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1、耐多药结核病患者的护理查房,严谨、精准、求实、创新,各位领导、护士姐妹们大家下午好，欢迎参加我科护理查房,忠心地希望您能为本次查房留下宝贵意见和建议.,各位领导、护士姐妹们大家下午好!欢迎参加我科护理查房,忠心地希望您能为本次查房留下宝贵意见和建议.,查房背景,我国是全球27个耐多药结核病高负担国家之一，耐多药结核病患者数居全球第二位。耐多药结核治疗周期是普通结核病人的3-6倍，且易出现并发症，治愈率不足50%，同时因要长时间使用二线或更高级药物控制病情，耐多药结核病治疗费用可达普通结核病人的百倍。结核菌主要通过病人咳嗽、打喷嚏或大声说话喷出的飞沫传播，增加了结核菌的传播机会和传染面，平均每个
2、多重耐药性结核病患者在其一生中最少可感染20个人。,查房目的,让护士掌握耐多药结核病的概念、发生原因、隔离预防措施,让护士知晓患者的心理需求，对病人实施人性化护理,让护士知晓结核药物一线、二线的治疗方案，掌握一线药物的不良反应,掌握结核科常见检验结果的正常值,病史简介,1,护理问题与护理诊断,2,护理措施,3,知识链接,4,查房内容,病史简介,一般资料：患者常俊利，男，43岁，主因“间断性发热1个月，上腹部疼痛10余天”于10月19日常诊入院。,病史简介,一般资料：患者常XX男，43岁，主因“间断性发热1个月，上腹部疼痛10余天”于10月19日常诊入院,病史简介,一般资料：患者常俊利，男，43
3、岁，主因“间断性发热1个月，上腹部疼痛10余天”于10月19日常诊入院。,既往史：,胸膜炎病史10余年，规律服用利福平、异烟肼2年，肺结核病史3年，间断在我院住院治疗2次，给予抗结核、对症治疗，服用抗结核药物多次引起白细胞减少，给予调整用药，现已服用丙硫异烟胺肠溶片0.2g 2/日，吡嗪酰胺0.5g 2/日1年余,病史简介,一般资料：患者常俊利，男，43岁，主因“间断性发热1个月，上腹部疼痛10余天”于10月19日常诊入院。,现病史：,1个月前患者无明显诱因出现发热，体温最高40，间断口服（双氯芬酸缓释片1片），退热治疗，平素有咳嗽、咳痰，咳少量黄白色粘痰，乏力、盗汗不明显，10天前上腹部出现
4、疼痛，呈间断性钝痛，可耐受，无恶心、呕吐、腹泻等不适，自行口服治疗胃病药物（具体不详），症状时轻时重，治疗效果差。,入院查体：T 38.3 P128次/分 R 22次/分 BP 90/60mmHg体质消瘦，慢性病容，神志清楚，自主体位，皮肤完整，呼吸音粗，可闻及散在干、湿啰音胸部CT：右侧胸廓塌陷，右侧毁损肺，右侧胸腔见包裹性液性密度影，两肺空洞形成腹部平坦上腹部压痛，呈鼓音，肠鸣音4次/分,入院查体：胃镜：胆汁反流性胃炎，HP（+）心电图：窦性心动过速腹部B超：胆囊壁毛糙，脾大，脾内多发钙化斑,实验室检查：痰找抗酸杆菌:（+）血沉:49mm/h结核抗体:(+)B型钠尿肽:553pg/ml 白
5、蛋白：29.2g/l谷草转氨酶：80.1IU/L,实验室检查：白细胞（2015-4-23上次住院）：2.63109/l（2015-10-20本院）：0.72109/l（2015-10-21本院）：1.18109/l（2015-10-24本院）：0.64109/l（2015-10-26本院）：0.56109/l本次住院均接检验科危急值报告（1.5、30）,实验室结核分枝杆菌耐药基因突变检测 利福平耐药突变 异烟肼耐药决定区发生突变 链霉素耐药突变 乙胺丁醇耐药突变,医学诊断：1、胆汁反流性胃炎伴幽门螺杆菌感染2、继发性肺结核双侧涂（+）复治合并肺部感染3、右侧结核性渗出性胸膜炎4、白细胞减少5、
