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1、1,应用评估量表的意义,?,为临床提供量化，公平的指证,?,评价疾病严重程度,?,预测疾病风险及预后,?,查找病人风险因素，有针对性给予预防,?,护理措施的有效性评价,?,进行质量控制，资源分配,ICU,常用评估量表,一、疼痛级别评估法,二、镇静评估,三、谵妄评估,四、,Glasgow,昏迷评分,五、压疮风险评估,六、,APACHE,评分,七、治疗干预评分,ICU,的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常,见原因包括：,（,l,）自身严重疾病的影响：,患者,因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身,伤病的疼痛。,（,2,）环境因素：,患者被约束于病,床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声,
2、、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的,抢救或去世等。,（,3,）隐匿性疼痛：,气管插管及,其他各种插管，长时间卧床。,（,4,）对未来命运,的忧虑：,对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家,人的思念与担心等。,2013,指南,ICU,中成人病人疼痛、躁动和谵妄的,处理,(2013,年指南,),：,对于所有成年,ICU,患者，推荐常规进行,疼痛监测,(+1B),。,对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的,内科,ICU,、术后或创伤的成年,ICU,患者（不包括颅脑外伤），,疼痛行为量表,(,Behavioral Pain Scale,BPS),和,重症监护疼痛观,察工具,(Criti
3、cal-Care Pain Observation Tool,，,CPOT),是,用于监测,疼痛的最为准确、可靠的行为量表,。在其他,ICU,人群中使用,这,两个量表,，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效,度尚需证实,(B),。,不再推荐采用,NRS,（数字评分法）,评估,不再根据,生理指标,评估疼痛,2013,指南疼痛和镇痛,反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内,的观察性疼痛量表）评估成年,ICU,患者的疼痛,(-,2C),。,建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一,步评估疼痛的提示,(+2C),。,2013,指南躁动与镇静,躁动：,是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一,种
4、伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合,ICU,中，,70%,以上的患者发生过躁动。,引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良,反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断,反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究,显示最易使重症患者,焦虑、躁动的原因,依次为：疼痛、失,眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧,感以及身体其他部位的各种管道限制等。,2013,指南躁动与镇静,躁动,：,躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔,除身上各种装置和导管，甚至危及生命。,所以应该及时发,现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低,氧血症、低血糖、低血压和
5、疼痛等。并为患者营造舒适的,人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义,，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。,2013,指南躁动与镇静,对于成年,ICU,患者维持轻度镇静可以改,善临床预后（如缩短机械通气时间及,ICU,住院日）,(B),。,镇静目标明确为轻度镇静,，,而之前的指南仅提出需要根据,患者情况设定镇静目标,维持轻度镇静增加生理应激反应，但,并不增加心肌缺血的发生率,(B),。,上述患者镇静深度与心理应激之间的,关系尚不明确,(C),。,除非存在禁忌症，推荐成年,ICU,患者调,整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静,(+1B),。,2013,指南躁动与镇静,Rich
