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1、第一节 手术室规章制度一、一般工作制度 1进出手术室的工作人员，必须严格遵守洁净手术部的封闭管理制度，按照规定线路出入。 2.参加手术的人员必须持胸卡领取手术衣、裤等相关物品，着装符合要求。手术结束后交回领取的物品，取回脚卡。无脚卡者未经允许不得进入手术室。 3.参加手术人员须提前20-30分钟到达手术间，做好术前准备，保证手术准时开始。 4严格遵守手术室无菌技术操作规程，做到各项操作规范。 5.参加手术者必须在手术申请单上注明。示范教学与手术室护士长联系，根据情况开放电教室。如需进入手术间参观，必须有院领导批示方可入内。 6.为防止发生院内感染，手术间内人数和人员流动必须保持在最低限度，不得
2、随意外出或在各手术间交叉走动，特殊情况必须外出时，要更换外出衣服和鞋子。 7.手术室内应保持肃静，不得大声喧哗，严禁讲与手术无关的话。所有用物定量、定位放置，专人保誉用后归回原处。未经护士长同意，手术室内物品一律不得外借，禁止私用。 8.手术申请单应在手术前日上午10点前通过手术电子预约系统提交手术室，急诊手术由值班医师通过急诊通道发送到手术室的同时，须电话通知手术室护士长或值班护士。手术按手术通知单预约的时间进行，不得随意更改，特殊情况与手术室护士长联系。 9.患者进入手术室必须更换手术衣、帽，由工作人员接入手术室，并带术中用物，如病历、X线片等，首饰、义齿、手表等不得带入手术室。手术结束，
3、由巡回护士、麻醉师、手术医师等送患者回病房，带回用物与病房护士交接。 10.非手术人员不得进入手术室或在手术室洗澡，手术室内禁止吸烟。 11手术室护士应有高度的责任心，坚守岗位，履行职责，人人参与管理，保证洁净手术部工作的正常运行。二、查对制度 1.接患者时，手术室工人应与病房护士查对科别、床号、患者姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药，分别在手术查对记录单上签字。 2.患者接到手术间后，手术医师、麻醉师、巡回护士分别在麻醉前、皮肤切开前及手术结束患者离开前，按要求进行安全核查，无误后方可进行手术或将患者送出手术室。3.体腔、深部组织的手术，术前、缝合体腔和缝合切口前、后应清点敷料、器械、纱布
4、垫和缝针等。浅表手术要清点缝针、板球和纱布等。4.查对无菌包外3M胶带、包内灭菌指示卡、灭菌有效期及手术器械是否齐全。一次性无菌物品要查对名称、规格、有效期及包装是否乖葬等。 5.术中取下的解殊手护士应与术者核对标本袋上所贴病理条形码、患者腕带与病历上患者姓名、住院号、标本名称等是否相符，无误后洗手护士与术者分别在病理标本登记表上登记、签名后将标本固定好入指定位置。 6.输血、输液按要求查对。 7.脏器移植手术，应查对供体血型、乙肝表面抗原、脏器保存情况及配型结果等。 8.手术结束后，洗手护士要与器械清洗人员认真交接器械，确保数量准确、功能完好，并分别在器械交接记录单上签字。三、交接班制度 1
5、.认真交接各种物品记录。 2.交接手术间、无菌间物品，六窗及水、电、气等 3.等手术未完中途换班，交班者、接班者在物品清点上备注栏内注明交接情况并签名，必须交接以下内容： （1）病情及手术进行情况。 （2）输液、输血及用药情况。 （3）术中所用纱布、纱布垫及器械的数目。 （4）患者和病房所带的物品。 （5）交清借用物品，术毕及时归还。 4.贵重器械须与器械间护士进行交接。四、手术物品清点制度 1.凡胸腔、腹腔及深部切口手术均需清点纱布、纱布垫、器械、缝针等。浅表手术要清点缝针、棉球和纱布等。2.物品的清点必须在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后清点三次，每次清点两遍。3.首次清点结束，巡回护士
6、必须复述一遍，确保首次清点物品数目的准确性。4.术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。5.清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。6.手术结束后，洗手护士、巡回护士分别在手术物品清点记录单上签字。五、安全管理制度1.护理人员工作中，要认真执行相应的护理查对制度及损伤规程，确保患者安全。2.接送手术患者，应扶起担架车保护挡驾，防止患者碰伤或坠车，推车速度不可过快。3.手术前注意保护患者，昏迷、烦躁、老人及小儿未麻醉前，专人守护，防止坠床。4.使用电刀及电凝器等要严格遵守操作规程，防止烫伤、烧伤患者。5.严格遵守物品清点制度，防止物品遗落患者体内。6.严格执行消毒隔离制度，落实各项消毒
