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1、医院感染控制与监测,医院获得性感染概述国内外医院获得性感染的现状医院获得性感染的护理对策安全输液,教学目标,了解医院获得感染的现状掌握医院获得感染的护理对策熟悉安全输液流程,医院感染(Hospital acquired Infection),医院感染是指住院病人在医院获得的感染，包括住院期间发生的感染或在医院内获得、出院后发生的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染常见的有切口感染、下呼吸道感染、泌尿系统感染和血行感染等,医院感染传播途径,空气传播 接触传播 共同媒介物传播生物媒介传播,医院获得性感染 发生率,医院获得性感染的发生率为530%危重病患者医院感染的发生率约为1850%
2、较普通患者高318倍以上ICU床位=医院总床位数的5%医院获得性感染=25%,Spencer RC.Epidemiology of infection in ICUs.Intensive Care Med 1994;20:S2-6.Bates DW,Miller EB,Cullen DJ,et al.Patient risk factors for adverse drug events in hospitalized patients.ADE Prevention Study Group.Arch Intern Med 1999;159:2553-60.Singh N,Yu VL.Ratio
3、nal empiric antibiotic prescription in the ICU.Chest 2000;117:1496-9.,国内外医院获得性感染的现状,医院获得性感染 CDC报告,美国约有5%的患者发生医院获得性感染相当于每年200万人罹患医疗费用增加45亿美元延长住院日8,676,000天增加患者病死率直接导致19000名患者死亡间接引起58000名患者死亡在美国人口死亡原因中排列第11位,Haley RW,Culver DH,Morgan WM,et al.The efficacy of infection surveillance and control programs
4、 in preventing nosocomial infections in U.S.hospitals.Am J Epidemiol 1985;121:182-205.Martone WJ,Jarvis WR,Culver DH,et al.Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infections.In:Bennett JV,Brachman PS(eds).Hospital Infections Third Edition.1992,Boston,MA.Little,Brown and Company,pp 57
5、7-96.,ICU医院获得性感染的组成,感染部位 ICU各种感染比例（%）呼吸道 58.01 血行性 18.26 分泌物 13.59 泌尿系 5.68 其 他 4.46,多重耐药菌(multiple resistant bacteria),鲍曼不动杆菌（A.baumanii）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）耐万古霉素肠球菌（VRE）铜绿假单胞菌（p.aeruginosa）,医院感染控制的措施,手部清洁无菌操作，减少或缩短侵入性装置控制抗生素应用轮换或替换应用抗生素改进抗生素应用建立细菌耐药监测系统,WHO关于手卫
6、生（洗手或手消毒）的六个指征,1.接触病人前后 2.摘除手套后 3.进行侵入性操作前 4.接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后 5.从病人脏的身体部位到干净的部位 6.直接接触接近病人的物品（包括医疗器械）后,影响洗手依从性的原因,皮肤刺激缺乏相关设施影响医务人员与患者的关系优先满足患者需求佩带手套遗忘时间紧迫工作负担较重,人员短缺缺乏科学资料显示支持洗手池位置不佳洗手池数量不足认为经患者获得感染的危险性较低相信使用手套后无需进行手部清洁忽视操作指南或对此持不同意见,手套与洗手,使用手套可以使得手部污染降低71%手套并不能达到完全的隔离效果4%-100%的手套上培养出致病菌摘除
7、手套后手部菌落计数可高达5 x 104在接触不同患者之间必须更换手套使用消手液进行手部消毒,Doebbeling BN,Pfaller MA,Houston AK,et al.Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove.Ann Intern Med 1988;109:394-8.,洗手所需时间：一名护士在8小时内,使用皂液和水洗手：56分钟根据每小时洗手7次（每次60秒）计算含乙醇的洗手液：18分钟根据每小时洗手7次（每次20秒）计算,Voss A and Widmer AF,Infect Control Hosp E