6、mond,躁动镇静评分,(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS),和镇静躁动评分,(Sedation-,Agitation Scale,SAS,),是,评估成年,ICU,患者镇静质量与深度最为有效和,可靠的工具,(B),。,既往指南推荐使用所有,经过验证的镇静评分量表,新指南仅推荐使用,SAS,或,RASS,2013,指南躁动与镇静,对于未昏迷且未接受肌松治疗,的成年危重病患者，反对采用脑,功能的客观评估指标,（如听觉诱,发电位,AEPs,、脑电双频指数,BIS,、,麻醉趋势指数,NI,、患者状态指数,PSI,及状态熵,SE,等）做为镇静深,度的主要监测
7、方法，这是由于这,些监测手段尚不足以替代主观镇,静评分系统,(-1B),。,仍不建议使用客观评估,指标，包括,BIS,等，,有关镇静的客观评估指标仅,用于无法进行主观镇静评估的,情况，如使用神经肌肉阻滞剂后,2013,指南躁动与镇静,对于接受机械通气的成年,ICU,患,者，建议使用非苯二氮卓类,(,镇静,药物（异丙酚,propofol,或右美托,咪定,dexmedetomidine,）而不是,苯二氮卓类,(benzodiazepine),药物,（咪达唑仑,midazolam,或劳拉西,泮,lorazepam,），以改善临床预,后,(+1A),。,无论镇静时间长短，新,指南不再推荐使用苯二,氮卓
8、类药物，转而推荐,异丙酚或右美托咪啶,2013,指南谵妄,成年,ICU,患者的谵妄伴随,病死率,升高,(A),。,成年,ICU,患者的谵妄伴随,ICU,住院日及总,住院日,延长,(A),。,成年,ICU,患者的谵妄伴随,ICU,后认知功能障碍,(B),。,2013,指南谵妄,推荐对成年,ICU,患者进行谵妄的常规监,测,(+1B),。,ICU,意识模糊评估量表,(Confusion,Assessment Method for the ICU,，,CAM-,ICU),和重症监护谵妄筛查表,(Intensive,Care Delirium Screening Checklist,ICDSC),是成
9、年,ICU,患者谵妄监测最为准确可靠的,评估工具,(A),。,临床实践中对成年,ICU,患者常规进行谵,妄监测是可行的,(B),。,仍推荐使用,CAM-ICU,评价,量表,2013,指南谵妄,对于有发生谵妄危险的接受机械通气治,疗的成年,ICU,患者，与输注苯二氮卓类,药物相比，输注右美托咪定可能减少谵,妄的罹患率,(B),。,对于成年,ICU,患者，如有可能，推荐早,期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续,时间,(+1B),。,推荐采用非药物治疗措施预,防谵妄,由于缺乏资料显示谵妄的药物预防方,案能够降低谵妄的发病率，或缩短谵妄,持续时间，因此不做任何推荐,(0,C),。,暂不推荐药物措施预防谵
10、妄,2013,指南谵妄,若患者的谵妄与酒精或苯二氮,卓类药物戒断无关，建议采用持,续,IV,输注右美托咪定而非苯二氮,卓类药物进行镇静治疗，以缩短,谵妄持续时间,(+2B),。,仍然推荐右美托咪啶,而非,苯二氮卓,2013,指南疼痛、躁动及谵妄的处理,策略,对于接受机械通气的成年,ICU,患者，,推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度,镇静目标,(+1B),。,每日中断镇静与维持轻度镇,静目标两者可以相互替代，即,如维持轻度镇静则无需每日中,断镇静,对于接受机械通气的成年,ICU,患者，,建议镇静治疗前优先进行镇痛,(+2B),。,2013,指南疼痛、躁动及谵妄的处理,策略,推荐采用多种方法促进成
11、年,ICU,患者的睡眠，包括优化环境、控制光,线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周,期,(+1C),。,对于接受机械通气的成年,ICU,患者，临床证据不足以显示特殊通气模,式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐,(0,No Evidence),。,推荐采用多学科的,ICU,团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制,定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及,ICU,质量核对表等，以,促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人,ICU,的实施,(+1B),。,2013,指南镇静镇痛策略,分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药,在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基
12、础治,疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。,基础治疗,:,?,患者的体位、姿势的变化,?,各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）,?,减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音,?,减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）,?,建立接近正常的睡眠周期,?,对清醒患者，采取灵活的家属探视制度,镇痛镇静治疗的,ABCDE,?,A,wakening,（神智）可唤醒,?,B,reathing,主动呼吸,?,C,oordination,，,Choice,合作抉择能力,?,D,elirium monitoring/management,监测并处理谵妄,?,E,arly mobil
