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1、腹膜前间隙无张力疝修补术,疝修补技术的发展-无张力修补,20世纪80年代Lichtens-tein根据“腹横筋膜缺损是导致腹股沟疝根本原因”的学说。使用人工合成补片代替传统修补，提出了无张力疝修补（tension-freehemioplasty)的概念，标志着在腹股沟疝治疗上发生了里程碑式的飞跃。,Lichtenstein onlay patch,解剖学认识的深入,法国Fruchaud医生于1956 年提出“耻骨肌孔”概念。耻骨肌孔指下腹前壁与骨盆相连的卵圆形裂孔,其上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘,下界为耻骨上支的骨膜,内侧为腹直肌,外侧为髂腰肌围成的卵圆形区域。此区后方仅有一层腹横筋膜存在
2、,一旦腹内压增加或局部有缺损,即可导致斜疝、直疝、股疝的发生。“耻骨肌孔”被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻束分为上、下两区。上区有精索、内环、Hesselbach三角,下区有股血管、神经、卵圆窝,其上有陷窝韧带保护。,Triple triangles of the groin,腹膜前间隙修补,利用这一解剖特点,采用宽大补片置于腹横筋膜后的腹膜前间隙内,封闭整个耻骨肌孔,在同一层面上消除了直疝、斜疝和股疝的发生,同时修补3处缺损,将复发率降至最低.,腹膜前间隙修补的力学原理,从工程学的角度是利用Pascal静水压原理,将腹腔内的压力分布在整个腹股沟区,补片不易移位,绝对无张力,愈合牢固,腹膜前
3、间隙修补材料,巴德Modified Kugel 补片,强生UPS PHS 补片,腹膜前间隙疝修补术适应证和禁忌证,适应证原发和复发的斜疝、直疝和股疝禁忌证对较大疝囊粘连严重的腹股沟疝,腹膜前间隙建立较困难,是相对禁忌证18 岁以下的青少年、儿童应列为禁忌证。（补片放置后贴近输精管的背面?）绞窄疝,麻醉选择,局部麻醉硬膜外麻醉腰麻,前入路腹膜前间隙疝修补术,自腹股沟韧带中点上方0.5cm,至耻骨结节,长约35cm,髂前上棘,中点上方0.5cm,耻骨结节,腹膜前间隙疝修补术,切开皮下筋膜、腹外斜肌腱膜,向深面钝性分离,暴露腹股沟韧带，游离精索,腹膜前间隙疝修补术,精索腹壁化处理,腹膜前间隙疝修补术
4、,高位游离疝囊至见到腹膜外脂肪，近端封闭疝囊,腹膜前间隙疝修补术,腹膜前间隙建立：下至耻骨疏韧带、上至腹内斜肌深面、内至耻骨联合后、外至髂腰肌、范围约10cm10cm（手指法）,腹壁下动静脉,腹膜前间隙疝修补术,腹膜前间隙建立：纱布填塞法,改良Kugel疝修补术,将内存记忆弹力环改良Kugel 补片置于腹膜前间隙内,改良Kugel疝修补术,将内存记忆弹力环改良Kugel 补片固定带与周围较为坚强组织进行固定。,改良Kugel疝修补术,平片尾部开口呈燕尾状上下两尾叶,上尾叶占2/3,下尾叶占1/3,将精索置于两尾叶之间,两尾叶交叉缝合并固定于腹股沟韧带上,这样形成新的内环口,可容钳尖通过,改良K