7、措施，以防发生院内感染。7.抢救车物品做到定量、定位、定人管理，护士长每周检查一次并记录，以保证各种抢救物品在功能位。8.手术室内各种大型仪器、设备专人保管，培训后期使用。使用时严格遵守操作规程，防止因使用不当对患者造成伤害或仪器损坏。设备维修员每日对各种仪器进行巡查，发现问题及时处理。9.氧气、氮气桶应放在桶架上，做到“四防”。手术间内不准存放氧气。设备维修员每日对各种气体进行巡查，发现问题及时处理。10.使用酒精灯时，工作人员不能离开，以防失火。11.操作压力蒸气灭菌器械的工作人员必须持证同岗，严格遵守操作规程，保证安全。12.没有取得职业资格证的新毕业护理人员，必须在护士指导下进行工作，
8、不得单独值班。13.科内电脑应加强管理，非医疗行为不得使用。14.注意用电安全，电器设备使用后及时断电。15.发现形迹可疑持人员，应通知保卫科，及时处理。16.节假日、夜间值班时，应及时关好大门，保证安全。17.护士长每日进行一次检查，监督各项安全措施的落实，发现问题及时处理。六、水系隔离制度1.进入手术室必须按规定更换手术衣裤、帽子、口罩、拖鞋，经风淋后才能进入无菌区。2.有化脓性感染及患皮肤病者不得进入手术室，上呼吸道感染者须戴双层口罩。3.参观手术尽量安排在电教室。须进手术间参观者，按规定更换手术衣、裤，并在固定的手术间参观手术，不得随意更换手术间。特殊感染手术谢绝参观。4.严格执行无菌
9、技术操作规程及手术进行中的无菌原则。5.各种无菌物品定点、定位放置。定期检查无菌包的灭菌日期及灭菌效果，双层包布的灭菌包在25条件下保存1014天。6.使用中干法保存的持物钳有效期为4小时；打开包装的干棉球、棉签、纱布以及开包的无菌敷料等，有效期为24小时。7.盛放消毒液、棉签的缸罐，每周灭菌两次。8.每周清洗保养快速压力灭菌器一次。9.一次性耗材使用，严格检查合格证、有效期、包装等，建立入库记录，更换批号生产厂家时必须进行细菌培养，合格后方能使用。10.每日手术前1小时启动各手术间层流净化系统，净化1个小时后方能进行手术。11.手术间回风口过滤网每周更换两次。保洁人员将过滤网清洁晾干后备用。
10、12.每月要对手术室空气、气体表面、医务人员的手、灭菌物品、刷手水等进行生物监测，结果要符合要求，并记录存档。13.特殊感染手术，应严格按特殊感染手术消毒常规进行处理。14.医疗废物按要求存放，针头、缝针、刀片等锐利物品放在锐器盒内统一焚烧。医疗废物的运送、焚烧要有严格的交接手续。七、手术间清洁消毒制度1.每日早晨7：30启动手术间层流净化系统，净化1小时后方可进行手术。2.每日早晨对手术间物体表面进行清洁处理。3.每台手术结束后，对手术间进行清洁处理，对手术间地面、手术床及配件输液架、无影灯等进行擦拭，清洁消毒污物桶等，特殊感染手术按有关规定进行处理。每日手术结束全面清洁整理手术间。4.每日
11、早、中、晚清洁走廊三次。5.每周更换回风口过滤网两次。周六进行彻底刷洗，放清洁处晾干。6.周日全面清洁手术间地面、走廊地面以及吊臂、无影灯、手术间墙面等。彻底清洁回风口、送风口。7.每月对手术室空气、物体表面进行生物监测。八、手术患者安全检查制度1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2.手术患者均应佩戴标有本人身份识别信息的腕带以便核查。3.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并遂项填写手术安全核查表。4.实施手术安全核查的内容及流程（1）
12、麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前准备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识、并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并几手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，