6、药物性肝病,治疗方案：1、注意休息，适量活动2、抗感染、抗痨、保肝、抑制胃酸分泌、升白细胞、对症支持治疗3、氧疗,病情观察要点生命体征的变化咳嗽、气短症状有无改善腹部疼痛症状有无改善,护理问题,有感染的危险 与白细胞减少有关体温过高 与结核菌感染及白细胞减少有关气体交换受阻 与肺部病变致通气不足或换气减少有关清理呼吸道无效 与分泌物多咳嗽无力有关活动无耐力 与结核中毒症状及组织缺氧有关,焦虑/抑郁 与病情反复迁延不愈有关有传播疾病的危险 与病人排菌和结核菌的传播方式有关舒适的改变 与疼痛有关知识缺乏 缺乏预防、治疗及消毒隔离知识营养失调 低于机体需要量与食欲减退、机体消耗增加有关,护理措施,有
7、感染的危险 与白细胞减少有关1、对病人进行保护性隔离的各项措施，住单间病室，指导患者注意个人卫生2、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。接触病人前、后均做手卫生3、严格禁止探视，做好规定陪护人员的宣教工作，陪护人员应采取相应的隔离措施4、观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）,体温过高 与结核菌感染及白细胞减少有关1、病情观察：监测生命体征，及时报告医生先兆，如畏寒、寒战、疲乏等，并记录2、高热护理：可采用温水擦浴、冰袋等物理降温措施，已逐渐降温为宜，防止虚脱。鼓励病人多饮水。3、休息与环境：卧床休息，病室尽可能保持安静并维持适宜的温湿度4、饮食：给予高热量
8、、高蛋白、高维生素易消化的流质半流质饮食，以补充高热引起的营养物质消耗,气体交换受阻 与肺部病变致通气不足或换气减少有关1、保持适宜的环境、合适的体位2、指导病人采取有效的呼吸技术：如缩唇式呼吸、腹式呼吸3、适量活动，以保持和改善肺功能4、避免诱因，预防呼吸道感染，注意保暖,清理呼吸道无效 与分泌物多咳嗽无力有关1、休息与环境：卧床休息，保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1520分钟，并注意保暖。保持室温在1822，湿度50%60%。2、鼓励患者多饮水，每日1500ml，以稀释痰液3、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽，利用恰当的咳嗽技巧，如拍背，有效的咳嗽，在病人咳嗽的全过程中进行指导。4、遵医嘱
9、使用抗生素和祛痰剂,活动无耐力：与乏力及营养摄入不足有关1、休息与活动：卧床休息至病情好转，每日不得少于10小时睡眠生活规律2、监测体重变化，每周测量并记录，判断患者营养状况有无改善,焦虑/抑郁与病情反复迁延不愈有关1、对患者进行心理护理，安慰患者，在病人呼叫时及时出现在病人身边并给予心理支持以增强其安全感，使患者保持情绪稳定2、用亲切易懂的语言多与患者沟通，打开病人的心扉，尽量不让患者有孤独的感觉3、同时做好患者家属的工作，不能冷淡或歧视患者，既要注意消毒隔离，也要关心爱护患者,有传播疾病的危险 与结核菌传播有关1、患者用的衣被等物品要经常清洗和在太阳直接照射下曝晒，餐具要专用，用后要煮沸消
10、毒，病人的痰液要消毒后排放。2、家属与患者近距离接触时最好戴外科口罩，尤其病人咳嗽剧烈时更应戴口罩，减少结核菌的扩散和传播3、病室内要保持通风良好，阳光充足，紫外线消毒（空气流动）4、让病人养成不随地吐痰的习惯，咳嗽打喷嚏时用纸巾遮住口鼻,潜在并发症,感染性休克呼吸衰竭大咯血肺心病自发性气胸,相关知识链接,B型钠尿肽:正常值：0100pg/ml临床意义：心衰定量标志物，主要反应心室功能。BNP100pg/ml提示心衰可能性90%BNP超过400pg/ml提示心衰可能性95%,幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌在全球自然人群的感染率超过50%,全世界没有哪一种慢性传染病会使全球超过半数的人口受到感染。我国
