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1、,中西医结合治疗心衰现状,西医心衰治疗发展简史,1948-1968 年,主要是应用强心甙和利尿剂。至今,这两类药仍是心衰基础治疗不可缺少的药物1968-1978 年,血管扩张剂的应用。1.直接作用血管平滑肌的药物,中对小动脉影响较大的肼苯达嗪 2.通过阻滞血管肾上腺能受体而扩张血管的药物:哌唑嗪、压宁定 3.降低血管阻力的 ACEI药物:卡托普利。,西医心衰治疗发展简史,1978-1988 年,非强心甙类正性肌力药物的应用:多巴胺,多巴酚丁胺。1988 年至今,维护衰竭心脏,提出了早期预防心衰的发生。主要是ACEI和B 受体阻滞剂能提高心衰患者存活率。ACEI 目前已成为心衰的第一线药物。大量
2、循证医学证据表明ACEI、B 受体阻滞剂、螺内酯为核心的/神经内分泌拮抗药物能显著改善心衰患者的症状,降低住院率和病死率,西医心衰治疗发展简史,钠尿肽家族(NPs)中的心房钠尿肽(ANP)、BNP)和 C 型钠尿肽(CNP)具有抗心力衰竭(HF)作用。由于Nesi ri t i de 是一种通过基因重组、纯化得到的人 BNP,是美国迄今惟一批准临床使用的 NPs。N esi ritide是动、静脉舒张剂,可以降低 PCWP和周围血管阻力,导致心脏每搏输出量和心排血指数增加,对神经内分泌调节似乎也具有正性作用肌。Nesi ri t i de还有其独一无二的优势:利尿排钠和负性肌力作用，事实上,N
3、esiri tide仅在 症状改善和血流动力学变化(降低 PC WP)方面得到了美国食品药品监督管理局(FDA)的肯定,而排钠利尿的作用没有得到证实。,老药在新领域中的应用,随着药理发展，新药不断进入临床之外，一些老药在新的领域也得到应用6，如酚妥拉明加多巴胺，,既保证了多巴胺正性肌力作用,又减少了酚妥拉明降低血压等不良反应。疗效安全可靠,是治疗肺心病心衰的有效方法。654-2 与酚胺拉明合用疗效相加,显著改善了心脑肺肾功能。肺心病急性加重期由于组织缺氧,进食少,感染及某些药物应用等因素而并发低镁血症。缺镁是难治性心衰的原因之一。补充镁后改善了心肌细胞能量代谢,增强心肌收缩力。,西医心衰治疗发
4、展简史,心脏再同步治疗(CRT),即双心室起博用于伴有室内传导障碍的心衰患者;植入型自动复律除颤器(ICD)的联合应用,在降低心衰住院率、病死率方面优于单纯的CRT,最大限度地恢复心脏的生理性房室顺序,同步收缩功能。ICD 的植入研究表明,病变心肌的电不稳定性使心衰患者本身就是恶性心律失常、心脏性猝死的高危人群,利用 ICD 在心衰患者中开展心脏性猝死的一级预防,能使预期病死率较传统治疗下降近 30%。CRT+ICD 能使心衰患者总体死亡危险性降低 43.14%。,西医心衰治疗发展简史,干细胞移植 干细胞是一种具有自我更新和分化潜能的细胞,可分化形成任何类型的组织和器官。自体的骨骼肌成肌细胞移
5、植治疗技术会继冠状动脉介人技术、血管紧张素转换酶抑制剂之后,给心血管疾病治疗带来了一次新的革命,该技术临床试验正在进行之中基因治疗。血管生长基因治疗心衰是采用裸核DNA 携带重组的血管内皮生长因子,促进心脏局部血管生长。,西医心衰治疗发展简史,心脏移植术 心脏移植术日趋完善,在治疗中取得了较好的临床效果,成为终末期心脏患者的重要治疗手段。但由于心脏供体来源有限,心脏保存时缺血,移植后出现再灌注损伤,移植手术难度大,费用昂贵及移植后排斥等因素,使该技术难以大规模应用。,心衰治疗三大改变,1 干预时间改变：干预时间提前，由治疗转变为预防 大多数心衰患者是6 0 岁 以上的老年人。由于早期心衰可以