13、确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。5.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。6.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。7.住院患者手术安全核查表应归入病例中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存1年。九、护理差错事故登记报告制度1.科室建立事故、差错登记本，由本人及时登记发生差错事故的经过、原因及后果，护士长经常检查，定期讨论和总结。2.发生差错事故时，积极采取抢救措施，以减少和消除由于差错事故造成的不良后果。3.发生差错事故时，责
14、任者要即向护理长报告，护士长24小时内口头或电话报护理部，重大事故立即报护理部。差错事故责任者应在2天内提交书面检查材料。4.发生差错事故的各种有关记录、化验及造成事故的药品、器械，均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。5.差错事故发生后按性质情节轻重，分别组织作科、有关人员进行讨论以提高认识汲取教训，改进工作，并确定差错事故性质，提出处理意见。6.发生差错事故的个人，如不按规定报告，故意隐瞒，事后被发现，按情节给予处理。7.为弄清事实真相，应请注意倾听当事人的意见，讨论允许本人参加，发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助目的。十、差错事故防范规定
15、1.防止接错患者（1）接患者时，手术室工人与病房护士一起根据手术患者查对记录单、患者腕带和病历核对患者的住院号、床号、姓名、性别、手术名称、手术部位的标识情况及x线片等，核对无误后在手术患者查对记录单上签字。（2）将患者接入换车室后，由接患者护士使用掌上电脑（PDA）扫描患者腕带，查对科别、姓名、姓别、年龄、诊断、手术名称等，无误后送到指定手术间。（3）患者送到手术间后，手术医师、麻醉师、巡回护士分别在麻醉前、皮肤切开前及手术结束患者离开手术室前，按要求进行安全核查，无误后方可进行手术或将患者送出手术室。2.防止摔伤和碰伤患者（1）接送患者时应请注意保护患者头部及四肢，扶起床挡。患者意识不清时
16、，途中要有专人守护，搬运患者时，应轻巧稳妥，防止碰伤及坠车。（2）患者躺在手术床上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应守护患者，不得离开。（3）患者摆好手术卧位后，应用保护带固定，固定时注意患者透支体位置，防止神经受压或影响静脉回流。3.防止因器械不足或质量不良造成意外（1）术前准备器械时，要认真检查器械性能以及器械的完整性。（2）洗手护士提前15！20分钟刷手上台，检查器械的性能和完整性，并将松动的螺丝等拧紧，以免术中脱落。（3）进行重要手术步骤以前，要再次检查使用的器械是否适用和性能是否良好，发现总理及时处理。（4）急救和特殊器械包，应按要求备好，以保证急诊手术使用。（5）术中发现
17、有问题的器械应做特殊标记，术后及时与器械间人奏鸣曲沟通，以便更换。4.防止手术部位错误（1）手术前日，手术医师应与患者或家属一起核对手术部位后，用专用画线在患者手术部位做好标识。（2）手术室工作人员在接患者时，依据手术通知单内容和病历，与病房护士及患者或家属三方核对，再次确认手术部位体表标识。（3）患者送到手术间后，手术医师、麻醉师、巡回护士分别在麻醉前、摆放手术体位前、皮肤切开前，再次按病历、x线片等认真检查患者姓名、手术部位等，尤其是涉及侧别和邻近器官的手术，必须进行严格的核对。5.防止用错药或药物过敏（1）根据医嘱用药，巡回护士和麻醉医师共同执行“三查七对”制度，无疑问时方可使用。（2）
18、使用易过敏的药物，应查对过敏试验结果，保证用药安全。（3）局麻药加肾上腺素时，应了解患者的血压及心脏情况，根据医嘱准确加入。（4）抢救患者执行口头医嘱时，要先复诵一遍并做记录，保留用过的药瓶以备核对。术后及时督促手术医师补写医嘱。对医师所开医嘱有疑问量，必须进行反复确认，无误后方可执行。必要时向上级医师和护士长汇报。6.防止器械和纱布遗留体腔（1）手术开始前，洗手护士要整理手术器械、敷料，做到放置有序，并仔细检查器械的功能以及完整性。与巡回护士共同清点器械、敷料、缝针、螺丝等物品的数量，由巡回护士登记并复诵一遍。（2）随患者带入手术间的敷料、绷带能及消毒区所用纱布、棉球等与手术台上能够混淆的物
