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1、第九章 综合介入治疗技术,第一节 经颈静脉肝内门腔静脉分流术,一、概述二、器材三、操作方法四、注意事项五、临床应用六、临床效果,一、概述,经颈静脉肝内门腔静脉分流术（Ttansjugular intrahepatic portal-systemic stenting shunt,TIPSS）它集穿刺、血管成形、支架置入等多 项介入技术为一体是最具代表性的综合介入放射技术用于治疗肝硬化门脉高压症于20世纪80年代初应用于临床,一、概述,TIPSS的基本原理：采用特殊介入治疗器材，在电视透视导引下，经颈静脉进行操作，在肝内建立一个肝静脉与门静脉之间的人工分流通道，使部分门静脉血流直接分流入下腔静脉
2、，从而使门静脉压力降低，控制和预防食管胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。,二、器材,（一）常规血管造影器材 45F眼镜蛇导管和猪尾巴导管（二）各种导丝超长导丝用于交换导管；超硬导丝用于引入球囊导管及支架；超滑型导丝用于经穿刺针进入门静脉系统内（三）球囊导管（四）支架：金属支架及相配套的输送装置。（五）门静脉穿刺器械,三、操作方法,（一）颈区消毒铺巾（二）颈内静脉穿刺（三）肝静脉造影（四）门静脉穿刺（五）门静脉造影（六）扩张分流道（七）留置支架（八）门静脉再造影,经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPSS）,四、注意事项,TIPSS技术难度较大，涉及一系列复杂的临床综合处理，所以应该在一定规模的医
3、院由有经验的介入医生操作。TIPSS成功的标准为:门静脉压力下降0.981.96kpa门静脉有明显的向下腔静脉分流,第二节 原发性肝细胞癌的综合介入治疗,一、概述二、介入放射学技术的应用基础三、介入治疗方法的选择四、综合应用,一、概述,大多数的原发性肝细胞癌需要疗效肯定的非手术治疗方法进行治疗，这是介入治疗广泛应用的原因之一。原发性肝细胞癌的介入治疗是各种介入放射学技术应用和研究的特点，也是介入放射学技术中最早得到广泛应用、发展最快、最活跃的领域之一。目前，原发性肝细胞癌的介入治疗已从单一的技术方法发展成为一个各种方法并举、标本兼治的较完整的综合介入治疗系统。,二、介入放射学技术的应用基础,（
4、一）发病率（二）肝细胞癌的发病特点（三）肝脏与肝细胞癌的血供（四）相关学科发展,（一）发病率,原发性肝细胞癌发病率高，发病隐匿，患者就诊时大多数已属中晚期，手术切 除率很低，且术后复发率较高。因此，大多数的原发性肝细胞癌需要疗 效肯定的非手术的方法进行治疗，这是 介入治疗技术广泛应用原因之一。,（二）肝细胞癌的发病特点,多中心发病是肝细胞癌的特点之一。外科手术不能完全切除。肝细胞癌与肝硬化的关系密切，50%90%的肝细胞癌合并有不同程 度的肝硬化。造成肝脏代偿能力差，不能接受手术切除治疗。,（三）肝脏与肝细胞癌的血供,肝脏为双重供血器官，肝组织血供的70%75%源于门静脉，25%30%来源于肝
5、动脉，而肝细胞癌病灶血供的95%99%来自于肝动脉。所以，通过介入法肝动脉内药物灌注和栓塞，可以有效地控制和杀伤肝细胞癌病变，使肿癌组织坏死，缩小，而对正常肝组织影响甚小。,（四）相关学科发展,相关学科的发展也为介入治疗技术的发展提供了良好条件，如：介入器械的更新新型化疗药物、栓塞剂的出现USG、CT、MRI等影像设备的更新核素、放疗、热疗、分子生物学学科的发展,三、介入治疗方法的选择,(一)血管性介入治疗1.经肝动脉内介入治疗(1)经肝动脉化疗性栓塞术：化疗术+栓塞术(2)肝节段性化疗性栓塞术：肝动脉+门静脉2.经门静脉内介入治疗：门静脉供血的肝癌(二)非血管性介入治疗1.化疗药物注射法：无
6、水乙醇2.物理能量法(1)热效应疗法：微波、射频、激光(2)冷冻治疗,肝癌经皮射频消融术,肝癌经皮射频消融术,经皮穿刺注射无水乙醇肝癌消融术,四、综合应用,（一）综合应用的优势 各种介入治疗技术都有各自的优势与不足，而综合应用就能起到互相补充，互相协同的作用。（二）如何应用综合介入治疗技术 如何综合应用是比较复杂的临床问题，需介入治疗医生依就治患者的具体情况而定。主要考虑的因素是：患者情况及伴发病变情况；技术方法的作用机制；各种治疗方法的序贯关系等。,四、综合应用,（三）治疗效果及影响因素 1、疗效 中、晚期原发性肝癌未治疗者其中位生存期为26个月，介入治疗是肝癌的主要治疗方法。即使是准备手术
7、切除者，也应先行一次介入治疗，以明确病变范围及数目，确定是否真正能手术切除，同时也能控制肿瘤，便于手术切除。如果以早、中期病人为主要目标，合理地综合应用各种介入治疗技术，疗效将大大提高。,四、综合应用,（三）治疗效果及影响因素 2、影响预后的因素 1）肿瘤类型：2）临床分期：3）治疗方法：4）患者本身状况：5）门静脉癌栓：,第三节 胆管癌的综合介入治疗,一、概述 目前比较倾向这样一种治疗模式：胆管癌造成梗阻性黄疸患者，首先接受经皮肝穿胆管引流术(置放金属支架)缓解黄疸，改善症状。然后对肿瘤灶实施选择性动脉灌注化疗栓塞术、热疗、放疗等，以达到抑制肿瘤的生长，缩小肿瘤，复通胆管，延长生命的目的。,第三节 胆管癌的综合介入治疗,二、临床应用（一）适应证手术不能切除的胆管癌。老年体弱、心、肺功能差者。手术部位解剖结构复杂，不宜手术治疗者。（二）禁忌证有出血倾向者。严重感染者。大量腹水或恶液质者。,第三节 胆管癌的综合介入治疗,（三）术前准备（四）治疗步骤 1、PTCD 2、胆管支架留置术 一般在PTCD引流1周后，再行支架置放 3、抗肿瘤治疗 目前常采用选择性动脉插管灌注化疗栓塞法 4、效果 以上治疗模式，是目前比较常用，且疗效相 对肯定的方法。,