13、ity and Exercise,早期活动与功能锻炼,适度（浅而有效,）,?,基本概念,?,我们需要适度的镇痛镇静治疗,?,疼痛评估,?,镇静评估,?,谵妄的评估,镇痛镇静是,ICU,的基本治疗,我们的镇痛镇静谵妄评估,一、疼痛评估,?,疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生,的一种不适的感觉。,ICU,患者疼痛的诱发因素包括,：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）,和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。,?,免除疼痛，是患者的基本权利。,?,国际疼痛学会从,2004,年起将每年的,10,月,11,日定为,“全球征服疼痛日”。,疼痛评估,?,病人是自身疼痛的专家,?,最可靠和有效的
14、疼痛指标是病人的主诉,?,采用有效评估方法,疼痛是患者的主观感受,疼痛级别评估法,?,数字评分法,（,Numerical rating scale,，,NRS,）,?,描述性疼痛的程度分级法,（,Verbal rating scale,，,VRS,）,?,面部表情疼痛量表,?,疼痛行为列表,（,Behavioral Pain Scale,BPS,）,?,重症监护疼痛观察工具,(Critical-Care Pain Observation Tool,，,CPOT),1.,数字评分法（,Numerical rating,scale,，,NRS,）,数字分级法用,0,10,的数字代表不同程度的疼痛，
15、,0,为无痛，,10,为剧痛。,让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,轻度,中度,重度,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,程度分级标准为：,0,：无痛；,1,3,：轻度疼痛；,4,6,：中度疼痛；,7,10,：重度疼痛,2,描述性疼痛的程度分级法（,Verbal rating scale,，,VRS,）,0,级,：无疼痛,I,级（轻度）,：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。,II,级（中度）,：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。,III,级（重度）,：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，,可,伴植物神经紊乱或被
16、动体位。,3.,面部表情疼痛量表,表情图,分值（分,）,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,说明,非常愉快,，无疼痛,有一点疼痛,有轻微的疼,痛，能忍受,患者疼痛并,影响睡眠，,尚能忍受,疼痛难忍受,，影响食欲,，影响睡眠,剧烈疼痛,，哭泣,4.,疼痛行为列表（,Behavioral,Pain Scale,BPS,）,分值,描述,面部表情,1,放松,2,面部部分绷紧（比如皱眉）,3,面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）,4,做鬼脸，表情疼痛,上肢,1,无活动,2,部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）,3,完全弯曲（手指伸展）,4,肢体处于一种紧张状态,permanently retract
17、ed,呼吸机的顺,应性,1,耐受良好,2,大多数时候耐受良好，偶有呛咳,3,人机对抗,4,没法继续使用呼吸机,BPS,评分,总分：,3,12,分,?,3,分代表没有疼痛相关行为反应,?,12,分代表最强的疼痛行为反应,5,、重症监护疼痛观察工具,(Critical-,Care Pain Observation Tool,，,CPOT),观察指标,描,述,评分,面部表情,观察不到肌肉的紧张,放松、中性的表情,0,表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收,缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流,泪）,表情紧张,1,出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张,口或紧咬气管插管）,脸
18、部扭曲,表情痛苦,2,身体活动,根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不,指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体,位,没有活动,0,缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获,取别人注意,防卫活动,1,拔管，试图坐起，肢体乱动,/,翻滚，不听指令，攻击医,护人员，试图爬离病床,躁动不安,2,CPOT,评分,?,CPOT,总分为,0,8,分，评分,3,分为判定疼痛的截止值,(cutoff,值,),，敏,感度为,75,4,，特异度为,64,。,?,ICU,内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表,达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过,82,的患者转出,ICU,后能,