19、品，应在手术开始前，全部送出手术间。手术过程上任何人不得将纱布、缝大包干等物带入手术间。（3）手术过程中，要时刻保持手术创口周围整洁，暂不用的物品应及时交还洗手护士，不得随意放置或堆积在手术创口周围。（4）手术过程中，手术台上增加或取下的敷料及器械等，应由巡回护士及时准确记录。（5）体腔和深部手术切口内填入纱布垫或留置器械时，术者要及时通知助手物品清点单上详细记录，手术医师签字，并在病历上详细记录。（6）从手术台取下或落地上的纱布（垫）、器械、缝针等要及时收回，放在固定的地点，便于巡回护士与洗手护士清点术后交洗手护士刷洗。（7）缝合体腔和深部创口前，洗手护士要与巡回护士清点所有物品，数量无误后
20、方可关闭体腔。（8）缝合体腔和深部创口后，洗手护士与巡回护士要再次清点所有物品。7.防止输血错误（1）输血前，要仔细核对患者姓名、住院号、血型及血液种类、血量，并检查医嘱、输血申请单、输血知情同意书是否完整。（2）取血时，凭取血单与血库人员严格进行“三查八对”，核对后交叉配血单上签字。（3）输血时，严格执行查对制度和操作堆积，巡回护士与麻醉师核对无误后方可输入，二者在交叉配血单上签名，输血过程中严密观察，防止输血反应的发生。（4）输血后及时将血袋（写上患者姓名、住院号及科别等）通过物流传送至血库由血库人员集中保管处理，将交叉配血单贴于病历中。8.防止烧伤、灼伤（1）应用电刀时，应严格遵守使用程
21、序及安全管理措施（详细内容见安全管理章节）（2）使用腐蚀性药物要准确掌握方法，避免化学操作。（3）使用酒精灯时，严格掌握操作规程，将酒精灯放在稳妥之处，以免灼伤患者或引发火灾。（4）黏膜消毒及婴幼儿皮肤消毒时，应注意消毒液的9.的防止烫伤、冻伤（1）婴幼儿及年老体弱患者手术过程中需要采取保温措施时，要严格按照术中保温安全管理措施进行，严格掌握热水袋的温度及使用时间。（热水袋应加毛巾等包裹）使用过程中要严密观察，如发现异常应停止使用，防止烫伤患者。（2）如患者术中需要降温冷敷时，要严格执行冷敷安全管理措施，严格掌握冰袋放置位置及使用时间，避开耳廓安全管理措施，严格掌握冰袋的放置位置及使用时间，避
22、开耳廓等部位，使用过程中要严密观察（冰袋外加毛巾包裹），如发现异常应停止使用，防止冻伤患者。十一、危重患者抢救制度1.如有原创救患者，需及时电话通知值班护士和护士长，立即组织人员抢救。2.护士长应做好人员分工，各负其责，如护士长不在班，领班护士负责组织抢救，不得延误。3.接到急症手术通知时，应问明患者科别、姓名、年龄、诊断、手术名称及部位，以便及时准确准备用物。4.急救患者随身物品，必须由巡回护士和手术医师清点后交给家属或术后与病房护士严格交接，不得私自丢弃，并填写急诊物品交接记录表。5.凡参加抢救人员，应服从分配，严守岗位，严肃工作纪律，不得擅离职守。6.夜间抢救遇到困难时，应及时报护士长，
23、组织抢救，不得延误。7.凡抢救患者，切实做好抢救记录，内容应详细，以备各方面查阅。十二、手术部位术前标识制度1.手术医师应该在术前用划线笔对患者手术部位进行体表标识，并与患者或家属共同核对确认。2.手术室工作人员在接患者时，依据手术患者查对录单内容和病历，与病房护士及患者家属三方核对，再次确认手术部位体表标识。3.手术医师、麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，特别是涉及侧别和相信的部位的手术，要再次确认手术部位及体表标识。十三、手术患者压疮管理制度1.术前估计时间较长的手术，如断指再植等，手术医师应在手术知情同意书上增加“|皮肤压疮”等相关并发症，请患者家属签字，巡回护士术前
24、应检查相关项目，无签字者及时提请医师补签。2.术前访视手术患者，认真评估患者皮肤、年龄、身体状况、手术间等。如有压疮高危因素，应根据情况做好必要的准备。3.如术前患者已发生压疮或皮肤损伤，应请手术医师确认，并在手术患者交接记录单上详细描述，并请病房护士签字。4.术中应严格执行压疮防范安全管理措施，避免手术患者发生压疮。5.如术中发生压疮，应及时报告护士长，科填写压疮上报表上报科护士长。6.科室应及时组织学习讨论，不断完善手术患者压疮的防范措施，杜绝压疮的发生。十四、接送患者制度1.接送手术患者必须手担架车，注意安全、防止坠床。危重患者应由医师护送。2.接患者时，手术室工人与病房护士一起严格查对
