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1、CKD患者猝死防治,内容,CKD患者的流行病学SCD的定义、特点CKD患者猝死防治原则与措施,慢性肾病，一个全球性的挑战,美国，日本，西班牙，伊朗，台湾，中国，挪威的CKD患病率%,Lancet 2010;375:1296309,中国面临的挑战,Copyright Fresenius Kabi AG,CKD的高患病率,Zhang L,Wang,F,et al.2012,2.CKD的低认知度 许多患者在CKD终末期才初次确诊 一些患者甚至需要急诊透析3.患者与政府背负沉重的经济负担中国HD的年平均费用约100,000 RMB 如所有ESRD患者均实现HD,估计医疗费用将超过1000亿!4.器官短
2、缺 超过100万的ESRD患者在等待肾移植去年仅施行5200例肾移植手术,慢性肾脏疾病的定义,标准1.肾脏损伤 3月,可有或无GFR下降,可表现为下面任何一条:病理学检查异常 肾损伤的指标:包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GRF60ml/min/1.73m2 3月,有或无肾脏损伤证据,CKD成为世界的医疗和公共卫生问题,内容,CKD患者的流行病学SCD的定义、特点CKD患者猝死防治原则与措施,猝死（sudden death）：6小时内发生的非创伤性、不能预期的突然死亡（WHO定义）。因多数发生在症状出现1小时之内，主张定义为发病后1小时死亡者为猝死。猝死指生物学功能不可逆的停止，是自然发
3、生、出乎意料、快速的死亡。心源性猝死（sudden cardiac death）：由于心脏原因所致的突然死亡，是猝死的最常见的病因。,概述,猝死时限与特点,WHO规定发病6小时内为猝死，则心脏猝死 占75%，仍有1/4左右为非心脏猝死。目前国际上多数心脏病学者主张把时限定在 发病1小时内，则心脏猝死率占90%，排除了 许多非心脏病的病因。,多没有预兆 约80发生于院外；发生时间短 约在1小时之内死亡。,慢性肾脏病的猝死大多数是心源性猝死（SCD）慢性肾脏病的猝死发生率随着肾小球滤过率的降低而升高，进入透析后猝死的发病率也明显高于透析前。心脏疾病是血液透析和腹膜透析患者死亡的主要原因，占所有原因
4、死亡率的43。在美国肾脏数据系统（USRDS）数据库中，心律失常占腹膜透析患者中因心脏疾病死亡人数的58（所有死亡人数的25），占血液透析患者中因心脏疾病死亡人数的64（所有死亡人数的27）。在血液透析（HEMO）和德国糖尿病透析死亡研究（4D）试验中，猝死占所观察到的总死亡率的25至26。,CKD患者的猝死,内容,CKD患者的流行病学SCD的定义、特点CKD患者猝死防治原则与措施,CKD患者猝死,根据美国肾脏数据系统（USRDS）大约42%的透析患者死于原发的心血管疾病，22.4%与心跳骤停和心律失常有关。,患者死亡原因,患者心血管死亡组成,USRDS的数据：在283015例HD死亡病人中，
5、128861例死于心脏病，45940例为猝死,CKD患者猝死,慢性肾脏病患者的猝死治疗以预防为主。需要密切监测血压，左心室肥厚，CAD 和CHF。避免或限制使用延长Qt 的药物。改善贫血、透析处方的调整、轻缓清除钾、血管重建等。主要治疗手段分为三个方面：,基础疾病治疗药物治疗ICD治疗,CKD患者猝死防治原则与措施,基础疾病治疗先心病、慢性风湿性瓣膜病尽早行介入或手术治疗冠心病者行血运重建术：占SCD的50%70%-对缓慢心律失常者植入心脏起搏器-对快速性心律失常者行射频消融术除去各种诱因纠正电解质紊乱：低血钾、高血钾保持情绪稳定和生活规律，减轻工作负荷,CKD患者猝死防治原则与措施,药物治疗
6、抗心律失常药物受体阻滞剂 胺碘酮 非抗心律失常药物ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂他汀类药物,CKD患者猝死防治原则与措施,挪威噻吗洛尔试验及-受体阻滞剂心脏发作试验,Nuttall SL,Toescu V,Kendall MJ.BMJ.2000;320:581.,CAPRICORN试验-TRIAL RESULTS-,Dargie HJ et al.Eur J Heart Fail.2000;2:325-332.,CIBIS II试验-RESULTS-,CIBIS-II Investigators and Committees.Lancet.1999;353,MERIT-HF试验-RESUL
7、TS-,MERIT-HF Study Group.,Lancet,1999;,353,:2001,7.,0,0.5,1.0,1.5,Relative risk for mortality,Relative risk(95%CI),Mortality,Metoprolol CR/XL better,Risk,reduction,(%),Total mortality,Cardiovascular mortality,Sudden death,Death from worsening,heart failure,34,38,41,49,0.0062,0.00003,0.0002,0.0023,P,
8、受体阻滞剂在SCD中预防作用,-阻滞剂拮剔交感过度活化,动物实验显示-阻滞剂减轻肾衰大鼠心肌毛细血管丢失新一代-阻滞剂（卡维地洛、nevibolol）改善心功能，且对代谢的不良作用较少,Amann K,et al.Virchows Arch 2006;449:2071,Bakris GL,et al.KI 2006;70:1905,胺碘酮在CKD患者猝死中的预防作用,Connolly SJ.Meta-analysis of antiarrhythmic drug trials.Am J Cardiol 1999;84:90R3R.,A meta-analysis of effects of a
9、miodarone on SCD,胺碘酮对SCD影响的meta分析-RESULTS-,胺碘酮能显著降低心梗和心衰患者SCD的累积危险度,ACEI、ARB及醛固酮抑制剂在SCD中的预防作用,2016最新Meta分析结果显示，ARB类药物可长期、显著降压，预防心脑血管事件,Akioyamen L et al.J Am Soc Hypertens.2016 Jan;10(1):55-69,一项针对高血压的系统性回顾和meta分析。分析长期使用血管紧张素受体阻滞剂(ARB)类降压药的心血管和脑血管(如卒中)结局。,与安慰剂相比，ARB明显降低收缩压,与安慰剂相比，ARB明显降低舒张压,经ARB治疗显著
10、降低平均收缩压（WMD:-4.86;95%CI:-6.19,-3.53mmHg）,26,CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理,Statins,Placebo or no treatment,SCD 死亡率下降19%p=0.003,Levantesi G et al.Meta-analysis of effect of statin treatment on risk of sudden death.Am J Cardiol.2007;100:1644-1650.,Statins 在SCD中的预防作用:meta分析,2010 ESC SCD 器械植入指南,缺血性,一级预防,一级预防,非缺血性,二级预防,CKD患者猝死防治原则与措施,ICD治疗,心源性猝死（sudden cardiac death）：由于心脏原因所致的突然死亡，是猝死的最常见的病因。慢性肾脏病的猝死大多数是心源性猝死（SCD）慢性肾脏病患者的猝死治疗以预防为主。慢性肾脏病的猝死治疗需要密切监测血压，左心室肥厚，CAD 和CHF。避免或限制使用延长Qt的药物。改善贫血、透析处方的调整、轻缓清除钾、血管重建等。慢性肾脏病的猝死治疗手段包括：基础疾病治疗、药物治疗、ICD治疗,总 结,
