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1、宜春市袁州区江西群鹰建筑工程集团“1127”物体打击事故调查报告2013年11月27日16时50分，江西群鹰建筑工程集团承建的袁州区阳光锦绣华城项目工程B区施工现场发生一起物体打击安全责任事故，造成2人死亡，1人重伤。根据中华人民共和国安全生产法、安全生产事故报告和调查处理条例、江西省安全生产条例等法律法规规定，经市有关领导同意，区政府于2013年11月28日成立了由区政府办、区安监局、区检察院、区监察局、区质监局、区城建局等相关单位组成的事故调查组，通过对现场勘察，询问有关人员，查阅有关资料的分析，形成如下报告。一、 基本情况（一）阳光锦绣华城建设项目。阳光锦绣华城项目一期分为A区和B区，由
2、江西省锦华房地产开发有限公司开发，建筑总面积81859.32平方米，工程造价9823.3万元，结构类型为砖混6+1层。工程由江西群鹰建筑工程集团承建，项目于2013年月在区建设局办理有关施工手续。项目B区于9月份开始施工，实际是由江西锦华房地产开发有限公司的梁孟良、胡速成、梁水英、江迪佐4个股东承建，由梁孟良、胡速成进行现场施工管理，组成项目二部负责团队，但无建筑施工法人资质。上述四位股东与江西群鹰建筑集团有限公司签订了施工合同，也得到了江西锦华房地产开发有限公司11位股东的认可，形成了公司决议。事故升降机由江西锦华房地产开发有限公司项目二部购买，购买合同明确由供货商江西建鹏工程机械有限公司提
3、供第一次设备安装，包括运输、备案及检测通过，但升降机进场后未到建设主管部门办理起重设备产权备案。项目二部自行聘请的安全员张细民事故前一天请假外出。（二）江西锦华房地产开发有限公司，阳光锦绣华城项目开发商，注册地南昌市进贤县，法人代表熊长文。阳光锦绣华城项目共有股东11人，总工程师赵小文，锦绣华城项目二部负责人为梁孟良、胡速成、梁水英、江迪佐四股东。（三）江西群鹰建筑工程集团，注册地南昌市进贤县，注册号360124210005451，企业地址进贤县城乡前路90号，二级施工企业，资质证书编号2014036012418-4/1，安全生产许可证编号（2009）010059，法定代表人彭英仂，其夫李堂群
4、为公司董事长、总裁，又为阳光锦绣华城建设项目股东之一。公司阳光锦绣华城建设项目经理傅振辉, 专职安全员万园明。事故前两天，万园明赴外地学习，公司未安排其他人替换。（四）江西建鹏工程机械有限公司，注册地吉安市安福县，注册号360829210004202，企业地址安福县工业园区，私营股份制企业，股东3人，企业法人代表屠建萍。企业为起重机械专业生产厂家，依法取得了特种设备制造许可证，事故升降机产品型号SSDE100，为该公司新产机型第一台样机，取得了辽宁省安全科学研究院特种设备TX型式试验合格证，发证日期2013年11月25日。江西建鹏工程机械有限公司在宜春销售产品未按规定在销售地（宜春）办理建筑起
5、重机械生产单位资质告知登记证。该升降机安装之前，未到建设主管部门办理建筑起重设备安装告知等有关手续。公司签订该事故升降机供货合同后，法人代表屠建萍联系宜春社会从事建筑升降机出租个体户刘良军安排人员安装该事故升降机，刘良军找到李志文来安装，李志文又叫了李志忠、李志洪、彭宗启三人来安装，最终事故升降机由后三人安装，其中李志文、李志忠和李志洪为亲兄弟关系。刘良军、李志文、李志忠、李志洪、彭宗启等人均无升降机安装单位资质及个人安装上岗资质。（五）江西省赣宜工程监理咨询有限公司，注册地址宜春市，注册号360900210001935，公司地址宜春市宜阳北路98号，法定代表人李锡云。该公司与江西省锦华房地产
6、开发有限公司签订了建设工程委托监理合同，对该项目实施施工监理。该公司驻阳光锦绣华城项目总监朱华平（注册证书编号36000217），现场监理吴仁根。（六）袁州区建设安全监督站于2013年11月19日、11月30日对群鹰建筑公司两次监督检查下达了整改通知单，其中11月30日针对A区施工工地物料提升机未备案情况提出了明确整改意见，事后群鹰公司已作了整改。（七）事故损失情况事故造成2人死亡，1人重伤，直接经济损失约147万元。其中：1、李志忠，1955年生，袁州区金瑞镇小江西村人，升降机非法安装工，死亡；2、李志洪，1971年生，袁州区金瑞镇小江西村人，升降机非法安装工，死亡；3、张干群，1988年生
