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1、2023/3/24,1,临床护理文书书写规范,杨娅萍,临床护理文书 书写规范,2023/3/24,2,护理文书概念,护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术护理记录、病室护理交班报告等。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量，管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。,2023/3/24,3,二、护理文书的重要性,作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要作用；,护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平；,护理文书的重要性,即是医生
2、调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料、也是医疗事故鉴定的重要证据；,病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平。,2023/3/24,4,书写基本要求,书写应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范。,应当文字工整，字迹清晰端正，表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，然后更正，签署全名，严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。,2023/3/24,5,应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写（我院规定用蓝黑墨水）。,应使用中文医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,应当按规定内容
3、书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名。,2023/3/24,6,因抢救危重症患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内及时据实补记，并加以注明。,日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。,为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。,2023/3/24,7,使用表格式护理文书的目的,减轻临床护士书写护理文书负担。,护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务。,密切护患关系，提高护理质量。,2023/3/24,8,五、书写内容,体温单,1.眉栏部分,姓名、年龄、性别、科
4、别、床号、入院日期、住院号,一、体温单,体温单是放在住院病历第一页的重要资料。主要由护士填写，用于记录病人生命体征及其它情况。是反映病人住院期间的生命体征和一般情况的综合资料，必须逐日按时填写、绘制。,2023/3/24,9,体温单记录内容 眉栏：包括姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号,日期栏：包括日期、住院天数、手术后天数,体温、脉搏、呼吸,血压、出入量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。,2023/3/24,10,日期 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如2010-03-26）。每页体温单的第1日及跨月需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。,住院天
5、数 自入院当日开始计数，直至出院。手术后天数 自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。,记录要求及格式,2023/3/24,11,用红笔在4042之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、转出、手术、分娩、出院、死亡等内容，在书写后划一竖线（不超过两格）其下用中文书写时间（具体到分钟），手术可不写时间。,体温以蓝“”表示腋温；蓝“”表示口温；蓝“”表示肛温。,。,。,物理降温30分钟后测量的体温以红“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。,2023/3/24,12,患者体温不升，低于35者，用
6、蓝黑墨水在35线下，顶格竖写“不升”；患者外出，在35以下相应格内，用蓝黑墨水竖写“患者不在”，不与下次测量的体温、脉搏相连。,一般病人每日测量1次体温、脉搏、呼吸；新入院病人每日测量2次，连续3天；腋温37.138.5每日测4次，腋温38.6每4小时至少测1次，待体温正常3天后改为每日测1次。,2023/3/24,13,脉搏以红“”表示，相邻的脉搏以红直线相连。脉搏短绌者，心率用“”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏短绌者，心率与脉搏曲线之间用红直线相连。,呼吸的绘制以数字表示，用红笔先上后下交错填写在“呼吸数”相应时间纵格内，第1次记录在上方。,.,2023/3/24,14,患者无大便
7、，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1-2/E表示自行排便1次灌肠后又排便2次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门；单位为次/日。,尿失禁用“”表示，留置尿管用“C”表示，（如尿量/C）。单位为次/日或ml/日。,2023/3/24,15,入院当天应有血压、身高、体重记录，以后按医嘱执行，无医嘱时每周至少一次。无法称体重者，首次填写“平车”、之后填写“卧床”，出入量按医嘱要求记录。,空白栏可作为需观察增加内容和项目。体温单满页打印。,2023/3/24,16,医嘱单,医嘱是医生诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护
