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1、危险化学品重大危险源辨识记录序号单元名称危险化学品名称存在量t临界量校正系数1危险化学品名称存在量t临界量校正系数2暴露人员数量校正系统R值重大危险源等级例：某氮肥厂拥有2台100m3液氨储罐、1台5000 m3煤气柜，厂区边界向外扩展500米范围有常住人口100人；合成氨单元R值=2.0()1.5(1) 2（台）100m30.85（充装系数）0.612(t/ m3密度)/10 t(临界量)+ 1.5(2) 1（台）5000m30.85（充装系数）0.893(kg/m3密度) /20 t(临界量)=31.78 属三级危险化学品重大危险源附件4 危险化学品重大危险源基本特征表填报单位名称（盖章）
2、重大危险源单元名称重大危险源所在地址重大危险源投用时间生产工艺流程简介主要装置、设施及生产（储存）规模位于工业（化工）园区是 （园区名称） 否重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况（m）厂区边界外500米范围内的单位或设施及人数情况近三年内危险化学品事故情况序号危险化学品名称危险类别UN编号生产用途单个最大容器单元内危险化学品存量（t）临界量（t）R重大危险源级别物理状态操作温度（）操作压力（MPa）存量（t）12345678910111213填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 （盖章）注：如纸面不敷，可另增页。主要安全监测监控措施单元（装置、设施或场所）名称存在量（t）温度压力液
3、位流量组份泄漏紧急切断SIS备注情况说明：（不够填可另附页）（注：不间断信息采集和监测系统应具备信息远传、连续记录、事故预警、信息存储功能，记录电子数据保存时间不少于30天；一级或二级重大危险源，具备紧急停车功能；涉及毒性气体、液化气体、剧毒液体的一级或二级重大危险源应配备安全仪表系统SIS）安全评价基本情况评价类型(1)现状评价 (2)验收评价 (3)专项评价评价结论(1)合格 (2)不合格 评价报告名称评价机构评价报告完成时间证书编号评价结论（含个人和社会风险值）（注：构成一级或二级毒性气体重大危险源，构成一级爆炸品或液化易燃易气体重大危险源的企业，应当委托有资质的安全评价机构进行安全评估
4、，确定个人和社会风险值）主要对策措施存在问题相应对策整改完成情况重大危险源周边环境及应急管理情况表重大危险源场所名称可能发生事故类型(1)火灾 (2)爆炸 (3)毒物泄漏 (4)倒塌或坍塌 (5)其他最大危险区域范围(1)本单位之内 (2)500米以内 (3)1000米以内 (4)更大范围危险源周边环境情况周边地区情况单位类型数量（个）单位名称人数（人）与危险源最近距离（米）人员密集场所公共设施水源保护区车站、码头、机场等交通干线基本农业保护区江河湖海军事禁区、管理区及其它应急预案管理类型数量（个）简要说明应急救援组织专职 兼职 应急救援预案演练一年 半年 便携式浓度检测设备配备 未 配备 空
5、气呼吸器配备 未 配备 化学防护服及堵漏器材等配备 未 配备 填表说明：1危险化学品重大危险源基本特征表由重大危险源填报单位填写。危险化学品单位厂区内存在多个（套）危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于500m时，都应按一个单元来进行重大危险源辨识。当危险化学品单位存在两个以上重大危险源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。2填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。3重大危险源投用时间为重大危险源的装置、设施或场所正式投入生产使用的日期。当重大危险源的装置、设施或场所进行了改建或扩建，也应填写改建或扩建后的投用时间。4生产工艺流程简介中应写明是否含
