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1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,内,容,提,要,?,肾上腺皮质激素的结构活性,?,肾上腺皮质激素的分类,?,糖皮质激素的生理效应,?,糖皮质激素的药理效应,?,糖皮质激素的应用指征,?,糖皮质激素的用药规则,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,肾上腺皮质激素的结构活性,化学构造：属于甾醇类，环戊烷多氢菲的衍生物，有,21,个碳,原子，,C,3,上有酮基、,C,4,与,C,5,间为双键，,C,17,上为还,原性酮醇基侧链,生物节律：由下丘脑,-,垂体轴通过,ACTH,控制，皮质醇分泌,20mg/d,清晨血
2、浆浓度高，傍晚为清晨,1/4,(,140,690nmol/L 8AM,8,0,330nmol/L 4PM,）,盐皮质激素受,RAA,系统控制（肾血流量、血中钠,浓度影响），受,ACTH,影响小,生物活性必须基团：,C,3,酮基、,C,4,与,C,5,间双键，,C,11,上羟基,:,H,O,H,3,C,HO,H,3,C,C=O,CH,2,OH,11,3,4,5,17,Corticosteroids,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,肾上腺皮质激素的结构活性,化学构造与活性关系：,与盐皮质激素比，,1-2,双链（强的松、甲强龙）加强抗炎活性，在,肝脏生
3、物转化减慢,在,C6,上甲基化（甲强龙）增加抗炎活性、增进肺部渗透,在,C9,上氟化（曲安西龙、地塞米松）加强抗炎活性、盐皮质激素,活性（氟氢化可的松）,在,C11,上的一个氧原子是抗炎活性必需基团，与盐皮激活性无关,在,C17,上羟基化对抗炎活性非常重要，与盐皮激活性无关,在,C16,上羟基化或甲基化明显降低抗炎活性、完全抑制盐皮激活性,在,C17,上加一个内酯环可产生盐皮激拮抗剂（螺旋内酯固醇）,在,C21,上羟基化对抗炎活性非常重要，对盐皮激活性必要,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,肾上腺皮质激素的分类,糖皮质激素,由肾上腺皮质束状带细胞合
4、成分泌，在,C,11,上有氧原子,对糖代谢作用强，对钠钾作用弱,包括皮质酮、可的松、氢化可的松,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,皮质酮,O,H,3,C,HO,H,3,C,C=O,CH,2,OH,11,H,:,H,C=O,O,11,O,H,3,C,H,3,C,CH,2,OH,H,:,H,可的松,（,11-,去氧,-17-,羟基皮质酮）,:,H,O,H,3,C,HO,H,3,C,C=O,CH,2,OH,11,OH,17,氢化可的松,（,17-,羟基皮质酮）,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,肾上腺皮质激素
5、的分类,糖皮质激素,由肾上腺皮质束状带细胞合成分泌，在,C,11,上有氧原子,对糖代谢作用强，对钠钾作用弱,包括皮质酮、可的松、氢化可的松,盐皮质激素,由肾上腺皮质球状带细胞合成分泌，在,C,11,上无氧原子,对水、钠的潴流及排钾作用强,包括,11-,去氧皮质酮、,17-,羟基,-11-,去氧皮质酮,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,11-,去氧皮质酮,:,H,O,H,3,C,HO,H,3,C,C=O,CH,2,OH,11,H,17,醛固酮,半缩醛式，将,C11,上氧包围在内,酯环中不起糖皮质激素作用,:,H,O,H,3,C,CH,C=O,CH,2
6、,OH,11,H,17,O,OH,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,肾上腺皮质激素的分类,氮皮质激素,由肾上腺皮质网状带细胞合成分泌，,包括雄激素（去氢异雄酮）、雌激素（黄体酮、雌二醇）,糖皮质激素,由肾上腺皮质束状带细胞合成分泌，在,C,11,上有氧原子,对糖代谢作用强，对钠钾作用弱,包括皮质酮、可的松、氢化可的松,盐皮质激素,由肾上腺皮质球状带细胞合成分泌，在,C,11,上无氧原子,对水、钠的潴流及排钾作用强,包括,11-,去氧皮质酮、,17-,羟基,-11-,去氧皮质酮,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人
7、删除。,糖皮质激素的生理效应,?,糖代谢,增加肝糖原、肌糖原含量、升高血糖,（其机制为,:,促进糖原异生,;,减慢葡萄糖分解为,2,的氧化过程,;,减少机,体组织对葡萄糖的利用）,?,蛋白质代谢,促进淋巴组织和皮肤等的蛋白质分解,抑,制蛋白质的合成,久用可致生长减慢、肌肉消瘦、皮肤变薄、骨质疏松、淋巴组织萎缩,和伤口愈合延缓等,?,脂肪代谢,促进脂肪分解,抑制其合成,久用能增高血胆固醇含量,并激活四肢皮下的脂酶,使四肢脂肪减少,还,使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部,?,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,糖皮质激素的生理效应,?,水和电解质代谢,有
8、较弱的盐皮质激素的作用,能潴,钠排钾,增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿素,故可利尿。过多时还可引起低血钙,长期应用可致骨质脱钙,?,盐皮质激素作用,促进留钠、留水、排钾,增加肾远曲小管对钠离子的重吸收和对钾排出,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,糖皮质激素的药理效应,?,作用机制,自然扩散,复合物,GC,几乎机体所有细胞膜,细胞液中的受体,细胞核,热激蛋白（,Hsp90,）偶联,形成一个或几个,DNA,高亲和点位,结合,特异性类固醇敏感性,DNA,基因序列,激活（,GRE,）或,抑制（,GRE-,）,向,mRNA,转录,特异性应答蛋白（,6,12h,）
