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1、居民健康档案建档对象流程图服务对象分类否到机构接您是在本辖受区常住么？服确定建档对象您的健康档调取服务对象的健康档案更新档案信息卡？案内容已经建档务复诊者是036首诊个月儿新生童儿访视辖孕产妇区产后重访视点老年人管理人慢性病入户群服患者务、疾病重性精筛查神疾病等患者您建立尚未过健康档案建档吗？您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）携带相关材料做好建档准备入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案还不想建立同意建立否是预约建档即时建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务建立健康档案更新档案内容居民健康档案管理流程图居民健康档案的建立居民健康档案的使用和维护核查填写内容的完整性、准确性填写
2、个人基一般人本信息表询问病情，并群复诊填写接诊记录者居填写健康体民建检表健036个立康月儿童健档复调康填写各相关案诊取档服务记录表室或档孕产妇案填写随案相关访填写档案封重重点点老年人人群面管管理核查理慢性病患记录人表归档者群填写居民健康发放给重性精神疾病患者档案信息卡居民到机构复诊者或随访者出示居民健康档案信息卡，调取复诊者健康档案。入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。必要时更新个人基本信息是否否需要转填写、是转、会会诊记录诊表健康教育服务流程提供健康教育资料了解需求制定和实施年度计划开展公众健设臵健康举办健康康咨询活动教育宣传栏知识讲座确定活动内容确定讲座主题准备活
3、动资料编写教案协调活动场地确定授课老师组织人员落实场地、设备发放活动通知发放通知活动实施活动实施整理活动记录整理活动记录总结评价036个月儿童健康管理流程出院后1周内满月询问一般情况及预防接种和先天性疾病筛查情况观察家居环境、进行体格检查等指导新生儿护理和母乳喂养3月龄6月龄8月龄12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄36 月龄儿童前来接种疫苗，但不需进行随访时询问两次随访间发育和患病情况体格检查和生长发育监测健康指导心理行为发育;母乳喂养和辅食添加;伤害预防;常见疾病防治测量体重、身长，按照生长发育参考值评估正常可疑或异常若无禁忌症，按照免疫程序进行预防分析原因，接种。接进行针对性种后观察
4、健康指导或30分钟，及时转诊。无异常可回家。填写预防接种记录。正常孕产妇健康管理服务流程孕 12周前孕 1620周孕 2124周孕 2536周孕 3740周产妇出院后7天内产后42天未发现异常的孕询问妇观察一般体检产科检查相关筛查知情选实验室检查择者宣传告知做产前筛查和产前诊断评估孕妇整体状况发现异常的孕妇正常产后产妇一般异常：观察母乳喂养问题、产后便秘、痔询问疮、会阴伤口问题等体检其他异常：产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、产后抑郁等心理问题妊娠合并症未恢复者发育正常新生儿早产儿及一般异常如鹅口疮、红观察臀、生理性黄疸、有喂养问题和询问脐部问题者体检其他异常：听力、视力筛查有问题等询问康复正
5、常者观察发现异常者身体检查产后康复欠佳妇科检查合并症症状仍旧明显者其他检查产后抑郁等心理问题孕期保健指导落实分娩地点填写孕产妇保健手册和第1次产前随访服务记录孕期保健指导将孕妇转诊或抽血样送到有资质承担产前筛查、产前诊断的医院填写有关记录转上级医疗保健机构明确诊断、落实治疗2周内随访转诊结果产褥期保健指导和相关问题的处理填写产后访视记录表转至分娩医院或上级医疗保健机构新生儿保健指导和相关问题处理落实进一步检查和治疗健康指导填写产后健康检查记录表并结案排除异常或治疗康复者转至分娩医院或上级医疗保健机构老年人健康管理服务流程预约：辖区内65岁及以上常住居民1. 进行体格检查询问慢性疾病常见症状测量
6、身高、体重、血压等进行一般体格检查视力、听力和活动能力的一般检查2. 检测空腹血糖3. 询问生活方式吸烟饮酒体育锻炼饮食4、询问既往健康状况所患疾病治疗情况目前用药情况既往确诊高血压纳入相应疾病或糖尿病等疾病管理对所有居民：1、告知健康体检结果2、进行健康教育根据评估结果进行有针对性危险因素干预健康教育，定存在危险因素疫苗接种进行分类处理期复查骨质疏松预防预防意外伤害3、告知下次年检时间无异常发现预防接种服务流程建档、确定接种对象通知儿童监护人实施接种留观1.建立预防接种证和1.采取预约、通知单1.接种前，查验儿童档1.接种后，告知在接预防接种卡。、电话、手机短信、案，核对受种者信息；种现场观
7、察30分钟，2.对适龄儿童进行常网络、口头、广播通询问健康状况以及是否及时在档案中做好记规接种。知等适宜方式，通知有接种禁忌等，告知受录，预约下次接种疫3.在重点地区，对重儿童监护人，告知接种者或者其监护人所接苗事宜。点人群进行针对性接种疫苗的种类、时间种疫苗的品种、作用、2.如发现疑似预防接种。、地点和相关要求。禁忌、不良反应以及注种异常反应，按照4.根据传染病控制需2.在交通不便的地区意事项。如实记录告知预防接种工作规范要，开展乙肝、麻疹，可采取入户巡回的和询问情况。的原则进行处理。填和脊灰等疫苗强化免方式进行预防接种。2.接种操作前，再次查写相关记录表并向相疫、查漏补种和应急3.在流动人