6、有国家安全监管总局关于公布首批重点监管的危险化工工艺目录的通知（安监总管三2009116号）中危险化工工艺。5工业（化工）园区为重大危险源所在的化工园区、工业园区或主导产业包含化工（包括危险化学品仓储）的开发区。6重大危险源距周边重点防护目标最近距离情况，应填写重大危险源四周最近的重点防护目标（标明方位）及最近距离。重大危险源与周边重点防护目标最近距离为重大危险源的设备、装置、设施的边缘到周边重点防护目标边缘的最近距离。周边重点防护目标为危险化学品重大危险源监督管理暂行规定（国家安全生产监督管理总局40号令）附件2表1中所列出的危险化学品单位周边重要目标和敏感场所。7厂区边界外500米范围内的
7、单位或设施的主要类型包括居民区、教育机构（如幼儿园、大中小学）、医疗机构、慈善机构（如孤儿院、养老院、福利院）、商场、宾馆、办公场所（如写字楼）、机关团体（如党政机关）、文化体育设施（如电影院、体育场）、大型交通枢纽、重要公共基础设施（如供水、供电、供气等设施）、环境敏感目标（如水体）、其他工业企业等。在统计厂区边界外500米范围内的人数时，不包括重大危险源单位的厂内人员。8近三年内危险化学品事故情况为填报之日起之前三年内发生的危险化学品事故情况，应包括事故人员伤亡和经济损失情况、事故涉及到的危险化学品和事故原因等内容。9危险化学品名称应按危险化学品目录（目前为2002年版）中的名称填写，当该
8、危险化学品为混合物时，应标注危险成分所占质量百分比。危险类别按危险化学品目录中的类别填写。UN编号为联合国关于危险货物运输的建议书中给出的编号。生产用途指该危险化学品主要为原料（包括辅料），中间产物，产品，其它。单个最大容器是指存储该危险化学品数量最多的单个储罐、设备、容器或仓储间。分级指标R值的计算值保留到小数点后一位。附件5危险化学品重大危险源备案申请表法人单位名称填报单位名称填报单位地址邮政编码重大危险源所在地地址（与填报单位地址不同时填写）填报单位负责人姓名电 话填报人姓名电 话电子邮箱传 真单位从业人员数量人 占地面积m2备案申请类型现有企业初次备案 新、改、扩项目备案 更新备案 危
9、险化学品单位类型生产 储存 使用 经营 所在行业见填表说明3重大危险源级别企业类型见填表说明4备案材料清单： 重大危险源辨识、分级记录 重大危险源基本特征表 化学品安全技术说明书 重大危险源相关图纸和主要设备表 安全管理制度安全操作规程清单 安全监测监控系统、措施说明和检测检验结果 事故应急预案及相关资料 安全评价或评估报告 关键装置、重点部位责任人、责任机构名称 重大危险源场所安全警示标志的设置情况 其他文件、资料根据危险化学品重大危险源监督管理暂行规定的有关规定，现将我单位的重大危险源单元名称重大危险源备案材料报上，请予备案。 （申请单位盖章） 年 月 日填表说明：1危险化学品重大危险源备
10、案申请表由重大危险源填报单位（申请单位）填写，每个危险化学品重大危险源填写一份备案申请表。当危险化学品单位存在多个不同地点（地区）的重大危险源时，应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府安全生产监督管理部门进行申报，不应重复申报。重大危险源企业注册地址与重大危险源所在地址分别在不同地区时，应按重大危险源所在地进行申报。对于其他企业租用重大危险源单位辨识所涉及的危险设备、设施的，如果租用企业不直接参与租用设备、设施的生产操作，则按被租用单位进行重大危险源的申报，如果租用企业直接参与租用设备、设施的生产操作，则应按租用企业和重大危险源单位共同拥有一个重大危险源，应联合申报。2备案申请类型中“新、
11、改、扩项目备案”是指新建、改建、扩建项目在危险化学品重大危险源监督管理暂行规定（国家安全生产监督管理总局40号令）颁布实施之日后项目竣工验收前申请的备案。“现有企业初次备案”是指依据总局40号令，现有重大危险源企业首次申请的备案。“更新备案”是指出重大危险源出现总局40号令第十一条所列情形之一进行的重新备案。3所在行业根据国民经济行业分类（GB/T 4754-2011）中的行业分类进行划分，请填写分类编号，对于C制造业还应标明是否具体属于下面25、26、27或28大类。A 农、林、牧、渔业B 采矿业C 制造业25 石油加工、炼焦和核燃料加工业；26 化学原料和化学制品制造业；27 医药制造业；
