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1、（Suitable for teaching courseware and reports）,小儿气道管理,小儿气道管理,浙江大学医学院附属儿童医院急诊科/PICU 杨子浩,内容,解剖结构和发育的特点 描述如何评估呼吸系统 儿童呼吸道疾病的诊断和治疗 呼吸衰竭的症状和体征 气管插管,一、儿童解剖结构和发育的特点,鼻子短，小舌头相对于口腔偏大咽喉水平高，C2 C3/C4 C5/C6会厌长而软喉部呈漏斗状气管内径小，气管短胸壁弹性足,二、描述如何评估呼吸系统,病例1 一个6个月龄男孩出现犬吠样咳嗽和呼吸困难。体格检查发现有明显的肋间凹陷，听诊进气管处可闻 及高调的吸气性干罗音。,这个小孩的生理状态
2、是什么?,什么症状和体征提示发生了呼吸窘迫？,评估呼吸状态：呼吸频率,不同的年龄正常的呼吸频率不同呼吸频率最好通过观察来评估：暴露儿童的胸部，观察 胸部和腹部的起伏呼吸频率仅60次/分，对于任何年龄段的儿童都是异常 的呼吸频率异常缓慢可能提示呼吸衰竭,评估呼吸状态：呼吸做功,随着呼吸困难的进展，三凹征（肋间、肋下和胸骨上凹）越来越明显鼻翼扇动是为了增加气道直径 呻吟是机体通过产生呼气末正压来防止气道塌陷而产生的 呼气噪音,评估呼吸状态：肺部听诊,呼吸音，有无异常呼吸音上气道/胸腔外的阻塞或狭窄（鼻、咽后壁、喉和声门下 位置）会导致吸气相的症状 喘鸣是因为吸气性梗阻引起的下气道/胸腔内的阻塞或狭
3、窄导致呼气相的症状 哮鸣音是由呼气时梗阻引起,评估呼吸状态：体格检查,肌张力和自主、被动运动说话和哭吵的能力发声和哭都需要气流的运动 精神状态（AVPU）警觉/与周围环境或照料者之间的互动无法安抚的哭吵或激惹皮肤/粘膜的颜色和温度心率,评估呼吸状态,呼吸频率呼吸做功通气量皮肤/粘膜的颜色和温度意识心率,三、儿童呼吸道疾病的诊断和治疗,回到病例1 一个6个月龄男孩出现犬吠样咳嗽和呼吸困难。体格检查发现有明显的肋间凹陷，听诊进气管处可闻 及高调的吸气性罗音。,鉴别诊断是什么？,引起上气道梗阻的解剖结构异常,意识改变扁桃体腺样体肥大 声门下狭窄巨舌和小颌畸形 声带麻痹 鼻后孔狭窄和闭锁 皮尔-罗宾综
4、合征,气道受压,内部受压气道肿瘤、血管瘤、血肿、囊肿和乳突状瘤 外部受压血管环和吊带前纵膈或中纵膈肿块霍奇金和非霍奇金淋巴瘤急性淋巴细胞白血病,上气道梗阻的常见感染性疾病,喉炎,正常,咽后壁脓肿,会厌炎,正常,会厌炎,回到病例1 一个6个月龄男孩出现犬吠样咳嗽和呼吸困难。体格检查发现有明显的肋间凹陷，听诊进气管处可闻 及高调的吸气性罗音。,我们应该马上进行怎么样的治疗呢？,那你怎么来评估你的治疗有效呢？,上气道梗阻的处理,给氧（鼻导管、面罩、皮囊加压、气管插管）患儿经常会采取某种姿势以最大程度地保持呼吸道通畅 协助其摆好这种姿势（抬头举颏法/双手托颌法）清理呼吸道分泌物雾化气管切开,开放气道的
5、方法,抬头举颏法,双手托颌法,开放气道方法 口咽通道,面罩选择,皮囊加压（EC手法）,病例2,5岁龄且有2年哮喘病史的女孩，尽管在家中多次吸入沙 丁胺醇治疗，呼吸急促和喘息仍进行性加重 生命体征：心率135次/分，呼吸40次/分，大气下血氧饱 和度89%体格检查：烦燥，听诊双肺可及吸气性和呼气性哮鸣音，伴有肋间凹陷。立即给予面罩吸氧和沙丁胺醇治疗,她的生理状态怎么样呢？,接下来应该给予怎么样的治疗呢？,哮喘：病理生理,下气道梗阻性疾病气道高反应性、支气管痉挛炎症、粘膜水肿、粘液栓形成气流受阻（呼气吸气），导致气体潴留、过度通气、V/Q失衡因为过度通气、横膈变成而使肺功能受损呼气成为主动过程导致