8、口相对集验核对受种者相关信息关部门报告。接种工作。中的地方，可设立临，核对无误后严格按照时接种点，适度增加规定予以接种。门诊开放的频率和服务时间等，提供便利的接种服务。传染病报告和处理服务流程发现、登记报告处理1.规范填写门诊1.已开通传染病网络直报系统的单位，在规定时间内使用该系1.病人处臵日志，入出院登统报告；未开通网络直报系统的单位，按相关要求通过传真、2.消毒处理记本，X线室或电话等方式尽快进行疫情报告，同时送（寄）出传染病报告卡3.病人的流行病化验室检测结果至辖区疾病预防控制机构。学调查和随访登记本。2.当怀疑有传染病暴发流行可能时，应向上级卫生行政部门报4.密切接触者管2.首诊医生
9、在诊告。理疗过程中发现传3.发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺染病病人、疑似炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人以及按照甲类病人后，按照要管理的病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应求填写中华人于2小时内将传染病报告卡通过网络直报系统报告；未实行网络民共和国传染病直报的责任报告单位,应于2小时内以最快的通讯方式向上级卫报告卡。生行政部门报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡。4. 对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，在诊断后实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告
10、卡。5. 做好传染病报告的订正工作，对漏报的传染病病人，应及时补报。高血压患者健康管理服务筛查流程图第一次发现去除可若高于正常，收缩压能引起即收缩压140mmHg血压升140mmHg和和（或）高的原（或）舒张压因3天后舒张压辖区内35岁90mmHg复查90mmHg及以上常住若确诊高血压居民，每年有必要时建在其第一次议转诊至上到乡镇卫生级医院，2院、村卫生周内随访转室、社区卫诊情况生服务中心若正常，即收缩压（站）就诊140mmHg且舒时为其测量张压90mmHg血压纳入高血压患者管理告诉居民要保证每年至少测量1次血压高血压患者随访流程图建议其至少每半年测量1次血1.测量血压2.评估是否存在危急情况
11、：收缩压180mmHg舒张压110mmHg辖区内35意识改变岁以上确诊剧烈头痛或头晕的原发性高恶心呕吐血压患者视力模糊、眼痛心悸胸闷喘憋不能平卧心前区疼痛血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况评估上次随访到此次随访期间症状评估并存的临床症状评估并记录最近一次各项辅助检查结果测量体重、心率，计算BMI评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等评估患者服药情况高危人群血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压180mmHg和 /或舒张压110mmHg有意识改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减
12、退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39度视力模糊、眼痛血糖控制满意（空腹血评估上次就诊糖7.0mmol/L）,无药按期物不良反应、无新发并到此次就诊期随访发症或原有并发症无加间症状重。并存的临床症状告诉所有患者最近一次各出现哪些异项辅助检查结根据常时应立即就果评估初次出现血糖控制不满调整药诊测量体重，结果意（空腹血糖物，2进行针对性计算BMI，检进行7.0mmol/L，下同）周时随查足背动脉搏分类或有药物不良反应访生活方式指导每年应进行动干预一次较全面健生活方式，康检查。包括吸烟、饮酒、体育锻连续两次随访血糖控建议转炼、饮食控制等制不满意诊，2有上述情况之连
13、续两次随访药物不周内主服药情况一紧急处理后良反应没有改善动随访转诊，2周内主有新的并发症出现或转诊情动随访转诊情况原有并发症加重况。重性精神疾病患者管理服务流程检查有无危重情况发生检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查稳无其他异常定无药物不良反应或躯体疾病发生变化基本稳定有药物不良反应或其他异常不稳定初次出现好转没有好转继续现治疗方案3个月时随访指导患咨询专科医生者和家属调整药物剂量如何配合2周时随访治疗继续现治疗方案告诉家2周时随访属出现何种异常应建议转诊立即复诊2周内随访转诊情况有针对对症治疗性的康复指导2周时随访填写相应健康档对症治疗案建议转诊2周内随访转诊情况如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。