11、感染率为55%。目前认为，幽门螺旋杆菌是引起胃与十二指肠炎症和溃疡的主要原因，且不可忽视的是消化系统癌症均由溃疡病转化来，因此，必须高度警惕。,幽门螺杆菌的传染途径、预防1、是传统的饮食习惯，大多数人就餐时不分餐，因此极易发生幽门螺杆菌的相互感染。建议家庭及友好聚餐实行分餐。2、是不要在卫生条件差的饭店就餐。3、是因口腔牙缝是幽门螺旋菌藏匿的地方，要以正确方式刷牙，并定期到口腔科清洗牙齿4、建议勿暴饮暴食，少食辛辣刺激食物、忌烟酒。,白细胞的作用血液中的白细胞是人体防御细菌入侵的巡逻兵。当细菌等异物入侵时，白细胞便进入被入侵部位，将细菌包围、吞噬、消灭，故白细胞有人体“白色卫士”之称。可见白细
12、胞数减少，就会削弱人体抗菌能力，容易受感染。,白细胞降低的护理：当白细胞1.0109/L）时应采取保护性隔离：住单人间病房严密观测患者生命体征，尤其是体温的变操作人员严格执行无菌操作，操作前后洗健康教育：禁止患者一切室外活动，卧床休息，避免或谢绝人员探视。做好心理指导做好饮食指导,耐药结核病的定义：单耐药：仅对一种一线抗结核药物耐药多耐药：对两种及以上一线抗结核药物耐药，但不同时耐异烟肼和利福平耐多药：至少同时耐异烟肼和利福平,耐药结核病的定义：广泛耐药：在耐多药基础上，再任意耐一种氟喹诺酮类和一种二线注射剂（卡那霉素、丁胺卡那、卷曲霉素）全耐药：对所有一线抗结核药物和二线抗结核药物均耐药,耐
13、多药结核病的高危人群：复治失败/慢性结核病例耐多药结核病患者的密切接触者初治失败复发/返回治疗2-3个月阳性初治患者,耐药的种类：获得性耐药（继发耐药）原发耐药（初始耐药）,耐药结核病产生的原因：获得性耐药：患者因为没有完成或不恰当的治疗而发展为耐药原发耐药：患者因为耐药菌株的传播而发展为耐药,耐药结核病的控制措施：通过有质量保证的培养和药敏及时发现耐药结核患者（早期发现）应用二线抗结核药物进行合理治疗管理（及时规范治疗）标准化的登记报告系统（做好管理）,选择合适的实验室诊断工具：,选择合适的实验室诊断工具：,痰液检测标本的正确留取及意义痰涂片检查：清晨清水漱口后留取，痰中找到抗酸杆菌，是确诊
14、结核病的主要依据，并说明其有传染性痰细菌培养药敏检查：使用无菌容器，抗生素使用前作为一般的细菌学检验，排除草绿色链球菌，表皮葡萄球菌等正常菌群的细菌对抗生素的敏感程度,抗结核药物的分类：一组：一线药物：异烟肼（INH）利福平（RFP）乙胺丁醇（EMB）吡嗪酰胺（PZA）特点：疗效好，毒性低应用：能有效治疗大部分结核病人,抗结核药物的分类：二组:二线注射剂(注射抗结核药物)卡那霉素 Km 阿米卡星 Am 卷曲霉素 Cm 链霉素Sm,抗结核药物的分类：三组:氟喹诺酮类药物 左氧氟沙星 Lfx 莫西沙星 Mfx 加替沙星Gfx,抗结核药物的分类：四组:口服抑菌二线抗结核药物 乙硫异烟胺Eto 丙硫异
15、烟Pto环丝氨酸Cs 特立齐酮 Trd 对氨基水杨PAS 氨基水杨酸钠PAS Na,特点：或疗效较差、或毒性较大 应用：用于对一线抗结核药产生抗药性或不能耐受的患者,抗结核药物的分类：五组:治疗耐药结核病其有效性和/或长期安全性缺乏数据药物 贝达喹啉 氯法齐明 利奈唑胺 克拉维酸 胺苯硫脲 克拉霉素 亚胺培南/西司他汀大剂量异烟肼 美罗培南,抗结核药物的不良反应：,抗结核药物的不良反应：,抗结核药物的不良反应：,耐多药结核病的隔离措施,1.管理方面减少暴露时间感染控制领导+委员会（不同部门）感染控制计划用以确保对感染性的结核病早诊断早治疗风险评估员工教育隔离患者门诊,2.环境方面减少空气传播的微粒：确保正确的咳嗽礼节自然和机械通风紫外线照射（没有通风无效）空气过滤500mg/l含氯消毒剂地面及物体表面的清洁注意：风扇加紫外线很有效,3.医务人员防护加强手卫生无菌技术操作专人监护、治疗 防微粒面罩小型 N95适合度测试,Thank You!,
