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1、安庆市长期护理保险定点服务机构申请表申请单位名称（盖章）： 申请编号：机构名称单位地址邮政编码法定代表人联系电话负责人(联系人)联系电话护理机构类型医院 护理院 养老机构 其它医疗机构分类非营利 营利所有制形式医疗护理服务配备情况（养老机构填写）内设医保定点医务室与定点医疗机构签订服务协议社会保险登记证号以下根据机构类型及实际情况对应填写医疗机构执业许可证号养老机构设立许可证号事业单位法人证书号 民办非企业单位登记证书号 营业执照号机构证书号卫生技术 人员构成人员类别总人数高级职称中级职称初级职称其他注册医生注册护士药师其他医技人员合计养老护理员总人数高级中级初级其他人员设置护理病区及床位数护
2、理病区床位数护理病区床位数护理病区床位数合 计本单位承诺：本次提供的所有申请材料均真实有效，如提供材料虚假、不真实的，承担由此引起的一切责任和后果。法人代表签字： 单位(盖章)： 年 月 日安庆市长期护理保险定点服务机构申请材料清单申请单位名称（盖章）： 申请编号：序号材 料 内 容起始 页码结束 页码1安庆市长期护理保险定点服务机构申请表2以下材料的正本、副本复印件（原件须同时携带）-医疗机构执业许可证或养老机构设立许可证事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照社会保险登记证及社会保险缴费凭证养老护理员证书、卫生专业技术人员职称及注册证书3从业人员名单4服务设施设备清单5养老机构需
3、提供具备医疗护理服务条件的有关材料（与定点医院或社区卫生服务中心签订的服务协议）6长护服务机构执业场所平面图7前6个月的财务报表和业务量8内部管理规章制度目录9申请前一年未受到行政管理部门处理或行政处罚的承诺书10其他相关材料材料页数合计填报人： 填报时间: 年 月 日安庆市长期护理保险定点服务机构服务设施设备清单申请单位名称（盖章）： 申请编号：序号服务设施名称启用时间使用部门收费价格填报人： 填报时间： 年 月 日注：“服务设施”指与失能护理相关的服务设施。安庆市长期护理保险定点服务机构从业人员名单申请单位名称（盖章）： 申请编号：序号姓名性别职务、职称身份证号在本单位社保起保时间填报人：
4、 填报时间： 年 月 日注：1.养老护理员请附养老护理员证书，另行装订；2.医疗卫生专业人员请附专业技术职务职称及执业、注册证书等复印件，另行装订。安庆市长期护理保险定点服务机构执业场所平面示意图申请单位名称（盖章）： 申请编号：建筑面积： 平方米申请单位名称（盖章）制作日期注：本图上北下南，请真实示意执业场所平面布局图（注明各科室的分布区域），准确填报实际业务用房面积并规范标注（单位：米）有关事项说明一、填表说明1、本表用黑色水笔填写或电脑制作，要求字迹工整清楚，内容真实、有效。2、“申请编号”由受理单位填写。3.申请材料请按“清单”列表顺序填写。二、申请机构须提供以下材料的正本、副本原件及
5、复印件（1）医疗机构执业许可证或养老机构设立许可证。（2）事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照。（3）社会保险登记证（发证时间应在递交申请时的三个月之前）及缴费凭证。（4）养老护理员证书、卫生专业技术人员职称及注册证书。三、还需提供（1）从业人员名单；（2）服务设施设备清单（“服务设施”指与失能护理相关的服务设施）；（3）养老机构无内设医保定点医务室的，需提供与定点医院或社区卫生服务中心签订的服务协议；（4）服务机构执业场所平面图；（5）前6个月的收支情况、财务报表和照护业务量（包括护理人次、实际开放床位数等）； （6）内部管理规章制度目录；（7）申请前一年未受到行政管理部门处理或行政处罚的承诺书；（8）其他相关材料。四、递交申请材料时须携带原件，复印件及其它材料均须加盖本单位公章。五、申请材料均为A4规格并按规定顺序编制页码。六、申请材料除安庆市长期护理保险定点服务机构申请材料清单一式二份外，其他均一式一份报申请受理部门。七、受理申请时间：2017年3月15日-3月31日，逾期不予受理。受理地点：安庆市医保中心办公室。咨询服务电话：5897105。