19、回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理,。,?,重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。,?,CPOT,是目前为数不多的适合,ICU,机械通气患者使用的疼痛评估工,具。,二、镇静评估,1.Ramsay,评分,2.,Richmond,镇静躁动评分（,RASS,）,3.Riker,镇静、躁动评分,(SAS),4.,客观镇静评分系统,1.Ramsay,评分,分值,状态,临床症状,1,清醒,焦虑和易激惹，或不安，或两者都有,2,清醒,能合作，定位感好，平静,3,清醒,只对指令应答,4,睡眠,对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快,5,睡眠,对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓,6
20、,睡眠,对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应,常规,镇静,目标,Ramsay,评分的临床应用,对于一般的病人宜在,3,分,对于手术后较大创伤后的病人应使其达到,5,6,分,对于病情平稳的患者只需达到,2,分,注意事项：,（,1,）若,Ramsay,评分,5,分超过,6,小时需停药,（,2,）所有患者在停药之前最好将,Ramsay,评分调整至,2,分,水平,缺点：,25,分之间难以准确区分,2.,Richmond,镇静躁动评分,（,RASS,）,分值,状态,临床症状,+4,有攻击性,有暴力行为,+3,非常躁动,试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴,+2,躁动焦虑,身体激烈移动，无法配合呼吸机,+1,不安焦虑,
21、焦虑紧张但身体只有轻微的移动,0,警觉但安静,清醒自然状态,-1,昏昏欲睡,没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒,-2,轻度镇静,无法维持清醒超过十秒,-3,中度镇静,对声音有反应,-4,重度镇静,对身体刺激有反应,-5,昏迷,对声音及身体刺激都无反应,RASS,评估步骤,RASS,评估步骤：,得分,1,观察病人,a.,病人清醒，烦躁不安，或躁动不安,0-4,2,假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。,a,病人醒来，保持睁眼和眼睛接触,-1,b,病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持,-2,c,病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触,-3,3,如果病人对声音刺激无反应，采
22、用推摇病人的肩膀和,/,或按摩胸骨进行身体刺,激,a,病人在身体刺激后出现任何动静,-4,b,病人对任何刺激都没有反应,-5,3.Riker,镇静、躁动评分,(SAS),分值,状态,临床症状,7,危险躁动,拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员,6,非常躁动,需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管,5,躁动,焦虑，或身体躁动，经言语提示劝阻可安静,4,安静合作,安静，容易唤醒服从指令,3,镇静,嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但之后迅速入睡,2,非常镇静,对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动,1,不能唤醒,对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指
23、令,镇静镇痛监测与评估的目标,?,患者安静合作,评分达目标,?,无循环波动,?,无躁动发生,?,及时诊断调整治疗,评估,ICU,成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠,的是,RASS,和,SAS,（,B,，,2012IPAD,指南,）,4.,客观镇静评分系统,?,脑电双频指数（,BIS,）：,有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具,?,心率变异系数,?,食道下段收缩性,?,6585,：患者处睡眠状态,?,4065,：处于全麻状态,?,40,：大脑皮层处于抑制状态,定义：,一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技,术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，,是一个无单位的简单数值，