6、没有明显症状，因此对老年人，或即将步人老年人行列的人来说，一定要树立防治心衰的意识，每年一次 的心脏功能检查非常必要,2 用药原则改变：由传统的强心、利尿、扩血管，转变为以保存心肌储备力 减轻症状，延缓疾病进展，提高 生活质量为目的治疗方案。ACEI、ARB、BB和 醛固酮拮抗等药物，具有减少心肌重塑，减轻心肌负荷，保护心肌细胞的作用，已经成为治 疗心衰的基本用药。3 治疗方式改变：由单药物治疗转变为多种治疗方式相结合,中医治疗心力衰竭,中医认为:本病属本虚标实之证病因：主要与感受外邪、内伤情志、病后虚损等因 素有关病理：病位在心,其发病与肺、脾、肝、肾四脏功 能失调相关 本:为心气、心阳亏虚
7、为主,标:是气滞、血瘀、痰浊、水饮临床表现:多虚实夹杂。治疗原则:化瘀通脉是治疗本病的首选方法。通则不痛，痹塞不通为本病的实质,11,多根据病因病机从八纲结合脏腑辨证来分型，常见的有心肺气虚、气阴两亏、气虚血瘀、心肾阳虚、阳虚水泛、痰饮阻肺等6型,辨证分型论治,专法论治,专方专药论治,中药注射剂治疗,常用的中药注射剂有：丹参注射液、生脉注射液、参麦注射液、灯盏花注射液、丹红注射液等,临床较为常用的治法是“益气温阳，活血利水”。亦有采用泻肺利水法、养心补肾法或益气养阴法等报道,专方或为经典古方（如：真武汤、苓桂术甘汤、桃红四物汤、血府逐瘀汤等），或为自拟验方,多采用辨病与辨证相结合的方法，在西医
8、常规治疗心衰的基础上，加以中药治疗,12,中医治法出现频率,对CNKI数据库中2000-2010年中药治疗CHF的文献进行检索，共检索到271篇。,13,单味中药出现频率前5位,14,单味药物的药理学研究,人参 主要有效成分为人参皂甙,促进DNA合成、更新，改善心肌能量代谢，提高心肌细胞对缺氧的耐受力，对心肌超微结构有保护作用，提高心脏作功效率，从而改善心脏收缩功能,黄芪 主要有效成分为黄芪苷IV,具有增强心肌收缩力，增加心输出量，每搏输出量及心脏指数，并抑制心肌细胞PDE的活性提取物，可以改善慢性心衰患者心脏射血功能和左心室重构,附子主要有效成分为去甲乌药碱（DMC）,附子能增强心肌收缩力，
9、加快心率，增加心输出量；增加心肌耗氧量。正性肌力作用显著，呈量效关系。目前研究认为，DMC是受体部分激动剂，其强心作用与兴奋受体有关,15,丹参主要有效成份为丹参酮，丹参多酚酸,具有天然抗氧化，抗动脉粥样硬化，缩小心肌梗死面积，降低心肌耗氧量，防治心肌缺血再灌注损伤的作用,葶苈子主要有效成份为七里香甙甲,有明显的强心作用效应，可以增强心肌收缩性和冠脉流量，而对心率、动静脉氧分压差及动静脉氧溶解度无明显影响，并不增加心肌耗氧量,香加皮主要有效成份为杠柳甙,具有显著的增强心肌收缩力的作用,单味药物的药理学研究,16,中药注射剂,参麦注射液治疗心力衰竭,左室射血分数（LVEF%）,17,参附注射液,
10、左室射血分数（LVEF%）两组前后比较均有差异，治疗后 两组比较也有差异（P0.05）,左室舒张末期内径（LVDD）两组前后比较均有差异，治疗后两组比较也有差异（P0.05）,18,生脉注射液,6分钟步行试验（m）两组前后比较均有差异，治疗后两组比较也有差异（P0.05）,左室射血分数（LVEF%）两组前后比较均有差异，治疗后两组比较也有差异（P0.05）,19,心宝丸治疗心力衰竭,CHF患者PEP/LVET(射血前期/左室射血时间)比值数目变化,20,益心舒治疗心力衰竭,6分钟步行试验（m）两组前后比较均有差异，治疗后两组比较也有差异（P0.05）,左室射血分数（LVEF%）两组前后比较均有