25、科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、手术名称以及体表标识等，并在手术患者查对记录单上签字。同时检查患者皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，穿病员服、携带病历和x线片等。患者贵重物品如首饰、项链、手表等不得带入手术室。3.患者进手术室与接患者护士再次查对上述项目，戴手术帽后送到指定手术间，交巡回护士，并当面交清患者携带物品。4.术后手术医师、麻醉医师、巡回护士共同将患者送至苏醒室、ICU或病房，详细交接相关注意事项及携带物品，做好相关记录后签字。十五、患者手术前确认制度1.接患者时，手术室工人与病房护士共同询问患者姓名，通过病历、腕带及手术患者查对记录单核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名
26、称等，分别在手术患者查对记录单上签字。2.患者接到手术后巡回护士再次查对患者的姓名、性别、诊断、手术名称、麻醉方法、术前用药、药物敏感试验结果、各种相关化验结果、手术部位及标识等，无误后做术前准备。3.手术医师、麻醉师、巡回护士分别在麻醉前、皮肤切开前及手术结束患者离开手术室之前按照手术安全核查表上的相关内容进行安全核查，无误后方可进行相关的操作。十六、标本管理制度1.手术医师和手术室护士必须严格执行本查对制度及登记制度，严防标本丢术。2.巡回护士应认真核对患者姓名、住院号、标本名称等，按要求备好标本袋，并在标本袋标签上详细注明科别、患者姓名、住院号及标本名称等。3.手术切下的标本，洗手护士应
27、及时按要求放置好，处理多个标本时，经医师确认，巡回护士核对后，及时装进做好标记的标本袋内，以免混淆，最后集中装到大标本袋内。4.手术结束后，手术医师通过医师工作站的病理报告申请单的相应栏内填写术中所见情况，打印病理条形码，贴在标本袋上。洗手护士应与术者核对标本袋标签、条形码及病历上患者姓名、住院号、标本名称登记并签名。5.当日标本尽可能当日送检，值班护士负责督促检查标本送检人员的工作。标本送至病理科后，送检人员应与病理科医师遂一核对，通过条形码扫描进行接收，无误后病理科医师与送检人员在标本登记本上双签名。6.术中巡回护士通过“物流”送快速病理时，发送后应及时与病理科联系，确保标本安全到达。必须
28、在收到快速病理报告单后，根据报告结果决定是否送患者病房。7.值班护士每日通“日手术标本送检一览表”核对每日送检标本情况，防止标本丢失、漏送等情况的发生。十七、快速病理报告管理制度1.患者术中做快速病理切片时，手术室收到该患者的快速报告单须手术医师确认方可决定手术方式。2.如果医师对快速病理检查折结果有疑义，需要与病理科人员沟通时，巡回护士可以协助医师与病理科医师直接通话，禁止巡回护士转达电话内容，以防有误。3.未接到快速病理报告单，严禁将手术患者送出手术间。十八、术中用药管理制度1.患者接至手术间后巡回护士根据医嘱认真核对患者所带药品的种类、数目及质量。2.术中用药必须严格执行“三查七对”制度
29、，遵医嘱用药。对医师所开医嘱有疑问量，必须进行反复确认，无误后方可执行。必要时向上级医师和护士长汇报。3.抗菌药、麻醉药等用药前应详细了解药物的使用方法，用药后注意观察药物的反应。易过敏的药物，使用前通过PDA药敏查询窗口认真核对患者的药敏试验结果。局麻药加肾上腺素时，应了解患者的血压及心脏情况，根据医嘱准确加入。4.护士术中执行口头医嘱时，应向麻醉师或手术医师复述一遍，确认无误后方可执行，并做好记录，并保留空安瓿，术后双方核对无误后方可丢弃，及时督促医师补记医嘱。5.术中备药种类较多时，护士必须严格区分静脉用药和非静脉用药，以免误用。6.需要临时到药房借药时，巡回护士需要填写借药申请单，一式