6、组织缺氧、呼吸肌疲劳、甚至呼吸衰竭,哮喘管理,给氧：湿化，维持 PaO2 60 mmHg，SaO2 95%雾化治疗：糖皮质激素、2受体激动剂、抗胆碱能药物全身糖皮质激素25%硫酸镁0.1ml/kg+5%GS q12h氨茶碱合理补液控制感染,下呼吸道疾病鉴别诊断,先天性畸形气管软化、气管支气管狭窄、肺气肿、肺囊肿、血管 环和胃食道返流 异物急性支气管炎/肺炎常见于婴幼儿呼吸道合胞病毒和其它呼吸道病毒感染临床症状包括咳嗽、鼻塞、喘息和逐渐加重的呼吸困 难病情可能发展成呼吸衰竭,病例3,既往体健的3岁男孩。他妈妈将他带到急诊室。他妈妈说 他已经流涕和咳嗽1周了，最近12小时出现了发热和进行 性加重的
7、昏睡。体格检查：心率155次/分，大气下血氧饱和度88%，发现 肋下凹陷，双肺湿罗音，右肺呼吸音减低。胸片示散在斑片影 胸片示局灶性或弥漫性斑片影,最可能的诊断是什么？,肺炎：病理生理,肺炎是细菌或病毒感染引起的肺实质炎症特点是肺容量减少、肺顺应性下降进行性肺泡受累和气体交换障碍会导致呼吸窘迫和呼吸 衰竭,治疗,该患儿首先予以了鼻导管吸氧、静脉补液和应用广谱抗 生素。但在上述治疗下，他仍然出现进行性加重的呼吸困难。100%纯氧面罩吸入下他的血氧饱和度仍然只有80%，且 反应欠佳。,这时患儿的生理状态是什么?,四、呼吸衰竭的症状和体征,呼吸频率：增快 减慢呼吸做功：增加 减少通气量：减少皮肤/粘
8、膜的颜色和温度：苍白、青紫，皮温低意识水平改变心率由快变慢,回到病例3,该患儿首先予以了鼻导管吸氧、静脉补液和应用广谱抗 生素。但在上述治疗下，他仍然出现进行性加重的呼吸困难。100%纯氧面罩吸入下他的血氧饱和度仍然只有80%，且 反应欠佳。,接下来应该给予怎么样的治疗？,五、气管插管,适应征：呼吸疲劳、低通气量 呼吸衰竭（低氧血症或二氧化碳储留）上气道梗阻血液动力学不稳定（休克）预防应用：如肺水肿、手术需要、昏迷误吸,气管插管的设备和装置,与麻醉医师联系,告之患儿年龄、体重等待时用气囊加压辅助呼吸呼吸机准备：管道、初设参数,麻醉医师/专业医师插管,清理呼吸道 适当镇静以便插管：安定，必要时用
9、肌松剂 阿托品准备胶带协助插管计算并开维持镇静药物医嘱,开放气道,插管（管号选择：4年龄4）,插管深度（12年龄2）,气管插管手法,胶布固定,判断插管是否成功,听诊胸廓抬举观察SaO2呼出CO2胸片证实,紫色表示没有二氧化碳呼出,黄色表示有二氧化碳呼出,插管困难的气道,插管前应制定插管困难的解决方案无经验的实习生应该有专业人员陪同 应培训麻醉医生、五官科医生和儿科重症监护医生成为 专家来处理困难的气管插管,总结,准确评估呼吸运动、气道通畅和意识是气道管理中至关 重要在气道管理中，用人工手法保持气道通畅是非常重要的 技能插管前备齐所有的物品和相关工作人员都必须到场要尽可能让患儿保持舒服的姿势任何干预都应该关注快速评估呼吸损害的类型和严重程 度，而不是确切的病因诊断严重的上气道梗阻，正确的做法是在手术室，由训 练有素的麻醉科、五官科医生直接检查呼吸道,感谢大家的聆听！,