11、差异，治疗后两组比较也有差异（P0.05）,21,芪苈强心胶囊治疗心衰,基础研究,22,改善心脏指数、BNP,23,vs.心衰 p0.05,彩超检测改善心室重构,24,临 床 研 究,25,稳定期,急性加重期,多见“气阴两虚”、“气虚血瘀”、“心肾阳虚”和“肾精亏损，阴阳两虚”等证候也可见到数脏同病（“心肺气虚”、“心脾不足”、“心肝血瘀”等）,常因多种诱因（痰热壅肺、肝阳暴亢、心脉痹阻、饮食过咸等）而出现“痰浊壅肺”、“心血瘀阻”、“阳虚水泛”、“阳虚喘脱”等证候,中西医结合治疗心衰的方案,一、按心衰不同病期选择治疗方案,26,高血压心脏病,素体多有“阴虚阳亢”常需合用平肝潜阳法,冠心病,多
12、兼痰瘀，证候常见气虚夹痰、心脉瘀阻或痰瘀互结等，宜合用瓜蒌薤白类方或温胆类方，并加用活血通络之品该类患者常伴血脂紊乱，可加用具有调脂作用的药物（如首乌、泽泻、决明子等）以辨病用药,风湿性心瓣膜病,该病患者多伴房颤，易并发动脉栓塞等，治疗上加用活血通络之品有风湿活动时，还应重视祛风胜湿，宣痹止痛,中西医结合治疗心衰的方案,二、病证结合的治疗方案在辨证论治的同时，针对基础病因选择有效验方、古方或根据药理作用选加药味,常见的病因有：,27,心功能NYHA I级患者,血流动力学稳定的NHYA II、III级患者,NYHA IV级或血流动力学不稳定的NYHA II、III级患者,中西医结合治疗心衰的方案
13、,三、按不同心功能分级选择治疗方案中医药干预在心衰治疗中的地位因不同NHYA分级而变,可单纯予中医药治疗,给予基础治疗（干预神经内分泌的ACEI、ARB和-B等）后，可以中医药治疗为主,以中、西药并重，除基础治疗外还须加改善血流动力学药物（利尿、扩血管和必要时给予正性肌力药物），以维持血流动力学状况稳定,28,难治性心衰多有利尿剂抵抗、严重低蛋白血症或难以纠正的严重心律失常等，中、西药物疗效均差，应及时考虑机械或外科治疗,因各种原因无法接受西医药治疗的患者，均可给予中医药辨证治疗，可不同程度获益,29,中西医结合治疗心衰需要共识、指南,30,不同于西医学循证研究的是，被评价的干预措施不再是成分
14、明确、作用靶点确定的西药或某种器械，而是成分复杂不明、作用靶点未知的复方制剂，或是一种中医药干预方案,开展中西医结合防治心衰的循证研究，可评价中药或中医药干预方案的疗效。根据各项循证研究的结果形成的共识或指南将进一步规范CHF的中西医结合治疗，使之更准确、有效和经济,1,2,3,一、开展循证研究，为共识或指南提供临床证据,目前有大量中医药防治CHF的临床报道，疗效可圈可点，但缺乏大样本病例和多中心验证，大多数研究未进行严格的科研设计，辨证分型多变，使用方药各异，又缺乏公认的、能反映中药疗效特点的评价标准,31,中西医结合治疗心衰的思考,32,心衰高危患者,心脏结构异常或有心肌重塑,冠心病,高血
15、压,慢阻肺,心脏瓣膜疾病,高血压心肌肥厚,心衰的一级预防着眼于心力衰竭A、B阶段的患者，包括：,一、心力衰竭一级预防，延迟并降低症状性心衰发生,发挥中医药“治未病”的优势，对心衰A、B阶段患者进行中西医结合治疗，尤其是对高血压和冠心病这两大心衰基础病因形成中西医结合干预方案，应用于高血压和冠心病的防治，追踪患者心力衰竭发生终点,33,改善生存质量，包括：提高运动耐量，减轻抑郁情绪和疾病症状，改善睡眠和增强体质等,症状性心衰患者,减少心脏事件，包括：减少心衰急性加重住院、减少包括心脏性猝死在内的心血管死亡,对象,目标,二、心力衰竭二级预防，改善生存质量，减少心脏事件,二级预防是中西医结合防治心衰的重点,34,1,2,3,三、开展药效机制研究，寻找新的干预靶点,中药成分复杂，对心衰的药效机制有许多未知领域，在心衰病理机制的各环节都可能存在干预靶点,中西医结合防治的基础研究多局限于器官水平和血流动力学层面，缺乏在细胞分子水平、基因水平及调控信号通路、心肌细胞能量代谢紊乱等方面的研究,有效方药对心衰病程中心肌肥厚的有益作用，对心肌能量代谢重构、心肌细胞表型改变、心肌细胞新生或凋亡、心肌受体表达和细胞钙转运等病理机制的影响，都是值得深入研究的方面,谢 谢,
