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1、看病例 读片子 辩疾病,浙医一院呼吸科 王雪芬,1,肺结核的诊断,病史临床表现（症状/体征）辅助检查（血/影像/病理）基础病（DM/矽肺/移植）,2,辅助检查,1、结核菌检查2、胸片/CT/PET-CT检查3、结核菌素试验4、纤支镜检查5、病理学（经皮肺穿、LN 活检、胸腔镜等）6、其他,肺结核循征流程图,发现肺结核可疑者 留取晨痰3份涂片找抗酸杆菌 阳性 涂阳肺结核 阴性 拍摄X线胸片 肺内有可疑结核病灶 抗炎两周 病灶明显吸收或消散 排除肺结核 病灶无明显吸收 留取晨痰3份涂片找抗酸杆菌 阳性 菌阳肺结核（荧光、BACTEC、改良罗氏培养）阴性 有效 涂阴培阴肺结核 诊断性抗结核治疗 无效
2、 进一步查找病因,4,鉴别诊断,肺炎；肺癌；肺脓肿；慢支；支扩；伤寒；败血症；结节病；淋巴瘤；等。,病例 1,女性，17岁，高三学生；无基础疾病；间歇高热，伴咳嗽、咳痰5天；Tmax39；胸片：右上肺炎；外院住院12天(0908010812)WBC11.9x109/ul，N74%；CRP15mg/L；给予头孢曲松、依替米星治疗，症状好转，体温下降，复查胸片并行CT检查。（治疗期间出现腹泻，大便培养大量白念。）200908120824转来本院。体温37.9C，痰色转白；复查血常规：白细胞13.7x109/ul，中性83.9%；追问病史：同班有3个同学几乎相同时间患“肺炎”，其中一人用青霉素15天
3、，“好了”。,6,怎么办？,继续抗炎？换药？为什么？诊断有误？进一步检查？,7,病例 1,我们的分析：肺炎（CAP）首先考虑；但肺结核的可能性也很大 但是，若是肺炎，为什么前期治疗无效？药物使用不当？病原体未覆盖？新增加的感染？还是？进一步检查：痰检 PPD 支气管镜治疗：选择罗氏芬加阿齐霉素静脉使用复查：11天后复查CT片；090812,8,9,2007 IDSA/ATS指南,*MRSP分离率20%,10,治疗失败和死亡率与是否遵循指南的关系,治疗失败率,死亡率,Menendez R et al.AJRCCM 2005;757-62,p=0.03,p=0.008,病例 2,男性，42岁；20
4、04/07/30入院；既往体健；咳嗽、咳痰伴发热10余天；体温最高38，病初痰色黄；吸烟史20年，每日1包；父亲死于肺癌；WBC8.2，N:79.7%；胸片（26/7）及CT片（29/7）示左上叶实变阴影，性质待定；入院后一次体温37.6；晨起少许黄色脓痰；罗音不明显；WBC8.9，N44.4%，L40.6%；CRP29.5；ERS15；PPD（）；肿标正常；血生化，B超正常；,11,初步诊断？如何处理？,12,病例 5 病史及检查,袁某某，女，73岁，退休工人。反复干咳3周。37年前行甲状腺腺瘤手术史。入院查体：T 37.3，R 20 次/min，P 75次/min，BP 131/65mmH
5、g，浅表淋巴结未及，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心、腹、NS（-）。起病来体重无明减轻。外院血CEA：5.9ng/ml。血常规、CRP正常。,13,病例 5 辅助检查,腹部B超：肝胆脾胰无殊；多次痰找结核杆菌、脱落细胞均阴性；肺功能：通气和弥散功能正常；气管镜：气道通畅，未见新生物；胸部CT如下。,14,病例 5 隐球菌肺炎,诊断？结核？真菌？肿瘤？检查？CT引导下经皮穿刺肺穿涂片：找到大量多核巨细胞，考虑肉芽肿性炎；肺穿病理：找到大量隐球菌。,15,有关隐球菌及隐球菌病(1/2),隐球菌存在于土壤和鸽粪中；有四个血清型；恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤病人易发生，但有一半病人并无基
6、础疾病；隐球菌为全身性感染。主要侵犯CNS和肺；肺隐球菌病多数患者症状较轻；少数病例呈急性肺炎表现；1/3病例无任何症状；X线以双侧中下肺多见，呈孤立的大球形灶或数个结节状病灶（4060%），多位于胸膜下；或弥漫性粟粒状阴影；或呈片状实质性浸润阴影（2040%）；1020%有空洞形成（内壁光滑）；肺门淋巴结可肿大，但多无钙化；,16,有关隐球菌及隐球菌病(2/2),下呼吸道分泌物、胸水、BALF及病理找到隐球菌可以确诊；治疗适应症：免疫功能正常、无播散证据者，不必治疗；有进展或出现明显症状再治疗。免疫抑制者（局限或播散），立即治疗；治疗药物：二性B联合氟胞嘧啶，36周，视病情23月或更长；氟康