30、两联，取药时一联交药房，一联存于病历内，与病房护士交接班。7.护士通过PDA扫描患者腕带执行医嘱，用药手再次核对。术后巡回护士应严格与病房、苏醒间、ICU护理人员交接术后剩余药品并作好交接记录。8.对临床医师私自带进手术室的药品，护士拒绝使用。十九、参观制度1.参观者应提前与院长办公室联系，由于术室护士长统一安排，并按规定更换衣裤、帽子口罩。2.进入手术室后，到指定手术间参观手术。遵守手术室规定，不得任意走动和随意更换手术间。3.参观者应严格遵守无菌技术原则，与手术台保持距离30cm以上，避免污染手术区。4.学生见习由负责教师事先与教育处联系安排，并通知手术室护士长。更换衣裤、帽子和口罩，由护
31、士长为学生讲解有关制度和要求后，方可进入手术室。5.参观学习结束后，按规定交回手术室衣裤、钥匙。二十、日手术安排制度1.各手术科室安排手术需严格遵守医院手术审批制度以及分级管理制度。2.常规手术，由手术科医师通过医师工作站按要求填写手术申请单，科室主任审核后提交。手术申请单于手术前日上午10点前提交至手术室。3.急诊手术，由值班医师通过电子手术预约系统的急诊通道发送手术申请单至手术室，如需抢救的危重手术患者，可电话通知，优先安排，以免延误抢救。4.无菌手术与污染手术应分室进行，若必须接台手术时，应先做无菌手术，后做污染手术。5.夜间及节假日由专人值班，随时做好各种急症手术配合。二十一、更衣管理
32、制度1.手术人员（包括进修实习人员）进入手术室之前，必须先办理登记手续，如科室、姓名、性别等。交出胸卡后发给橱柜钥匙。2.进入手术室应先换拖鞋、然后取手术衣裤、帽子、口罩至更衣室更换，穿戴整齐入室3.手术完毕，交回手术衣裤，放入指定的衣袋内，口罩、帽子放入垃圾袋内，退还钥匙。4.管理人员根据每日手术申请单上手术者的名单，发给手术衣裤和更衣柜钥匙，事先未通知未写入通知单的人员，一律不准进入手术室。二十二、更衣室管理制度1.更衣室设专人管理，保持室内清洁整齐。2.换下的衣裤、口罩、帽子等放入指定位置，不得随意放置。3.保持淋浴室、便池清洁，勿随地乱扔杂物，防止阻塞下水道。4.除参加手术的人员，任何
33、人不得随意进浴室洗澡。5.参加手术人员应保持更衣室清洁整齐，严禁吸烟，谨防失火，爱护一切公物。二十三、器械间管理制度1.器械间由专人负责管理，保持器械间环境整洁，各种器械、物品摆放整齐，有序。2.器械分柜内备用器械和日常手术周转器械，各种器械分别建账，增加和报废的器械器械均须登记，每半年清点一次，做到账物相符。3.器械柜内器械建立器械卡，器械每月上油一次，做好登记。4.手术用的常规器械每日使用后清洗并清点数目、检查功能后打包、灭菌后备用。功能不良的器械随时更换，每日检查无菌间内器械包有无过期。定期清点器械包的数量。5.进口高值器械使用后，由洗手护士与器械刷洗间护士当面清点交接，确保无误；电钻、
34、电锯等特殊器械每次使用后，应由设备维修人员检查功能，保养处理后打包灭菌；精细锐利器械应分别仔细处理，妥善存放。6.病房借包手术应做好记录，归还时器械清点无误，由器械刷洗间护士签字收回。7.手术器械概不外借。特殊情况需借用时，须经护士长同意，并办理登记手续。器械间护士按规定的借用日期负责收回。8.器械间护士应认真清点每台手术所用器械，台有遗失，详细记录丢失过程，物品名称，丢失者签名，并按规定进行赔偿。9.旧器械每日报废一次，与护士长办理交接手续做好记录。10.器械间护士经常征求手术医师的意见，并根据要求适当增减手术器械，不断改进工作。11.厂家固定在手术室的器械，应单独建立账目，使用完毕及时清点
35、、保养；外来器械，应先清洗后方可打包灭菌。12.手术所使用的纱布、纱垫、刀片等物品，根据手术需要定量供应，任何人员不得私自取用。二十四、外来器械管理制度1.外来器械入手术室时，由器械清洗人员与外来器械配送人员检查、清点器械，无误后交接双方签字。2.器械清洗人员将外来器械按照器械清洗程序进行清洗消毒。3.器械护士严格按照操作规程对清洗消毒后的外来器械进行检查、包装，对有锈迹的要进行除锈。4.对于植入物相关手术器械，消毒员要按照植入物器械灭菌的规定进行生物监测，并做好监测记录。5.使用后的外来器械，洗手护士要与器械清洗人员认真交接，器械清洗人员根据情况按照操作程序对器械进行刷洗消毒。6.器械刷洗消