9、,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,GCR,Hsp90,GRE-,GRE+,细胞核,细胞膜,类固醇,产生细胞因子,细胞因子受体,5-,脂氧化酶,激肽,-,缓激肽,脂皮质蛋白产生：,磷酯酶,A2,前列腺素,白三烯,血小板激活因子,炎症细胞（肥大细胞、嗜酸性、中性粒细胞）数量和活性,组织中的炎症（微血管渗漏）,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,糖皮质激素的药理效应,?,抗炎和免疫抑制作用,降低毛细血管通透性、抑制炎症细胞（淋巴细胞、粒细胞、巨噬细,胞）向炎症部位移动、抑制吞噬细胞功能、使淋巴细胞数量减少和溶
10、,解、稳定溶酶体膜、阻止补体参与炎症反应、阻止炎性介质的产生,?,抗毒素作用,提高机体对有害刺激的应激力、减轻细菌内毒素的损害、减少内源,性致热源的释放,?,抗休克作用,解除小动脉痉挛、增加血管受体的敏感性、增强心肌收缩力,?,对代谢的影响,增加肝糖原和升高血糖,(,保护脑）、促进蛋白质分解、改变脂肪的,分布（向心性肥胖）、增加水钠潴流和钾钙磷的排泄,?,其它,增加血红蛋白含量和红细胞血小板浓度、提高纤维蛋白原浓度（缩,短凝血时间）、减少结缔组织纤维化、提高,CNS,兴奋性、促进胃酸和,胃蛋白酶分泌,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,皮质类固醇,抗
11、炎作用,相当剂量,盐皮激效应,药理,T1/2,血浆,T1/2,h,min,氢化可的松,1 20 2,8,12 90,可的松,0.8 25 2,8,12 30,强的松,3.5 5 1,12,36 60,强的松龙,4 5 1,12,36 200,甲强龙,5 4 0 12,36 180,曲安西龙,5 4 0 24,48 300,地塞米松,30 0.75 0 36,54 100,300,倍他米松,25 0.80 0 36,54 100,300,氯地米松,40 0.50 0,全身性应用,皮质类固醇的比较表,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,糖皮质激素的药理效
12、应,?,血糖升高,（,1/3,1/2,病人,与剂量、,RI,抵抗平行）,?,继发感染或二重感染（细菌、结核、真菌、病毒扩散？）,?,胃十二指肠溃疡、出血（胃酸和胃蛋白酶分泌增多）,?,CNS,精神异常兴奋,?,血压、眼内压升高,?,骨质疏松、病理性骨折（抑制成骨细胞合成）,?,抽搐（低钙血症）,?,水电解质紊乱（水钠潴流、低钾血症、低钙血症）,?,伤处愈合不良（抑制生长激素分泌）,?,其它（向心性肥胖、座疮、多毛、营养不良、畸胎）,大剂量或长期糖皮质激素的副作用,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,糖皮质激素的应用指征,?,替代治疗,用于急、慢性肾上
13、腺皮质功能减退症,脑垂体前叶功能减退,肾上腺次全切除术后,?,严重感染或炎症,中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎,中毒性肺炎、重症伤寒、急性粟粒性肺结核、,猩红热及败血症等（需有效抗菌治疗）,严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型脑炎等,（慎用）,?,防止某些炎症后遗症,结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、,风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、睾丸炎、,烧伤后疤痕挛缩等,非特异性眼炎（虹膜炎、角膜炎、视网膜炎,和视神经炎等）早期应用消炎止痛防疤痕粘连,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,糖皮质激素的应用指征,?,自身免疫性疾病,风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及,类风湿
14、性关节炎、全身性红斑狼疮、结节性动,脉周围炎、皮肌炎、自身免疫性溶血性贫血、,肾病综合征,?,过敏性疾病,荨麻疹、枯草热、血清热、血管神经性,水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克,（肾上腺受体激动药和抗组胺药治疗无效时）,?,血液病,急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、,粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜,?,局部应用,对接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、银屑病等,对天疱疮及剥脱性皮炎等仍需全身用药,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,糖皮质激素的应用指征,?,抗休克治疗,感染中毒性休克（抗菌药早、短时间突击量）,过敏性休克（首选药肾上腺素，合用
15、皮质激素）,心源性休克,（须结合病因治疗）,低血容量性休克（必要时用）,?,ARDS,?,急性肺损伤,?,重症哮喘,?,急性脑水肿,?,急性肾功能衰竭,?,急性心肌炎症至高度,A,VB,?,异体器官移植手术后抗排异反应,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,目前使用存在的问题,使用指征滥,剂量偏大,疗程过长,不良反应估计不足,使用方法原则,在免疫异常活跃期用,剂量要个体化,采用降阶梯方法,短疗程是减少副作用最好方法,应,用,注,意,事,项,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,糖皮质激素的用药规则,?,小剂量替代疗法,-,慢性肾上腺皮质皮质功能减退症,20,30mg/d,氢化可的松,维持每日生理需要量,?,一般剂量长程疗法,-,自身免疫性、血液性疾病等,10,20mg/d,强的松,晨,/d,或,2/d,逐渐减量,?,大剂量突击疗法,-,危重症,10,天短期治疗可突然停药,10,天开始按,1mg/kg/d,减，后每,2,3d,快速减少剂量,以甲强龙为例,(2,3/d)120mg/d-,小剂量,240mg/d-,中剂量,320mg/d-,大剂量,冲击治疗：地塞米松首剂,5mg/kg,以后,2,3mg/kg/6h,疗程,4,7d,甲强龙,15,30mg/kg,
