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1、从TOAST分型入手学习脑梗死,神经内三科,前言：,中国脑卒中发病率排名世界第一，比美国高出一倍。脑卒中已经升为中国第一位死因。脑卒中年死亡人数逾200万，年增长速率达8.7%。全国存活的脑卒中患者有3/4患有不同程度的残疾。脑卒中给我国每年带来的社会经济负担达400亿元。缺血性卒中（脑梗死）占脑卒中的近70%。,定义：,脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke），是指各种原因引起的局部脑组织血液供应障碍，是局部脑组织发生不可逆行损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。,TOAST（trial of org 10172 in
2、acute stroke treatment）是目前国际广泛使用的缺血性卒中病因分型。,TOAST分型演变历史,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,经典TOAST,临床表现,梗死灶影像,辅助检查,诊断依据,狭窄50%,强调是否有皮层损害,是否有皮层损害以及腔梗综合症,狭窄50%,直径1.5cm,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,TOAST-五型,颅内动脉,颅外动脉,高危,中危,病因不明,多个病因,小动脉闭塞,其他病因,南伦敦改良TOAST-八型,大动脉粥样硬化,SSS-TOAST,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,
3、很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,肯定,可能,很可能,临床表现,梗死灶影像,辅助检查,诊断依据,增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗死和多发微小梗死的意义,不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状,狭窄 50%或50%但有易损斑块,直径2.0,韩国改良-TOAST特点,心源性,小动脉疾病,其他病因,病因不明,大动脉粥样硬化血栓形成,亚型,颅内或颅外相应动脉粥样硬化,相应的颅内外主要大动脉狭窄50%,系统性动脉粥样硬化包括：(1)与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2)动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3)动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞
4、性疾病。,系统性动脉粥样硬化,大动脉粥样硬化,粥样硬化血栓形成,A-S-C-O分型要点,充分考虑了多病因常混合存在的情况引入循证的诊断证据级别再把各种不同病因根据循证级别进行分级和罗列最终每个病人都会得出一个A-S-C-O型，而并非是其中的某一型（A动脉粥样硬化血栓性；S小血管病；C心源性；O其他）,病因的可能性,1级：本次卒中肯定的病因2级：因果关系不确定3级：不可能是本次卒中的直接原因（但疾病存在）0级：不存在某种疾病（病因）9：未进行检查而不能分级,粥样硬化血栓形成,心源性,小血管病,其他病因,A-S-C-O分型举例1,举例：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%，有弥漫白质损害，有房颤，还
5、有血小板计数70万,A1,S3,C1,O3,A1-S3-C1-O3,病人的A-S-C-O病因图,A1-S3-C1-O3,CISS中国缺血性卒中亚型,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,多病因,无确定病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,主动脉弓,颅内外大动脉,CISS第三稿,检查欠缺,穿支动脉疾病,颅内外大动脉粥样硬化,主动脉弓粥样硬化,心源性卒中,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,主动脉弓,颅内外大动脉,CISS第三稿,颅内外大动脉AT,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,主动脉
6、弓,颅内外大动脉,CISS第三稿,心源性卒中,诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有心源性卒中证据（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病因）如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性,二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房、病窦综合症、扩张性心肌病、射血分数35%,、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO、在脑梗前有DVT或PE的PFO,CIS
7、S中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,主动脉弓,颅内外大动脉,CISS第三稿,纤维玻璃样变,大动脉粥样硬化,穿支粥样硬化,穿支动脉区梗死的穿支动脉病理,纤维玻璃样变,大动脉粥样硬化,穿支粥样硬化,因此，统称为穿支动脉疾病,临床操作上难以将两者区分,还有可能是其他穿支病理,穿支动脉疾病,分类到穿支动脉疾病,如果做了HR-MRI，有斑块，则分类到大动脉粥样硬化,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,主动脉弓,颅内外大动脉,CISS第三稿,其他病因,诊断标准有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液
8、系统、血管炎、其他等。没有导致卒中的其他病因。,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,多病因,无确定病因,主动脉弓,颅内外大动脉,CISS第三稿,检查欠缺,病因不确定,背景：采用了韩版诊断标准多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,多病因,无确定病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块堵塞穿支,低灌注/栓子清除下
9、降,混合型,主动脉弓,颅内外大动脉,CISS第三稿,检查欠完整,载体动脉斑块堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样狭窄/斑块,斑块延伸或血栓形成,机制：载体动脉斑块堵塞穿支,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,多发、皮层或区域性梗死MES（+）,动脉到动脉栓塞,多发、皮层或区域性梗死灶,椎动脉狭窄多发皮层梗死灶,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,低灌注/栓子清除下降,交界区梗死,50%,KS Wong,Gao S,Annals of Neurology 2002;52:74-81,30例MCA狭窄
10、梗死,16例交界区梗死,TCD-MES,交界区梗死往往伴随其他梗死类型,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,低灌注/栓子清除下降,混合机制,多发、皮层或区域性梗死MES（+）,交界区梗死,穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样狭窄/斑块,机制：混合机制（动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降）,病因AT-颅内外大动脉发病机制：混合机制（载体动脉斑块堵塞穿支+低灌注/栓子清除下降）,治疗：,1.内科综合治疗；2.降低颅内压、控制脑水肿；3.调控血压；4.改善脑血循环（溶栓治疗、降纤、抗血小板、扩容等）；5.神经保护治疗；6.外科治疗；7.介入治疗；8.康复,谢谢,1、有时候
11、读书是一种巧妙地避开思考的方法。23.3.2423.3.24Friday,March 24,20232、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。01:39:3701:39:3701:393/24/2023 1:39:37 AM3、越是没有本领的就越加自命不凡。23.3.2401:39:3701:39Mar-2324-Mar-234、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。01:39:3701:39:3701:39Friday,March 24,20235、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。23.3.2423.3.2401:39:3701:39:37March 24,20236、意志坚强的人能
12、把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。2023年3月24日星期五上午1时39分37秒01:39:3723.3.247、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。2023年3月上午1时39分23.3.2401:39March 24,20238、业余生活要有意义，不要越轨。2023年3月24日星期五1时39分37秒01:39:3724 March 20239、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。上午1时39分37秒上午1时39分01:39:3723.3.2410、你要做多大的事情，就该承受多大的压力。3/24/2023 1:39:37 AM01:39:372023/3/2411、自己要先看得起自己，别人才会看得起你。3/24/2023 1:39 AM3/24/2023 1:39 AM23.3.2423.3.2412、这一秒不放弃，下一秒就会有希望。24-Mar-2324 March 202323.3.2413、无论才能知识多么卓著，如果缺乏热情，则无异纸上画饼充饥，无补于事。Friday,March 24,202324-Mar-2323.3.2414、我只是自己不放过自己而已，现在我不会再逼自己眷恋了。23.3.2401:39:3724 March 202301:39,谢谢大家,