7、，电工，重伤。二、事故发生经过、应急救援及信息报送情况（一）事故经过江西建鹏工程机械有限公司于2013年11月27日上午约10时将事故升降机运抵阳光锦绣华城项目一期B区施工现场，工地负责人胡速成进行了签收，建鹏公司出了200元请李志忠等3个安装工卸货。建鹏公司法人代表屠建萍到场并委派电工张干群到施工现场指导安装，同时委派业务员吴铮在现场处理有关事宜。上午11时许李志忠等3人开始安装，工地负责人梁孟良、胡速成及其它人员均未查验安装单位及人员资质和制止非法安装。安装前安装人员询问谁付工钱，厂家业务员吴铮答应支付。在安装过程中，安装人员发现升降机工作平台出厂时未配工作平台保险，厂家现场人员遂联系厂家
8、重新发运平台保险，下午1点左右厂家将平台保险发出。但是安装人员未等平台保险到货，擅自用钢管代替工作平台保险卡住工作平台，B区工地管理人员，建鹏公司现场人员均未干预，安装人员遂于下午14时继续安装。下午16时50分许，安装工程进行至两边各安装了6个标准节，安装高度12米，彭宗启在地面接电，李志忠、李志洪两人站在吊笼上给钢绳打油，厂家电工张干群站在吊笼内安装摄像头，吊笼离地面8米左右，由于代替保险的钢管挠度不足不堪重负突然变形滑脱，工作平台顺着物料提升机架体坠落，砸中吊在架体中部的吊笼及站在吊笼上作业的李志忠、李志洪，同时电工张干群与吊笼也一起坠落地面。（二）应急救援情况1、事故发生后，工地人员立
9、即报120急救。李志洪当场死亡，李志忠17：50分在宜春市人民医院抢救无效死亡。张干群左脚踝部骨折，腰椎骨折，目前仍在住院治疗。2、区有关部门领导接工地事故报告后，立即赴现场处置相关事宜。一是迅速通知死亡人员家属，做好家属安抚及社会稳定工作，事发当晚锦华房地产开发公司与死者家属签订了安抚协议，伤者由江西建鹏工程机械有限公司出资治疗；二是根据上级意见，区政府立即组织事故调查及取证工作；三是举一反三，区政府立即责令建设部门在全区建筑工地开展安全生产大排查，其中阳光锦锈华城工程项目立即停产整改。（三）事故信息报送情况事故发生后，阳光锦绣华城项目负责人约于11月27日19时将事故基本情况报告至区城建局
10、，区城建局立即派人赶赴现场并向市规划建设局、区安委会报告。区安监局人员接报后迅速赶赴现场，并按规定于11月27日20时向上级进行了事故报告。四、事故发生的原因和事故性质事故调查组对调查取证的材料进行了综合、分析，认定事故原因和事故性质如下：（一） 直接原因非法安装人员李志洪、李志忠、彭宗启3人擅自用挠度不足的钢管代替平台保险违规冒险进行安装作业。（二）间接原因1、江西建鹏工程机械有限公司安装指导人员张干群及现场业务员吴铮未落实供货方供货合同条款尽指导安装之责，对安装人员擅自用钢管代替工作平台保险卡住工作平台行为不加制止。2、江西建鹏工程机械有限公司销售至建筑工地的特种设备建筑升降机供货时未备工
11、作平台保险，也未在销售地（宜春）办理建筑起重机械生产单位资质告知登记证和安装相关手续，同时联系没有相应资质的刘良军安装，刘良军亦介绍没有安装资质的人员非法安装。3、江西群鹰建筑集团有限公司签订了协议将阳光锦绣华城项目B区的工程委托给没有施工资质的阳光锦绣华城项目二部施工，出现江西锦华房地产开发有限公司既是建设单位，其公司项目二部又充当施工单位的情况。法定项目经理傅振辉对B区施工现场安全管理流于形式，平时很少过问B区施工安全生产事宜，无对B区的日常安全管理记录，工地安全员万园明、张细民外出后无人接替其岗位。升降机产权方阳光锦绣华城项目二部未按规定与升降机安装单位签订安装安全协议，未查验升降机进入
12、工地安装的有关手续和人员资质，对安装人员非法安装、冒险作业未能制止。4、江西省赣宜工程监理咨询有限公司总监朱华平和现场监理吴仁根未认真履行监理职责，未认真监管江西群鹰建筑集团有限公司工程转包后安全生产管理存在的漏洞。现场监理吴仁根对工地升降机未办理相关手续和无证人员非法安装监管不力，未及时有效制止非法安装、且未及时向公司或建设主管部门报告B区工地非法安装情况。（三）事故性质认定根据事故调查所确认的事实，调查组认为，这是一起由江西建鹏工程机械有限公司出售配件不全的升降机，并聘请无资质人员非法冒险安装作业，项目建设单位、施工单位、监理单位履行安全生产管理、监管职责不到位造成的责任事故。五、事故责任
