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1、蚌埠医学院第一附属医院,ICU,PBL,护理教学查房,PBL,教学方法产生的背景,Barrows,美国神经病学教授,学生在课堂和考试中的优异表现与他们临床,上笨拙的实际操作之间存在的关系,学习成绩好、考分高,并不等于临床实际操作能力强。,PBL,基于问题式学习,?,Problem-Based Learning,，简称,PBL,以学生的主动学习为主，鼓励自主探究，,强调以问题解决为中心、多种学习途径相整合,，重视支持和引导。,PBL,教学实验,?,把学生分成若干个小组,?,每个组派一个指导老师,?,由学生对“病人”进行访谈,?,采集“病人”主诉的症状,?,到图书馆去查资料，,?,并在小组内讨论,
2、?,最后给“病人”开处方,实验结果,?,完全成了学习的主动参与者,?,在这样的学习环境中,?,学生查资料,?,向老师请教问题,?,组员讨论都很主动,PBL,教学方法的优势,?,知识面要广得多,实际操作能力也要强很多,1993,年推荐是国际上十分流行的教,学模式。,?,目前成为我国医学临床教学改革探索的,新方向,PBL,简单模式,六步问答法,（,1,）什么是,（,2,）是不是,（,3,）是什么性质和类型,（,4,）是什么原因,（,5,）如何治疗和护理,（,6,）预后怎样,举例,PBL,护理教学查房,急性下壁心肌梗死,病例介绍,?,患者：秦某、男性、,59,岁,?,现病史：患者主因胸闷、心前区呈压
3、榨性疼痛,6,小时、少量出汗、自服硝酸甘油不能缓解于,11,月,24,日,18:00,来急诊就诊,?,既往史：高血压病史,10,余年、平日血压波动在,140,?,90mmHg,不规律服用尼莫地平,病例介绍,?,查体：病人神志清醒、精神紧张、少量出汗、,测血压,98,?,64mmHg,、脉搏,80,次,?,分,、体温,：,37.4,C,听诊各瓣膜未闻及杂音,?,辅助检查,?,血常规：白细胞,:12.86,中性粒细胞,0.924,?,凝血功能测定：凝血酶时间,240,血浆活化部,分凝血酶时间,180,病例介绍,?,心肌酶学检查回报,:CK-MB 20.57 ng,?,ml,CK258.7U,?,L
4、 TNI 3.82 ng,?,ml,TNT 0.199 ng,?,ml,?,心脏超声检查：二、三尖瓣,、肺动脉瓣、轻度,反流，左室舒张期功能减低,?,心电图：,aVF S-T,段弓背向上型抬高,心电图表现,拟诊断？,胸痛原因待查？,急性心肌梗死？,什么是？（定义）,心肌梗死,冠状动脉粥样硬化,冠状动脉血供,急剧减少或中断,心肌严重持久,缺血缺氧,心肌坏死,什么是？（临床表现）,?,先兆表现：突然发生剧烈的心绞痛、持续时间,长、诱因不明显、服硝酸甘油无效、烦躁不安,、出汗、恐惧、有濒死感、也可出现腹部疼痛,或无疼痛,?,心电图：,S-T,段一时性明显抬高或压低、,T,波倒,置或增高、出现深而宽的
5、,Q,波,?,全身症状：发热、心动过速、白细胞增多伴恶,胸骨后剧烈疼痛,10,余小时,aVF S,-T,段,弓背向上型抬高,什么是？（诊断标准）,1,胸部不适大,于,20,分钟，,有持续缺血,病史,2,心电图特征,性改变,3,心肌生化标,记物试验阳,性,以上三条,WHO,标准中的两条,是不是？（鉴别诊断）,引起胸痛的主要急危重症,?,肺栓塞,?,主动脉夹层,?,冠心病心绞痛,?,急性心肌梗塞,胸痛、,严重呼吸困难,血氧低、心电图、,CT,检查,胸痛剧烈难忍,双侧血压不等、,CT,检查,持续时间短,服药后可缓解,胸痛、大汗,心电图改变心肌酶增高,是急性心肌梗死！,是什么原因？,?,冠状动脉完全闭
6、塞：斑块形,成、动脉痉挛,【正常的动脉血管内皮】,【冠状动脉标本】,冠状动脉粥样斑块的形成,冠状动脉粥样斑块的形成,冠状动脉粥样斑块的形成,是什么原因？,?,冠状动脉完全闭塞：管腔内血栓形成或动脉持久性,痉挛,?,心排血量骤降：休克、出血、严重心律失常等致冠,状动脉灌流量严重不足,?,心肌需氧需血量猛增：重体力劳动、情绪激,动、血压剧升,是什么类型？,疼痛,6,小时不缓解伴大汗,含服硝酸甘油无效,S-T,段弓背向上抬高,血清心肌酶的动态变化,急性下壁心梗,V1-V6,反应前壁和侧壁,aVF,反应下壁,aVL,反应左心室高侧壁,V1-V6,反应前壁和侧壁,aVF,反应下壁,aVL,反应左心室高侧
7、壁,主要治疗过程,一般治疗,对症处理,介,入治疗,?,监护,?,休息,?,吸氧,?,解除疼痛,?,保护心肌,?,治心力衰竭,?,抗血小板聚集,监测心电图变化,注意,S-T,改变,监测血压,绝对卧床休息,护士协助床上排便,持续吸氧,3-4,升,?,分,吗啡,5mg,静脉注射,磷酸肌酸钠,1.0,氯化钠,100ml,日二次静点,氢氯噻嗪,62.5mg,日一次口服,?,冠状动脉,介入治疗,当日,18:50,分,行冠状动脉造影,支架植入术,阿司匹林,0.1g,氢氯吡格雷,75mg,日一次口服,护理措施,?,急救护理,?,监护,?,吸氧,?,建立静脉通路,?,抽血化验,?,遵医嘱给药,?,术前准备,护理
8、措施,?,病情观察,?,生命指征观察：血压、脉搏、心率、心律,?,用药观察：止痛药、抗凝剂、扩冠药物,?,并发症的观察：心律失常、心力衰竭、心源性休,克,?,疼痛评分：正常,0-10,分,0,分：无痛；,3,分以下轻,微疼痛能忍受；,4-6,分：疼痛影响睡眠、能忍受,7-,10,分：强烈疼痛、难以忍受,用药观察,?,硝酸酯类作用：扩冠、抗血小板作用,?,副作用：头痛、脸红、低血压、反射性心率加,快,?,低分子肝素钠作用：抗凝血、抗血栓形成,?,副作用：出血、注射部位瘀点、瘀斑、轻度血,肿或坏死、血小板减少症、转氨酶升高,护理措施,?,专科护理：,?,溶栓介入治疗术前术后护理,?,休息与活动：安
9、抚病人嘱绝对卧床休息；第,2,周可自行翻身；第,3,周自行室内外漫步,?,保持大便通畅,护理措施,?,一般护理,?,饮食护理：少食多餐,避免暴饮暴食,勿食辛辣,等刺激性食物,多食水果和蔬菜，严禁吸烟与,饮酒,?,健康宣教：积极治疗原发病、合理调整饮食、,避免诱发因素、按医嘱服药、随身备硝酸甘油,、指导病人学会简易急救措施,病人预后转归？,日期,项目,11,月,24,11,月,25,11,月,26,11,月,27,11,月,28,CK-MB,(ng,?,ml),20.57,20.96,19.41,18.84,10.8,CK,(U,?,L),258.7,420.3,300.4,110.3,80.4,TNT,ng,?,ml,0.199,0.393,0.422,0.547,0.403,病人经抢救介入等治疗,病情好转,