36、毒后，器械清洗人员与外来器械配送人员认真交接签字后带走。二十五、敷料间管理制度1.敷料间由专人负责管理，保持敷料间环境整洁，各种物品摆放整齐、有序。压力蒸气灭菌器旁不得堆放任何杂物。2.手术敷料建立账目，每月报废敷料一次，增加和报废的敷料及时记录。每半年清点一次，账物相符。3.压力蒸气灭菌器旁配挂操作规程消毒员必须持证上岗，按程序进行操作，非专职消毒员禁止操作压力蒸气灭菌器，以免发生危险。4.压力蒸气灭菌器责任到人，消毒员认真维护保养压力蒸气灭菌器，操作规范。装、取物品时应轻拿轻放，防止碰损压力蒸气灭菌器。5.消毒员每天须对压力蒸气灭菌器进行日常清洁、保养每季度大检修保养一次，并做记录。6.消
37、毒员按规定做好各种灭菌效果监测记录。7.敷料间所使用的纱布、纱垫等定量供应。敷料护士每周领取并及时做好记录，每月清点。8.灭菌的器械包、敷料包应按灭菌日期整齐摆放在无菌间柜内。二十六、物资管理制度1.手术室物品应分类保管，建立账目，每年将固定资产及低值器械清点一次，账物相符。2.各种物品由分管护士长统一领取、保管、报损。从设备科、保管室领取物品，保存出库单，月底对账。3.购置所有器械物品时应严格执行购置程序，增加和报损物品按规定增减账目，交接双方签字。4.各种物资指定专人管理，严格交接，如有账物不符应查明原因。凡因不负责任，造成丢失、损坏，应根据医院有关制度进行赔偿。5.各种仪器维修保养，以确
38、保大型仪器的正确使用。6.掌握各种物品性能，注意保养、维修、防生锈、损坏等情况的发生。7.手术室器械及抢救物品不外借，特殊情况必须经护士长同意签字，并按规定时间归还，如有损坏或遗失，按实际情况赔偿。二十七、物资请领报废制度1.严格按医院规定领取、报废各种物品。2.在满足手术需要的前提之下，对一次性耗材的请领，做好月计划和周计划领取，防止积压、过期和浪费。3.月计划和周计划报表，护士长与分管护士长双方确认提交物资材料采购供应处。领取的所有物品都要保留详细的出库记录，月底芭账，发现问题及时及时查清。4.每半年清点一次性物品库房一次，查检各种耗材的使用和库存情况。随时抽查物资管理护士物资发放情况及手
39、术间护士使记账与使用要吻合，避免丢失和浪费。5.各种物资报废严格执行相关程序，并保留详细的记录。二十八、借物制度1.手术室的仪器、设备一律不外借，特殊情况报护士长及医务处批准。手术医师外出会诊借器械必须报护士长，请示医务科同意后填借方可外借。2.病房“借包手术”时，医师必须向手术室提交手术申请单，值班护士、医师在“借包手术登记本”上详细登记，方可外借，值班护士负责追回。物品归还时，必须经器械间护士或值班护士清点无误后在借物本上登记。二十九、访视制度1.尽可能对所有手术患者进行术前访视，重大手术前必须视患者。2.患者术前1日根据手术安排以巡回护士为主，洗手护士为辅去病房访视患者。3.访视前应通过
40、病历及主管医师简单了解患者的情况，根据情况与患者进行针对性的沟通和交流，做好心理护理。4.访视后根据患者情况使用PDA认真记录，并做好相应的术前准备。5.手术结束1周内根据情况对患者进行回访，使用PDA完成回访记录。三十、设备器械耗材试用管理规定1.各种仪器到手术室试用前，必须到设备科办理仪器械设备的生产及代理商相关资料的审验手续，合格后设备科、医务处与代理商签署试用协议，通知手术室出据后方可试用。仪器设备试用前由厂家专业人员培训后，交专科护士进行严格管理。2.各种器械到手术室试用前，必须到设备科办理器械生产及代理商相关资料的审验手续，手术室接到通知后，护士长清点写好收条后方可试用。并在试用器
41、械登记本上详细登记器械的名称、数量及试用医师等，交器械间护士管理。3.各种一次性耗材到手术室试用由使用科室提交申请到采购供应处，手术室接到物资采购供应处通知后方可试用。4.试用的仪器设备器械经试用无质量问题，科主任、手术室护士长、科护士长签字后报设备科及相关院长审批。否则，与科主任协商报设备科通知代理商及时退回，并收回收条注销登记。5.一次性耗材及值器械经试用合格，由手术室护士长与科室主任协商后，汇报采购供应处延长，协商后购进。6.任何人员不得私自带未经审验批准的设备、器械或耗材到手术室试用。三十一、仪器设备使用管理规定1.手术室内所有仪器设备均建立账目，每年清点一次，账物相符。2.所有仪器设
42、备的使用保养责任到人，专科设备仪器尽量专科使用。3.每台仪器设备上均配挂操作程序，所有人员必须按操作规程使用并定期保养。4.第台仪器均建立使用维修记录本，使用及维修后应及时记录。5.新购进的仪器设备必须经专业人员进行培训后使用，首次使用时必须进行跟台手术，对操作人员进行指导。未经培训人员一律不得擅自进行仪器操作。6.设备维修员每月须对手术室仪器、设备进行巡检，并记录巡检情况。7.设备科每月须对手术室仪器、设备进行巡检并记录，护士长签字。第季度对手术室所有仪器设备进行维修保养一次并记录。8.常规使用的仪器设备，须对操作人员进行培训、考核，合格后方能使用，并建立培训考核档案。9.仪器设备使用过程中
