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1、上消化道出血的护理查房,Company Logo,护理查房流程,1.护理查体2.学习疾病相关知识3.护理评估4.护理诊断5.护理措施6.健康教育,Company Logo,护理查体,生命体征：T：36.43R：20次/分 P：86次/分 BP：90/50mmHg一般情况：神志清，精神差。急性面容，贫血貌皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染腹部视诊：腹部膨隆腹部触诊：腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、肾未触及腹部叩诊：移动性浊音（+）腹部听诊：肠鸣音正常,Company Logo,概念：指Treitz韧带（屈式韧带）以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及
2、胃空肠吻合术后的空肠病变出血,Company Logo,常见病因,消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌,Company Logo,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,1.消化道出血的特征性表现2.均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,Company Logo,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压
3、在80mmHg以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高,Company Logo,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质 血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达到高峰，34天后恢 复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿 素氮持续升高，提示有继续出血或 出血未停止。,Company Logo,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,1、大量出血后，24小时内常出现热，一般不超过38，可持续35天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3
4、、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,Company Logo,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,1、失血性贫血、正细胞正色素性2、出血34小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后25小时，白细胞可达1020109/L，血止后23天恢复正常；,Company Logo,治 疗(一）一般急救措施（二）补充血容量（三）止 血（四）治疗并发症（五）治疗原发病,Company Logo,（一）一般急救措施,1、心理2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3、环境4、保持呼吸道通畅，必要吸氧5、严
5、密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。,Company Logo,（二）补充血容量,放在一切治疗措施之首立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。,Company Logo,（三）止血,1、非曲张静脉上消化道出血2、食管胃底静脉曲张破裂出血,Company Logo,1、非曲张静脉上消化道出血,1）药物治疗2）内镜治疗3）手术治疗,Company Logo,1）药物治疗,（1）抑制胃酸分泌药西米替丁 200 400mg
6、 雷尼替丁 50mg 法莫替丁 20mg奥美拉唑（2）局部止血药去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml氢氧化铝凝胶 20ml止血敏、立止血,Company Logo,2）内镜治疗,内镜下药物喷洒止血 内镜下微波止血 内镜下高频电凝止血 内镜下激光止血 3）手术治疗,Company Logo,2、食管胃底静脉曲张破裂出血者,）药物：2）三腔气囊管压迫止血3）内镜直视下止血4）手术治疗,Company Logo,1）药物：,（1）血管加压素（2）生长抑素：（3）抑制胃酸分泌药：甲氰米胍,Company Logo,2）三腔气囊管压迫止血,用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗。三
7、腔二囊管 食管囊（35-45mmHg）胃囊(50-70mmHg),Company Logo,3）内镜直视下止血,硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠食管曲张静脉套扎术(EVL),Company Logo,介入治疗,TIPS（经颈静脉肝内门-体静脉分流术）是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。,Company Logo,护理诊断,1、血容量不足：与血容量急速减少有关2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关3、恐惧：与上消化道大出血有关4、营养失调：低于机体需要量-与肝硬化门 脉高压白蛋白丢失有关,Company Logo,护理措施,紧急护理措
8、施一般护理措施加强基础护理病情观察用药护理心理护理,Company Logo,（一）紧急护理措施,1.迅速取平卧位头偏向一侧，防窒息2.镇静剂（门脉高压慎用）3.建立静脉通路，补充血容量4.配血、备血5.发绀者应吸氧6.休克者注意保暖、心电监护,Company Logo,（二）一般护理措施,1、环境：安静2、体位：绝对卧床 可适当抬高下肢 呕血时要头偏一侧,Company Logo,3、饮食护理,急性大出血：禁水、禁食出血停止24 h后：如不继续出血，第1-2天可给少量温热易消化流食，第3-4天给予易消化半流食，第5-6天软食。一周以后普食。原则少量、多餐病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多
9、餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物门脉高压者：软食,Company Logo,三、加强基础护理,1、口腔护理减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐避免口臭增加患者舒适感2、皮肤护理皮肤清洁保持床铺清洁、干燥呕血、便血后及时清理用物,Company Logo,（四）病情观察,1、生命体征2、皮肤颜色及肢端温度变化3、每日出入量4、呕血、黑便的量、次数及性状5、失血性循环衰竭的表现6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮7、判断出血是否停止,Company Logo,出血是否停止的判断,1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高,Company Logo,（五）用药护理,严格遵医嘱用药熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应,Company Logo,（六）心理护理,1、沉着冷静2、安慰病人3、忙而不乱4、清除血迹,Company Logo,健康指导,饮食知识禁酒、戒烟避免服用某些药物：阿司匹林、消炎痛避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪定期复查,Thank You!,