12、28 化学纤维制造业D 电力、热力、燃气及水生产和供应业E 建筑业F 批发和零售业G 交通运输、仓储和邮政业H 住宿和餐饮业I 信息传输、软件和信息技术服务业J 金融业K 房地产业L 租赁和商务服务业M 科学研究和技术服务业N 水利、环境和公共设施管理业O 居民服务、修理和其他服务业P 教育Q 卫生和社会工作R 文化、体育和娱乐业S 公共管理、社会保障和社会组织T 国际组织4.企业类型根据2011年9月30日国家统计局、国家工商总局印发关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知（国统字201186号）文件的附件“关于划分企业登记注册类型的规定”的有关规定填写，企业登记注册类型与代码如下：100内
13、资企业110国有企业120集体企业130股份合作企业140联营企业150有限责任公司160股份有限公司170私营企业190其他企业200港、澳、台商投资企业300外商投资企业5.备案材料是指根据危险化学品重大危险源监督管理暂行规定（国家安全生产监督管理总局40号令）第二十二条规定重大危险源档案应当包括的文件、资料，其中重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程只需提供清单。附件6危险化学品重大危险源备案登记表备案编号：法人单位名称填报单位名称填报单位地址邮政编码重大危险源所在地地址（与填报单位地址不同时填写）填报单位负责人姓名电 话填报人姓名电 话电子邮箱传 真你单位上报的重大危险源单元名称重大
14、危险源备案材料，经审查符合要求，准予备案。 （承办机构盖章） 年 月 日填表说明：1危险化学品重大危险源备案登记表为县级安全生产监督管理部门填写。2重大危险源备案编号格式如下：BA为县级行政区代码（可在国家统计局网站查询最新县及县级以上行政区划代码）。为备案该年年份。为三位流水序号。附件7危险化学品重大危险源核销申请表法人单位名称填报单位名称重大危险源单元名称填报单位地址邮政编码重大危险源所在地地址（与填报单位地址不同时填写）重大危险源备案编号登记日期填报单位负责人姓名电 话填报人姓名电 话电子邮箱传 真附件 安全评估报告 重大危险源备案登记表 其他资料、文件申请核销理由：根据危险化学品重大危
15、险源监督管理暂行规定的有关规定，现将我单位重大危险源（备案编号：）的重大危险源核销材料报上，请予核销。 （申请单位盖章） 年 月 日填表说明：1危险化学品重大危险源核销申请表由重大危险源填报单位填写。附件8 危险化学品重大危险源核销登记表核销编号：法人单位名称填报单位名称填报单位地址邮政编码原重大危险源备案编号登记日期填报单位负责人姓名电 话填报人姓名电 话电子邮箱传 真你单位上报的重大危险源单元名称危险化学品重大危险源核销材料齐全，符合要求，准予核销。 （承办机构盖章） 年 月 日填表说明：1危险化学品重大危险源核销登记表为县级安全生产监督管理部门填写。2重大危险源核销编号格式如下：HX为县级行政区代码。为备案该年年份。为三位流水序号。附件9（省、市、县）危险化学品重大危险源统计信息表填报安全监管部门名称（盖章）：序号市、县（区）一级危险化学品重大危险源二级危险化学品重大危险源三级危险化学品重大危险源四级危险化学品重大危险源个数单位数个数单位数个数单位数个数单位数合计危险化学品重大危险源总数填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日（盖章）填表说明：1危险化学品重大危险源统计信息表为县、市或省级安全生产监督管理部门填写。2. 表中“单位数”为具有相应级别危险化学品重大危险源的危险化学品单位数量。15