43、，注意做好保护，如系操作不当造成的损坏，须按相关规定进行赔偿。三十二、锐器刺伤后处理规定医护人员发生锐器刺伤后，应采取以下措施：1.局部处理（1）用肥皂液和流动清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。（2）在伤口旁轻轻挤压，尽可能提出提出损伤处的血液。（3）受伤部位伤口冲洗后，应当用消毒液如：75%酒精或2%安尔碘进行消毒并包扎伤口；暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗。2.将刺伤经过写成书面材料，护士长签字后，上报院内感染科备案。3.化验检查24小时内进行相关病原学检查。4.预防用药根据化验结果进行预防用药。预防性用药应当在锐器刺伤发生后迟早开始，最好在24小之内实施；即使超过24小时，也应当实施
44、预防性用药（如被乙肝表面抗原阳性者刺伤用物，被刺伤者应注射丙种球蛋白）。5.按规定时间复查（如为乙肝、丙肝患者手术时被刺伤者3个月后还应复查表面抗原、抗体情况）。（宋江振兰 曲 华 李 梅）第二节 护士长职责一、护士长职责1.在护理部及科护士长的领导下，全面负责手术室管理工作。2.制订手术室年各项规章制度、程序及各项安全管理措施，督促和检查护理人员制度及措施落实的情况。3.制订和完善手术室各项规章制度、程序及各项安全管理措施，督促和检查护理人员制度及措施落实的情况。4.负责手术室质量控制工作，按照质量控制标准，对手术室工作实行质量持续改进。5.负责手术室日常工作的安排，统筹安排手术，合理调配人
45、员，确保每日手术任务的顺利完成。6.督促检查手术室护理人员技术损伤、消毒隔离工作及各级人员岗位职责的履行情况，杜绝差错事故的发生。7.督促检查总务及业务护士长计划实施情况，协助解决问题。8.参与危重患者的急救及重大手术的培训，组织教学查房工作，学习手术室新技术、新业务，掌握学术新动态。9.负责手术室每月工作小结，提出下个月的工作计划，随时掌握工作进度。二、副护士长（业务）职责1.在护士长的领导，负责手术室护士的专业培训、教学、继续教育培训和科研工作。2.根据各级护士的专业情况负责制订手术室年业务培训计划及各专业组业务培训计划，并组织实施。3.定期检查培训计划的落实并随时进行调整。4.根据外科新
46、技术新业务的开展，组织专科的业务培训。5.根据教学大纲，制订手术室教学计划及继续教育培训计划，做好带教教师的管理、监督检查工作。定开召开带教教师和学生会议，随时了解教学进度，完成教学计划。6.负责安排手术室护士的继续教育工作和计划的实施。7.负责手术室感染控制管理工作，每月监督检查环境微生物监测情况，发现问题随时解决。8.负责手术室的科研工作。三、副护士长（总务）职责1.在护士长的领导下，负责手术室药品、物品的计划、请领及管理工作。2.根据手术需求，定期请领、分类、检查各种手术物品。3.完成每日手术特殊耗材的准备、收费情况检查工作。4.检查入库物质量及灭菌效期，并做好入库记录。5.对种类物品使
47、用中的问题，要及时汇报跟踪，填写医疗器械不良事件上报表，上报物资材料采购供应处。6.对手术室各种仪器、设备、器械、敷料建立账目，报损及增购物资及时修改账目，每半年清点一次，账物相符。7.每月月底核实各种手术相关数据的统计报表。四、副主任护师职责1.在护士长的领导，指导手术室的业务、技术、科研和教学工作。2.检查指导本科急、重、疑难患者的手术配合、护理会诊及危重患者的手术配合、护理会诊及危重患者的抢救工作。3.主持本科的护理查房，指导主管护师工作，不断提高护理业务水平。4.组织主管护师，护师、进修护士的业务学习，拟定教学计划、编写教材，并负责授课。5.带教护理本科和专科学生，担任部分授课任务，并指导主管护师被动局面此项工作。6.承担手术室专科手术配合工作，负责对低年资护理人员进行培养。7.制订本科护理科研、技术革新计划，并负责指导实施。参与审定、评价护理论文和科研、技术革新成果。8.负责组织本科护理学术讲座和护理病案讨论，第年发