8、理工作的命令。,医嘱的内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等），各种检查，治疗，术前准备，医师签名，护士签名等。,2023/3/24,17,医嘱种类,长期医嘱 有效期在24小时以上，医 生注明停止时间后失效。,临时医嘱 有效期在24小时以内，一般只执行一次。要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。,备用医嘱 分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种：长期备用医嘱，有效期在24小时以上，必要时用，医生注明停止时间后失效。临时备用医嘱（SOS），医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。,2023/3/24,18,医嘱执行记录书写要求,所
9、有医嘱均由医生在电脑上开具，提交护士站后有效。在紧急情况下可使用口头医嘱，但护士必须复诵一遍，两人查对确认无误，方可执行，事后仍须医生及时补开医嘱，执行护士也必须在医嘱单上签名。,医嘱单打印后由责任医生用蓝黑墨水签全名，打印后不能刀刮、涂改和手工添加。,2023/3/24,19,护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须问、查清后方可执行,严防盲目执行医嘱。,执行护士按医嘱要求准确执行，然后在医嘱单注明执行时间并签名。执行后应核对执行单有无遗漏或打印错误。无执证护士执行医嘱有带教老师签名。,护士执行前应查对医嘱格式、内容的正确性及开始执行时间，区分临时、长期医嘱。,2023/3/2
10、4,20,输血及血液制品须两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。,从中心药房领药后，将医嘱执行单与所领的药物认真核对，如有误差应及时与计算机医嘱核查。,各种药物过敏试验医嘱，必须先处置，待观察到结果后再输入试验结果并执行。试验结果阳性者应通知医生；皮试须双签名，不能再同一时间内记录两种药物过敏试验的结果。,2023/3/24,21,严格执行医嘱查对制度。医嘱应班班进行查对，护士长每周进行总查对。,各班护士下班前必须查看医嘱是否全部处理完毕。,停止医嘱时，执行护士应及时撤销与其相关的各类治疗单，执行后再相应签名栏中签名。,2023/3/24,22,护理记录单,概念：护理记录是护士对住院
11、患者在整个住院期间的病情观察，采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。,内容：病情观察，护理措施以及护理效果。患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等。,2023/3/24,23,书写内容及要求,意识,清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄等；,吸氧,单位：升/分（L/min）,记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞等,注：直接在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位,2023/3/24,24,皮肤情况,根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度等。,管路护理,根据患者情况选择填写相应置管名称，如静脉留置、
12、导尿管等。,管路正常用“”表示，并在病情观察栏内写明具体情况，护理措施及效果。,2023/3/24,25,准确记录出入量,入量 单位：毫升（ml）,包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。,出量 单位：毫升（ml）,包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。,2023/3/24,26,注意,下午7时应小结日间（07:0019:00）液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”。,2.次晨7时总结24小时（07:0007:00）液体出入量，在项目栏中写“24小时小结”，然后记录在体温单上。,不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。,
13、2023/3/24,27,详细记录患者生命体征、病情变化、护理措施及效果，一级患者每4小时记录一次，病危每2小时记录一次，病情发生变化时随时记录。,首次护理记录，应有生命体征；护理记录单满页打印，当班护士及时手工签署全名。,护理记录应体现相应的专科特点。,患者死亡时必须准确记录死亡的时间，并与医疗记录、医嘱单、体温单记录一致。,2023/3/24,28,没有记录,就等于（）,没有做,做，你所记的！,记，你所做的！,2023/3/24,29,目前存在的问题,1.体温单 患者入院当天缺大小便次数、输液量；翻页缺血压、体重、身高。,2.医嘱单 长期、临时文字医嘱及停止医嘱没有审核执行。,3.护理记录
14、单 在记录中有些护士对医学术语使用不规范，描述不准确，有些对文字斟酌欠严谨。,2023/3/24,30,6.手工签名不及时，漏签名，存在错别字和同音字，漏项（如诊断）。,4.病情记录针对性不强，不能反映病情变化。记录的重点应放在护理措施、健康宣教方面。,5.采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。,2023/3/24,31,8.患者信息登记不认真（如住院号错误、无身份证、出生日期错误等）。,7.出院病历未及时打印体温单及护理记录单。,9.入院评估单 填写内容不完整，存在漏项。,2023/3/24,32,护理文书记录 与医疗纠纷的防范,对策,加强法律知识的学习，提高自我保护的意识,规范护理记录单书写标准,2023/3/24,33,加强医护交流，避免记录不符,加强护理文书质量管理,妥善保管护理记录，严禁涂改,加强责任心建设,2023/3/24,34,谢谢,请在此键入您自己的内容,