8、pidemiol 1997:18;205-208.,含乙醇的洗手液减少手部消毒所需时间,医院获得性感染护理对策,呼吸机相关性肺炎的护理对策导管相关感染的护理对策,呼吸机相关性肺炎护理对策,病房的人员管理病室环境和物品的管理医务人员的手消毒鼻胃管的护理加强口腔护理呼吸机管路及吸氧相关器具的管理呼吸道的管理加强营养,提高机体抵抗力控制和预防肺部感染心理护理,呼吸机相关性肺炎鼻胃管的护理,肠内营养时机的选择体位胃内容物的观察鼻饲的注意事项,参考文献：曹林英.鼻饲在气管切开患者肺部感染中的关系探讨.护士进修杂志,2002,17(3):218.,呼吸机相关性肺炎口腔护理,正常人上呼吸道正常菌群维持相互平
9、衡状态,而下呼吸道是无菌的口咽部菌群常发生改变,最突出的是革兰氏阴性杆菌定植比例明显增加,与病情严重程度及住院时间呈正比口咽部分泌物是进入下呼吸道的重要感染源0.01l口腔分泌物含有106-108个细菌,参考文献：苏鸿熙.重症加强监护学.北京:人民出版社,1996:345.,呼吸机相关性肺炎呼吸机管路方面的管理,呼吸机管路的消毒及监测呼吸机管路的更换冷凝水的处理,参考文献：程红缨.气管内吸引合并症的发生原因及其预防措施.中华护理杂志,2002,37(7):536-538.,呼吸机相关性肺炎呼吸道的管理,吸入气体的加温、加湿管理肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高呼吸道分泌物的清除吸痰的管理20
10、05年的研究证明气道内滴入生理盐水对痰液的粘稠度没有影响,起不到稀释痰液的作用,反而容易引发呼吸机相关性肺炎（VAP）气囊的管理目前认为气囊不必常规放气,因为放气后1小时内气囊压迫过的黏膜毛细血管血流也难以恢复。只需非常规放气或调整气囊的压力。气囊放气时最好两人操作,边放边吸渗漏的分泌物,参考文献：王宝华.全麻气管插管后与下呼吸道感染关系探讨.中华医院感染学杂志,2002,12(4):286.蓝惠兰,李雪球,覃铁和,等.机械通气患者吸痰前气管内滴入生理盐水湿化的比较研究.中华护理杂志,2005,40(8):567-569.,人工气道的建立与管理,人工气道的建立,操作方法头后仰，使口咽喉轴成一直
11、线左手持喉镜向前推进，显露声门右手持气管导管轻轻经声门插入气管退出喉镜，安置牙垫，观察导管外端有无气体进出导管外端与牙垫一并固定,人工气道的管理,气管导管（ETT）的护理环境：消毒隔离固定OETT：222cmNETT：272cm导管尖端位于隆突上2-3cm,人工气道的管理,护理记录内容插管日期和时间插管人的姓名插管型号插管途径插管外露的长度患者在插管中的耐受情况气囊压：气囊的最佳充气量（18mmHg）,人工气道的管理,及时吸痰做好气囊管理气道湿化口腔护理,吸痰的管理,吸痰的目的 保持气道通畅 清除气道内分泌物 留取化验标本,吸痰的管理,评估观察：视、听适时吸痰气道阻力肺部听诊,吸痰的管理,选择
12、吸痰管的型号 7mm-10FR 7.5mm-12FR 8mm-14FR 8.5mm-14FR 9mm-16FR,吸痰的管理,调节合适的负压吸引压力 成人：-100-120 mmHg 儿童：-80-100 mmHg 幼儿：-60-80 mmHg,吸痰的管理,吸痰的步骤及注意事项解释预充氧时间 小于15秒次数 不超过3次监测生命体征预防并发症 低氧血症 气道损伤 感染 气道阻塞 右支气管吸引 肺不张 气管痉挛等,吸痰的管理,痰液粘稠度的判别标准 度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰 液滞留 度（中度粘痰）痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内 滞留，但易被水冲洗干净
13、度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而 塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净,气囊的管理,气囊的充气方法最小闭合容量技术（1）将听诊器放于气管处，向套囊内注气，直到听不到漏气声（2）然后抽出0.5ml气体，可闻少量的漏气量（3）再注气，直到吸气时听不到漏气声为止,气囊的管理,气囊的压力要求一般在15-20mmHg(20-27cmH2O)每8小时测压一次大容量低压气囊能承受30mmHg的囊内压气管的毛细血管压力达30mmHg以上时可对气管血流具有损伤作用在37mmHg时可完全阻断血流,气囊的管理,气囊放气（大容量低压气囊）大多数医师认为，如果没有指征，并没有必