5、ugel疝修补术,平片置于耻骨结节内约34cm 并于腹股沟韧带和（或）耻骨梳韧带上固定1-2 针。缝合腹外斜肌腱膜重建外环口,以可吸收缝线皮内缝合切口。,强生UHS疝修补术,录像,腹膜前间隙疝修补术,下层补片和上层平片的整体应用可以在不同的层面上对整个缺损区域进行有效保护,一是通过腹膜前修补针对耻骨肌孔这一解剖相对薄弱区进行修补,二是下层补片和上层平片将薄弱的腹横筋膜类似“三明治”样进行加强。该类疝修补术尤其适用于腹横筋膜变薄、无张力,耻骨肌孔结构薄弱及缺损严重和腹股沟疝复发的患者。,创建腹膜前间隙的方法,纱布填塞法创建腹膜前间隙：最大的优点是推开腹膜的力量被分散而均匀,极少引起腹膜或血管的撕
6、破,而且技术十分容易掌握；手指剥离法、刀柄剥离法、压舌板分离法等,也可用多种方法混合进行,其共同点是钝性分离而不使用锐性解剖,创建腹膜前间隙注意点,关键在于创建腹膜前间隙,包括腹膜前间隙的大小适中,纵轴方向正确,以确保补片的位置能同时覆盖三个潜在疝的缺损区。手指钝性分离后,用纱布均匀填塞,再沿出现的潜在间隙上下左右分离,可避免腹膜损伤。原则上先沿间隙明确的一侧游离,通常外上方腹横筋膜下较容易控制,内下方分离较困难,注意腹壁下血管及精索。最后手指确认腹膜前间隙的范围正常后方可置入补片,调整补片的部位及角度,主要防止疝囊从补片下缘及两侧缘再次突出复发。,手术注意点,熟悉腹膜前间隙的解剖。将腹壁下血
7、管从腹膜的前面和侧面分离开,将精索腹壁化,从腹膜的外下方分开,是创建腹膜前袋状间隙的前提；腹膜前袋状间隙的创建范围是手术成败的最关键步骤,内侧到耻骨联合后方,上到腹内斜肌深面,外到内环口外上方,下到耻骨梳韧带,看见股动、静脉,这样所有三种潜在的疝缺损都能补片完全覆盖。,手术注意点,补片一般无须缝合固定；精索腹壁化处理,以防疝复发；注意腹膜完整性,如发生腹膜破裂,应立即进行修补；完全切开腹横筋膜的标记为疝环周围的腹膜前脂肪清晰可见；,围手术期处理,常规于手术前(1 次)、手术后(12 次)静脉使用广谱抗生素。术后6 h 起床活动。术后13 d 出院,继续门诊换药、拆线,嘱1 周后可恢复正常日常活
8、动。伤口压沙袋6 h后嘱患者下床活动,并发症,我中心共行前入路腹膜前间隙修补术共325例，随访5个月-2年。,腹膜前间隙疝修补术优势,能够修补整个腹股沟区,包括内环口,Hesselbach 三角以及股管,做到“全腹股沟区”增强修复依据Pascal 静水压原理,补片与腹膜平行紧贴在一起,补片完全伸平,减少了间隙，能更好地防止疝复发,减少局部不适感。切口小,入路选择科学,手术入路解剖层次单一,补片解剖层面无神经分布,创伤小,恢复快,能以最小程度的干扰创伤达到修补的目的,术后腹股沟神经痛发生率更低补片位置深,术后异物感、牵拉感更少；利用腹压固定贴壁的机制使腹压成为术后有利因素,更适合有前列腺增生、便
9、秘、慢性支气管炎等顽固性腹压增高腹壁弱化的老年患者操作简单,容易掌握,学习曲线短,腹膜前间隙疝修补术优点,符合国情，国内疝患者病程长、疝囊通常较大、疝囊颈处粘连较严重,经疝环入路方便以必要时横断疝囊及分离粘连；容易掌握:在无张力疝修补术基础上仅需学习腹膜前间隙创建方法；灵活可变:在创建腹膜前间隙的过程中,如出现粘连致密,分离困难,可中转应用网塞或其他方法完成疝修补。,需要注意的问题！,外科医生的手术操作经验对复发率有一定影响；腹膜前间隙疝修补术的成功与否,有赖于外科医生腹股沟区解剖结构的熟悉程度；至少5-10例,Schroder DM,Lloyd LR,Boccaccio J E.Wesen CA Inguinal hernia recurrence followin preperitoneal Kugel patchrepair J.AmSurg,2004,70(2):132-136.,Thank You!,