24、范围,0,（完全无脑电活动）,100,（清醒状态）,BIS,概念,根据,Ramsay,评分,2,分为镇静不足，,5,分为镇静过深的标准，,分析,BIS,数值作为诊断性试验的特异度和敏感度,?,BIS,为,58.5,时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感,度和特异度最高,?,BIS,为,82.5,时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感,度和特异度最高,建议：临床适度镇静的,BIS,值范围：,58.582.5,BIS,与镇静深度,个体化选择评分方法,主客观评分相结合并注意频次,镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用,重要,在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或,给予肌松剂不能观察动
25、作行为时，客观指标有助于病,人镇静程度的判断,镇静评分应用注意事项,?,无评估，勿镇静,三、谵妄评估,?,谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以,精神状态急性变化及波动为特点。,?,谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉,异常,(,存在幻觉与错觉,),及意识障碍、精神活动亢,进、行为异常,(,活动过度或活动减少,),、睡眠觉醒,周期紊乱和情绪波动,。,?,谵妄分为三种类型,:,活动过多型、活动过少型、混合型,?,活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反,应敏捷为主,?,活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应,迟钝和精神萎靡,最有效和可靠的谵妄监测工具是,CAM-I
26、CU,和重症谵妄筛查表（,ICDSC,）,（,A,，,2012IPAD,指南）,监护室患者意识模糊评估法,(Confusion Assessment Method for the,ICU,CAM-ICU),ICU,意识紊乱评估法（,CAM-ICU,）,有研究显示：敏感性,95%,，特异性,98%,1,精神状态突然改变或起伏不定,2,注意力散漫,3,思维无序,4,意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）,?,患者有特征,1+2+,（,3,或,4,），则诊断为谵妄,?,CAM-ICU,谵妄评估,?,第一步：,RASS,评分,如,RASS,是,-4,或,-5,分，暂停评估，过一会再,评估,如果,R
27、ASS,在,-4,以上（,-3,到,+4,），继续做第,二步评估）,?,第二步：评估谵妄,监护室患者意识模糊评估法,(Confusion,Assessment Method for the ICU,CAM-ICU),CAM-ICU,评估,特征,1,：,意识状态的急性改变或反复波动,1A,或,1B,回答“是”为阳性,阳性,阴性,1A,：与基线状况相比，患者的意识状态是否不同？,或,1B,：在过去的,24,小时内，患者的意识状态是否有,任何波动？表现为镇静量表（如,RASS,）、,GCS,、,或既往谵妄评估得分的波动,是,否,CAM-ICU,评估,特征,2,：,注意缺损,2A,或,2B,的得分小于
28、,8,分为阳性,阳性,阴性,2A,：,ASE,字母法,：记录得分（如果没有测试，标,NT,）,跟病人说，“我要给你读,10,个字母，任何时候当你听,到字母,A,，捏一下我的手表示。”然后用正常的语调,朗读下列字母,S A V E A H A A R T,评分：如果读到字母,A,，病人没有捏、或读到其他字,母时病人做出捏的动作均为错误。,得,分,（,共,10,分,）：,2B,：,ASE,图片法,：记录得分（如果没有测试，标,NT,）,指导语在图片部分注明,得,分,（,共,10,分）：,CAM-ICU,评估,特征,3,：,思维紊乱,如果相加总分小于,4,分为阳性,阳性,阴性,3A,：,是非题,：,
29、A,或,B,组选一测试，必要时可以交替使用,相加总分,（,3A+3B,）（共,5,分,）,A,组,B,组,1,石头是否浮在水面上？,1,叶子是否浮在水面上？,2,海里是否有鱼？,2,海里是否有大象？,3,1,斤是否比,2,斤重？,3,2,斤是否比,1,斤重？,4,你是否能用榔头钉钉子？,4,你是否能用榔头切割木头？,得分：（总共,4,分，病人每答对,1,题得,1,分）,3B,：,指令,跟病人说,:1,伸出这几个手指（检查者在病人面前伸出,2,根手指）,2,现在伸出另一只手的同样手指。（这次检查者不重复,手指数）,如果病人的两只手不能都动，第二个指令改成要求病人“再增加,1,根手指”。,如果病人
30、能够成功地完成全部指令，就得,1,分,CAM-ICU,评估,特征,4,：,意识清晰度的改变,如果,RASS,的实际得分不是“,0,”,（零）分为阳性,阳性,阴性,CAM-ICU,总体评估,特征,1,和,2,均为阳性，,加上,特征,3,或,4,阳性，,为阳性：,阳性,阴性,重症监护谵妄筛查量表（,Intensive Care,Delirium Screening Checklist,，,ICDSC,）,APACHE,?,A,项：急性生理学评分，共,12,项,生命体征、血气分析、肾功能、血象、,神志,以,24,小时内的最差值为评定,?,B,项：年龄评分,?,C,项：慢性健康评分,近,3-6,个月的健康状况,APACHE,=A+B+C,