14、要常规套囊放气。因为套囊放气并没有明显影响气管壁的压力，相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血症的危险。而且在重新充气时，有可能套囊充气过多而致压力过高，或因频繁的使用致使充气接头的单向活瓣损坏,气囊的管理,清除气囊上滞留物的方法(传统）使患者取头低脚高位或平卧位充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初用力挤压呼吸器，同时助手放气囊、充气囊再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2 3次，吸净气囊上的分泌物,根据循症医学建立的预防VAP行动指南Canadian Critical Care Society,经口气管插管建议人工鼻过滤器建议定期更换呼吸机管路不建议封闭吸痰管建议声
15、门下吸引 建议胸部理疗考虑早期的气管切开不建议动力翻身床考虑半卧位建议俯卧位不建议气道内应用抗生素不建议,Ann Intern Med,2004,141:305,气管插管/气管切开之后,分泌物在声门下间隙潴留声门下气道及口鼻咽腔细菌定植,声门下分泌物持续吸引(CASS),Evac气管导管/气切套管进行声门下间隙分泌物持续吸引,可使长期机械通气病人医院获得性肺炎的发生率降低1,2,3,4,Hi-Lo Evac气管导管和气切导管的操作方法,1.10ml注射器每小时抽吸一次最简单2.持续吸引24小时/天,连接吸引使用EVAC吸引泵,封闭式吸痰管与过滤器,封闭吸痰临床应用中有哪些好处,42,保证通气支
16、持的连续性防止交叉感染减少了时间/物品的消耗,导管相关感染护理对策,无菌操作应用有效消毒剂定期更换穿刺点敷料避免定期更换中心静脉导管注意保持接头处无菌导管内腔浸有抗生素加强临床护理人员教育,参考文献：王爱玉,陈秀英,刘燕珍,等.化疗患者中心静脉置管术后感染的多因素分析.中国肿瘤临床与康复,2001,8(1):19 20.,结果,死亡率降低病愈率增加住院时间减少医疗费用减少,保护自己,封闭气管内吸痰持续或间断气囊上吸痰呼吸机送气口、出气口高效过滤器一次性管路,安全输液,安全输液,WHO对安全输液定义对接受注射者无害不使卫生保健人员接触产生任何危险注射产生的废弃物不对社会构成危险,安全输液的条件,
17、有现代化的输液观念:流程程序化的输注过程:鱼骨图有效的防护措施人员的意识防护设备,输液过程中的不安全因素,人员防护输液治疗管理药物,加强护理风险的防范意识,严格掌握适应症，合理用药输液治疗的程序化、规范化管理选择安全的静脉输液器具人性化的服务理念加强业务学习、培训加强安全法制意识教育,安全输液系统,无针系统安全型输液工具微量注射,目前使用的各种导管,头皮针留置针CVC（中央静脉置管）PICC（经外周穿刺中央静脉置管）Port（植入港）,输液港,植入式中央静脉导管系统(Central Venous Port Acess System,CVPAS)，简称输液港利用小手术方法将导管经皮下穿刺置于人体
18、大静脉中，如锁骨下静脉、上腔静脉适用高浓度的化疗药物、完全胃肠外营养、血液制品的输注，避免对血管壁的刺激和损伤可在人体内存留使用5年甚至更长的时间,静脉导管选择的决策,取决于输注液体的渗透压输注药物的PH值药物的化学特性输液治疗的留置时间,Osmolarity 渗透压,正常人血液的渗透压=280-310mOsm/L,化学性静脉炎的风险,输注液体的pH,pH反应溶液H离子浓度 Acidity酸性=pH Alkalinity 碱性=pH Risk风险pH 8将严重破坏组织细胞,3 4 5 6 7 8 9 10 11,pH Goal for Peripheral Infusates6-8,Norma
19、l Blood pH7.35 7.45,常见药物的pH值,常见溶媒的pH值,输液时需避光的药物,硝普钠尼莫地平硝苯地平水乐维他两性霉素弥可保凯时,全黑的避光注射器与微量泵前管可以实现对光线对大限度的屏蔽，从而确保药物的有效输注,质量控制,需要微量输注的药物多巴胺胰岛素尿激酶,静脉输液管理,建立静脉输液管理小组制定静脉输液护理常规培训综合分析能力质量监控科室、护理部二级监控问题干预护理会诊,质量控制 微量注射泵的安全管理,微量注射泵的广泛应用微量注射泵的检测与保养使用特殊药物输注提示卡加强巡视与监护增强护士工作责任心,职业防护,着装配液护士穿洁净服、戴圆帽、口罩（内16层、外一次性）、乳胶手套化疗护士戴圆帽、双层口罩、乳胶手套细胞毒性药物必须在生物安全柜中配置戴二副乳胶手套，护目镜,职业防护,遇到手套破损、刺破和被药物沾污则需要及时更换手套掰安瓿时需用纱布包绕着安瓿颈部，以防药液外漏戴手套之前，脱去手套之后应立即洗手将使用后的注射器、针头等污染器材丢置于一次性防刺容器中,建立输液中心的意义,保证静脉输液药物配置的无菌性减少或防止微粒污染降低了输液反应的发生率提高静脉输液的质量可以有效进行细胞毒性药物配置的职业暴露防护，保证配置人员的安全加强药品管理 提高护理和护理管理质量,小结,医院内感染的预防及控制严格遵守输液规范关注对病人和自身的安全,谢谢,
