助呼吸，心包纵隔引流。术后持续予以呼吸机辅助呼吸。2013年12月10日顺利拔除气管插管。2013年12月18日转至心外病室继续治疗。,护理诊断,1.清理呼吸道无效：与全麻未醒带气管插管有关 护理目标：拔管前保持病人呼吸道通畅 护理措施：（）遵医嘱给予呼吸机辅助呼吸，给予湿 化，保持气道湿润。（）定时在无菌操作下吸痰（）认真记录并观察呼吸的频率、深浅度，及早发现窒息现象。效果评价：目标完全实现,护理诊断,2.有感染的危险：与深静脉置管、心纵引流管、置导尿管有 关 护理目标：置管期间未发生感染的症状和体征护理措施：（）严格无菌操作，遵医嘱应用抗生素并观察 用药疗效。（）遵医嘱给予
11、营养支持，增加肌体抵抗力。（）给病人以健康指导。（）严密观察病人体温的变化效果评价：目标完全实现,护理诊断,3.生命体征的改变：与心血管手术后 血液动力学的改变,手术创 伤,胸腔受损等因素有关。近期目标：心率110-120次/分 平均血压95/55mmhg 呼吸22-28次/分护理措施：（1）术后2448小时内，连续监测血压及心率，中心静脉压。（2）术后连续监测体温24小时/次。（3）皮肤颜色的观察，指(趾)甲床由苍白变为粉红色效果评价：目标实现。,护理诊断,4.疼痛：与手术有关护理目标：日内病人主诉疼痛减轻。护理措施：（）评估病人疼痛的性质、部位、强度、持续时间。（）帮助病人采取舒适卧位（）
12、必要时遵医嘱给予止痛药（）指导病人咳嗽时保护伤口，并给予叩背，有利于咳痰。（）适当做深呼吸，缓解疼痛。效果评价：目标完全实现,护理诊断,5.清理呼吸道低效：与术后伤口疼痛，无力咳嗽、咳痰有关护理目标：病人在一日内学会有效咳嗽。护理措施：（）教会病人学会有效咳嗽，如深呼吸、双手抱住伤口等（）向病人讲解雾化吸入的重要性，并协助病人正确做雾化吸入。（）如痰液粘稠，病人不能自行咳出，及时给予吸痰。效果评价：目标完全实现,护理诊断,6.完全生活自理能力缺陷：与输液及置各种管路 有关护理目标：住监护室期间病人生活护理得到满足。护理措施：（）经常与病人沟通，病人的需要及时解决等（）协助病人翻身、坐起、喂饭、
13、饮水等需要。（）保证病人身边护士不离开。效果评价：目标完全实现,护理诊断,7.恐惧：与环境及过多的监护仪器、无家属陪伴及年龄有关。护理目标：天内病人恐惧感减轻护理措施：（）创造安全、信任的环境（）用温和的口气与病人交流、解释病人不必要的担心。（）简要介绍监护设备的必要性和作用。（4）主动进行交流,安慰。效果评价：目标完全实现,护理诊断,8.活动无耐力：与大手术后有关护理目标：天内病人主诉活动耐力增加。护理措施：（）根据病人心功能制定活动计划。（）逐渐增加活动量，避免心脏负荷突然加重。（）给予营养支持和间断、持续性吸氧（）指导病人在床上的肢体活动效果评价：目标完全实现,护理诊断,10.知识缺乏：
14、缺乏术后的相关疾病知识护理目标：天内病人能说出其相关疾病知识护理措施：（）评估病人知识缺乏的程度、理解力。（）向病人讲解相关疾病知识。（）告之患者早期下床活动的好处，以及饮食、休息、洗浴方面的注意事项（）嘱病人保持愉快的心情效果评价：目标完全实现,国内外护理进展,题目：1例室间隔缺损介入封堵治疗的护理体会医学分子生物学杂志2013年 第4期|程志王彬彬马旭黄慧哲 目的：探讨经导管室间隔缺损封堵术的护理方法。方法：对1例先天性室间隔缺损介入治疗的患者进行完整系统的术前术后护理。结果：做好心理护理及时有效的沟通，密切观察病情，切实可行的护理措施有利于室间隔缺损患者的康复。结论：全面精心、高质量的护
15、理可以提高室间隔缺损介入治疗的效果和减少并发症的发生，是护理工作的重点。,谢谢！,规范化护理查房,护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。,护理查房目的与意义,通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质,护理查房的基本要求,要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习
16、查房注重指导老师的 自身素质,我院护理查房的几种常用方式,护理教学查房,护理疑难病例查房,危重病人查房,新技术查房,实习教学查房,按护理能级分类,护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量,按护理能级分类,护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量,按护理能级分类,带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病
17、例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求,护理查房的流程,主查人说明查房目的,汇报病历,体查与指导,讨论、教学,评价、总结,护理查房的实施,查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加,护理查房的实施,查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗
18、方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施,护理查房的实施,进出病房顺序,责任护士,护士长,中级责任护士,高级责任护士,初级责任护士,实习护士,护理查房的实施,查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士,护理查房的实施,1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,护理查房的实施,讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其
19、他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,护理教学查房的形式,根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。,护理教学查房的形式,2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,护理教学查房的形式,3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。,护理疑难
20、病例讨论的形式,现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题,护理疑难病例讨论的形式,经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导,危重患者护理查房,对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期,新技术护理查房,对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展,实习教学查房,对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力,护理查房
21、注意事项,1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析,护理查房注意事项,3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料,护理查房注意事项,5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施,护理查房存在的问题,1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位,谢谢！,