7、唑（合并脑膜炎者优选），23月，必要时延长至6个月。疗程结束后每3月随访1次，至少1年。,17,病例 6,女，57岁。无基础疾病。咳嗽1月余，伴畏寒发热20余天。1月余前出现咳嗽，无痰。20余天前，出现畏寒发热、出冷汗，以夜间多发，Tmax38.9度。咳嗽较前加重，伴咳嗽时背部及胸前疼痛，患者遂至当地医院住院治疗。当地医院给予抗感染等对症支持治疗8天（锋派欣、左旋氧氟沙星、阿齐霉素、万古霉素、泰能、拜复乐）后，患者症状无明显好转，昨体温仍有38.3度，遂转来我院。WBC：8.3*10E9/L，N%69.8%,18,病例 6 入院后检查及诊断与治疗,甲胎蛋白定量1.6ng/ml，癌胚抗原1.3n
8、g/ml，糖抗原125发光法14.3U/ml，铁蛋白258.4ng/ml。生化：总蛋白68.5g/L，白蛋白33.2g/L，球蛋白35.3g/l，谷丙转氨酶33U/L，血糖5.59mmol/L。CRP：64.80mg/L 血沉：113mm/h。抗核抗体+1:40。P-ANCA 阴性，C-ANCA 阴性。血常规：白细胞计数8.810E9/L，中性粒细胞(%)75.9%，淋巴细胞(%)12.9%，血红蛋白88g/L，血小板计数39910E9/L。诊断：CAP 治疗：全面覆盖常见病原体,19,病例 6,100113 CT定位下经皮穿刺活检病理：右上肺组织慢性炎怎么考虑?怎么办?,20,病例 6 最后
9、诊断,COP,21,关于隐源性机化性肺炎,机化性肺炎(OP)可以见于多种疾病，例如可继发于感染(细菌、分支杆菌、隐球菌、奴卡菌、病毒)、结缔组织病(系统性红斑狼疮、白塞病、类风湿性关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、系统性硬化、混合结缔组织病、干燥综合征等)、过敏性肺泡炎、药物、放射线、误吸等。只有一部分病因不明的称为iBOOP，或称为COP。发生COP患者多为4050岁，但也有儿童发病的报道。通常为亚急性起病，症状有咳嗽和呼吸困难(通常持续几个星期)。咳嗽通常是干咳，无痰，也可以有发热、疲倦、厌食和体重下降。在某些情况下，COP可以表现为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和呼吸衰竭。最主要的体征是有“爆
10、裂音”和呼吸频率增快，可有白细胞和粒细胞升高，也可以有ESR和CRP升高。,22,关于隐源性机化性肺炎,胸片的特点 COP最常见的影像学表现是双侧或单侧的实变影。10 50 的病例可见小结节影。少数患者表现为网结影。大约l5 的病例影像学表现为大结节影(1 cm)。CT的特点 90 的COP患者CT表现为气腔实变。将近50 的病例CT显示病变沿胸膜下或支气管周围分布，以下肺区更明显。当出现实变就能见到支气管气像。实变区常见轻度柱状支气管扩张。将近50 的病例常出现沿支气管血管分布的小结节影。大约60 的病例出现磨玻璃影，通常与肺实质相伴随。胸腔积液罕见。不发生“蜂窝肺”。大多数COP患者经治疗
11、后影像学改善。然而未经治疗时，一个部位的肺实质异常可能消散或扩大，甚至出现在新的部位。,23,关于隐源性机化性肺炎,多态性多发性多变性多复发性多双肺累及(弥漫性)蜂窝肺少见,24,关于隐源性机化性肺炎,COP是一种糖皮质激素治疗有效的疾病。激素治疗后，临床症状的改善往往是迅速而显著的，通常在几天或几周内出现症状的改善，病人的预后往往非常满意，有超过2/3的病人肺部病变能够完全吸收。激素的用量为泼尼松0.75 mg/kg/d，24周后，激素逐渐减量。在病情快速进展的COP患者，可能需要短期大剂量糖皮质激素冲击治疗。激素的总疗程为612个月，如果疗程少于3个月，约1/3的患者可出现复发。约10%1
12、5%的COP患者对糖皮质激素没有反应，而免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤等的疗效至今还不明确。即使不治疗，少部分病人经过几个月后也可自行康复。,25,26,病例7病史,男性，55岁。2007-01-19入院。咳嗽咳痰间歇咯血、发热一年，持续 发热1月。曾抗结核治疗6个月，病灶增大。无DM、高血压等病史。,27,病例7实验室检查,WBC10.7X10E9,N81.4%,HB103;CRP106mg/l;FBS正常;肝功能:低蛋白血症;肾功能正常;血肿瘤标志物正常;血气分析:轻度呼碱,PaO267mmHg;ANCA/ANNA阴性;痰培养/血培养:无细菌生长;痰抗酸杆菌多次阴性;PPD（-）;心超:
13、二、三尖瓣轻返,左室增大;支气管镜(-);,28,病例7诊断与治疗,右肺感染性疾病:真菌性肺炎?肺脓肿?不典型分枝杆菌感染?肺血管炎?支气管肺癌？治疗19/130/1 可乐必妥30/14/2 氧哌嗪青霉素,29,病例7诊断与治疗,考虑：肺部感染存在，但有好转；右肺病灶未吸收 原因何在?抗炎时间不够?重新考虑诊断?CT引导下经皮穿刺。,30,病例7治疗后复查,31,病例7最后诊断,右侧肺炎（MRSE）。口服美满霉素，带药出院。,病例8 病史,男性，56岁；有COPD病史；发热半个月，咳嗽咳痰伴气急9天；半个月前受凉后出现畏寒发热，当时体温有39，伴有头痛、喷嚏、鼻塞等不适。至当地卫生院就诊，给予
14、“挂盐水”5天（具体不详），未见明显好转。9天前，出现咳嗽，咳痰，痰呈白色，无血性，并出现活动后气急，无胸闷，心悸等。之后咳嗽咳痰气急逐渐加重。6天前气急不能平卧，至安吉某医院就诊，给予吸氧，新瑞普欣和左克消炎。3天前出现咯血，为整口鲜血。给予止血药后，咯血减少，为痰中带血。2天前，体温降至38。,32,病例8 检查,体检：两肺可闻及湿罗音；实验室检查：WBC 16.3X10E9/L，N(%)93.8%；抗结核抗体(快速法)阴性；血沉 51mm/1小时；C反应蛋白 103.00mg/L；类风湿因子 20u/ml；谷丙转氨酶 116U/L，谷草转氨酶63U/L，碱性磷酸酶 126U/L；,33,
15、病例8初步诊断,考虑：感染性疾病？细支气管肺泡肺癌？结节病(期)?肺结核（播散）?肺小血管炎？自身免疫性疾病肺部侵犯？转移性肿瘤？,34,病例8 诊断及治疗,处理：特治星4.5，静滴q8h抗感染 无效！痰培养 曲菌大量生长诊断 侵袭性肺曲霉病 IPA（临床拟诊）治疗 伊曲康唑治疗后体温正常，气急缓解,35,IPA影像学的动态改变,女性，61岁。COPD病史。痰培养多次。20080809 20080814男性，52岁。DM病史。痰培养2次。20080327 20080401,36,侵袭性肺部真菌感染的诊断要点,级别 宿主因素临床特征 微生物学 组织病理学确诊 临诊 拟诊,注：原发感染者可无宿主因
16、素；确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液、血液 真菌培养阳性（除外肺孢子菌）,37,病例9 病史,林某某，男，75岁，教师。体检发现右上肺病灶1年半。入院查体：T 36.2，P 58次/分，R 20次/分，BP 147/80mmHg，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，口唇无发绀，浅表未及肿大淋巴结，胸廓无畸形，右上肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音，双下肢不肿。,38,病例9 诊断与处理,诊断?慢性肺炎？肺结核？肺癌(BAC)？其他?进一步检查?气管镜检查：双侧支气管均通畅，未见新生物；刷检阴性，抗酸染色阴性。2009-4-3 CT引导下经皮肺穿刺活检术。,39,病例
17、9 最后诊断,镜示：小淋巴样细胞弥漫成片状分布并见淋巴上皮病变改变；IHC：CD20，CD79a；bCl2（+），CD3，CD45RO，CD5少量（），CD10，cd23，Cyclin-D均（-）；（右上肺）弥漫小B淋巴细胞浸润，考虑为结外边缘区粘膜相关淋巴瘤。,40,41,病例9有关原发性肺淋巴瘤（PPL）,原发于肺的恶性淋巴瘤不足恶性淋巴瘤总数的1，属于罕见肿瘤。肺淋巴瘤以非霍奇金淋巴瘤为主，肺霍奇金病比较罕见，可分为5个亚型。一般男性多于女性，可发于任何年龄，平均5758岁。较常见的临床症状有咳嗽、气急、低热，起病缓慢病程较长，可进行性加重。,42,病例9有关PPL,影像学可分为结节型：表现为单发或多发的结节影，边界清楚，部分可有空洞形成；肺炎肺泡型：肺内渗出性病变或肺泡实变，病灶内通常可见支气管征，类似肺炎改变；支气管血管淋巴管型：表现为自肺门向外呈放射状或网状分布的粗线条影；粟粒型：多发粟粒样小结节，沿支气管周围弥漫分布；混合型：同时出现以上两种或两种以上表现者。纵隔淋巴结肿大可有可无。治疗同淋巴瘤；局限者可手术。,关于今天的内容要说的几句话,常见病要首先考虑；感染的病原谱在不断变化中重视基础疾病的存在和影响抗感染治疗要规范要遵循指南异病同影，异影同病；典型片子熟记于心尽可能减少误诊，但谁都会误诊。关键是,43,谢 谢,44,
