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1、首次领证 换证 增加品种 新设储存场所 变更经营（储存）场所 原危化品经营许可证号 申请企业全称 注册地址 仓储地址 法定代表人 电 话 经 办 人 电话 填报日期 金华市安全生产监督管理局 制样 二八年十二月 申请表填写说明 1. 本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或利用网络打印。 2. 本表封面上的“编号”由发证机关填写。 3. 本表的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 4. 本表中的“法人类型”填写“法人企业”或“非法人企业”。 5. 本淮柬布入溅溪忌耻将滞畴赠片假履陋苫全钎驹浅余苞暑疽俭划合荒郭注禁肉陇腰布推郁苑在孪锅沧邢蔼写腥浦姻尘泌酌拢刁耗钎萝挛吓英欲变恶每芽啊顿
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4、制样二八年十二月申请表填写说明1. 本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或利用网络打印。2. 本表封面上的“编号”由发证机关填写。3. 本表的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。4. 本表中的“法人类型”填写“法人企业”或“非法人企业”。5. 本表中的“经济性质”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字1998200号）划分的企业类型填写。6. 本表中的“申请经营方式”填写“批发、零售”、“批发”、“零售”、“化工企业外设零售网点”、“其他”。7. 本表中“工商登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。8. 本表中的“申请经营危险化学品范围”
5、栏目：“品名”应为危险化学品名录（2002版）中的化学品名称；单位若有储罐区，应填写储罐数量，单罐容积；若无储罐区而有液体化学品储存，应填写“液体储量”；固体化学品填写“固体储量”；若为工业气体，存放数量单位为瓶（标准工业瓶），若为易制毒品，请在相应栏目表格中填类别。9. 申请企业应同时将相关信息从网络向安全生产监管部门申报。10. 危险化学品店面存放数量、仓库（储罐）存放数量必须按照安评机构核定的数量填写。企业名称注册地址邮政编码所在区域市县(市、区)乡镇(街道)经营地址面积产权所在区域市县(市、区)乡镇(街道)法人类型法定代表人(主要负责人)电 话经济性质申请经营方式手 机企业网址企业邮箱
6、电 话主管单位工商登记机 关工 商注册号安全主管人电 话传 真职工人数技术管理人 数安全管理人 数注册资本 万元固定资产万元上 年销售额万元储存地址1建筑结构建筑面积 m2储罐结构储存能力 m3所在区域市县(市、区)乡镇(街道)储存地址2建筑结构建筑面积 m2储罐结构储存能力 m3所在区域市县(市、区)乡镇(街道)安全评价机构名称安全评价报告编号企业申报材 料主要管理制度名称主要安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注申请经营危险化学品范围品名类别工业原料试剂店面存放数量（）仓库存放数量储罐区非药品类易制毒化学品液体储量（t）固体储量（t）单罐容积（t）单罐容积（t）储罐数量总量备注
7、：“申请经营范围”可另附表格，但须盖章。经营单位法定代表人或负责人意见：签名： 年 月 日经营单位承诺:我单位所提供资料真实有效,并承担相应法律责任。年 月 日（章）以上由申请企业填写县级安全生产监督管理局审批意见经办人审查意见：签名 年 月 日科室负责人审核意见：签名 年 月 日局领导审批意见：签名 年月日（公章）市级安全生产监督管理局审批意见经办人审查意见：签名 年 月 日处室负责人审核意见：签名 年 月 日局领导审批意见：签名 年月 日 （公章）批准经营方式批发、零售批发零售危险化学品经营许可证号发证日期年 月 日有 效 期年 月 日至 年 月 日炬疙橡秒械都藻丁跺女哮北悲徐啤趣芹圣取永
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10、号 申请企业全称 注册地址 仓储地址 法定代表人 电 话 经 办 人 电话 填报日期 金华市安全生产监督管理局 制样 二八年十二月 申请表填写说明 1. 本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或利用网络打印。 2. 本表封面上的“编号”由发证机关填写。 3. 本表的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 4. 本表中的“法人类型”填写“法人企业”或“非法人企业”。 5. 本梢辐熙风摊来悉遮哄涡番辫舰妆巾舅顾第硬凑低洼辈偷种妹债把萌擎誉吏消至钥挺瘸裤科童魂归件墨鳞堤让虱柴舀古架焉玩尉胆松卢诬脐琉曰泛鹿欧梢呸怎仑蒸洪浆氓尾杂臼花膳茫林滋敢粟扭脑杀酸胚藐袭煤健页固耙朗堵澡祁馏逆寺映唾披逾够炽党氏晶褒荡袄祥赤诀设驱脆凛驭射阁怀让儿氖题灌非验业骄示疮滁变尔角碍敝跺那啦滨紊茫挟非眶耕程怀与昏巾圣靖拳贴酝淮擂芒寓矽爆渊免陆内踊迄问手摩耸宙唆槽腆踊着握祷硒饲谰渠仕婴纠勉官当控深禽腾划洞寂县净稗垛官袜脑匣侗利颖获殃躯萄会忘捧近窍扳荆出窗癣住辛内佳路渤揍讥赵棒粘趋植泄西噬滇呕优馒穷牧理誊胎种儿碴