13、认定及处理建议1、江西建鹏工程机械有限公司电工张干群、安装人员李志洪、李志忠、彭宗启冒险作业，造成事故，对事故负有直接责任。因李志洪、李志忠已死亡，张干群身体严重受损，尚在医院治疗，对上述三人不予追究，依照安全生产违法行为行政处罚办法第三十九条，建议对彭宗启处以2万元罚款。2、江西建鹏工程机械有限公司。该公司出售没有齐全有效安全保护装置的升降机，未在销售地办理升降机供货商登记，安装前也未办理安装备案，并联系无安装资质的人员非法安装，未依照合同尽指导安装之职，在升降机缺保险安装人员用钢管代替保险冒险作业的情况下，现场人员未予制止，违反了安全生产法第四十一条和建设工程安全生产管理条例第十五条、第十
14、七条，对事故负直接管理责任，依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条，建议对江西建鹏工程机械有限公司处以20万元罚款。3、梁孟良、胡速成为阳光锦绣华城项目B区建设工地分包人兼管理负责人。梁孟良、胡速成两人未与安装单位签订安装安全协议，未审核安装单位的资质证书、安全生产许可证和特种作业人员操作资格证书，接受建鹏公司设备进场非法安装，且未对安装安全进行管理，违反了安全生产法第三十五条和建筑起重机械安全监督管理规定第十一条、第二十一条等法规，对事故负有直接管理责任，依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条处的规定，建议给予梁孟良、胡速成罚款各壹万元。4、江西群鹰建筑集团有限公司。该公司与梁孟
15、良等人签订分包施工协议后疏于对B区工地安全生产管理，尤其是建设部门在A区检查提出过物料提升机未备案问题，且A区工地已整改后，仍对B区物料提升机管理疏忽，违反了安全生产法第四十一条建设工程安全生产管理条例第二十四条，因对梁孟良、胡速成承包工地负有法人责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条规定，建议给予该公司罚款10万元。5、江西省赣宜工程监理咨询有限公司。该公司履行安全监管职责不严，违反建筑起重机械安全监督管理规定第二十二条，对事故负有直接监管责任，依据建筑起重机械安全监督管理规定第三十二条的规定，建议由建设主管部门对其依法以3万元罚款。6、依据刑法第134条，此事故直接责任人员若构
16、成重大责任事故罪，由司法机关依法另行处理。六、事故防范和整改措施1、深刻吸取这次事故的教训，举一反三立即在全区进行一次隐患大排查。11月28日，区建设局组织开展了“全区建筑施工安全生产大检查和“打非治违”专项整治” 活动，严查建筑工地非法安装特种设备行动。认真落实安全生产监管责任和企业安全生产主体责任，促进各项安全生产监管措施真正落到实处，及时消除事故隐患。2、严格落实工程项目开工安全条件审查制度，从源头上控制各方责任主体不良行为，对专项施工组织设计（方案）进行严格审查、落实。做到手续不齐全不开工、资料不全不开工、安全投入不到位不开工、条件不成熟不开工。3、突出重点，继续抓好施工安全各项专项整
17、治，加强执法力度，强化安全意识，加强安全监管。附件：1、事故调查组成员签名2、屠建萍、吴铮、周雪连、冯卫元、熊长文、梁孟良（2份）、胡速成、赵小文、李堂群、傅振晖、张细民、朱华平、吴仁根、李志文、刘良军、彭宗启共16人询问笔录17份。3、升降机买卖合同与出货清单4、施工合同、分包协议5、江西群鹰建筑工程集团有限公司证照复印件：企业法人营业执照、安全生产许可证（副本）、建筑工程施工许可证、税务登记证、组织机构代码；江西群鹰建筑工程有限公司变更注册记录6、江西建鹏工程机械有限公司证照复印件：企业法人营业执照、组织机构代码证、税务登记证、特种设备制造许可证（起重机械）7、事故升降机检验报告：起重机械制造监督检验证书、特种设备TX型式试验合格证8、江西省赣宜工程监理咨询有限公司证照复印件：企业法人营业执照、监理员岗位证书、建设工程委托监理合同9、建筑工地施工日记、建筑施工安全检查记录表10、江西锦华房地产开发有限公司分包协议11、袁州区建筑工程安监站事故隐患整改通知单12、事故现场照片2014年1月10日
