四川省地质灾害防治工程常用表格.doc

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1、年四川省地质灾害防治工程常用表格 作者： 日期：地质灾害防治工程常用表基本表1、施工组织设计审批表2、工程测量成果报审单3、工程测量记录4、进场设备报审表5、进场材料检验报审单6、工程主材报审汇总表7、单位工程开工申请书8分部（分项）工程开工申请书9、工程复工申请书10、工程事故报告单11、工程变更申请报告12、合同工程项目延长工期申报表13、工程索赔申报表14、施工现场会签单15、施工影响签证表16、工程测量交桩签证单17、监理通知书回复单施工组织设计审批表工程名称 合同号 NO：施 致监理单位： 现报上 工程的施工组织设计（见附件），请予以审查和批准。承包单位：（公章）技术负责人：单位负责

2、人：日期： 年 月 日监理单位审批意见 同意 修改后再报 不同意 （以下写出具体意见）监理单位：（公章）项目监理负责人：总监理工程师（或总监代表）：日期： 年 月 日业主单位审核意见业主单位：（公章）核准人：日期： 年 月 日说明：一式三份，监理单位审批后，送业主单位审定。审定后由监理单位退承包单位一份。工程测量成果报审单工程名称 合同号 NO：施 承包单位报送记录致监理单位：根据合同要求，我单位已完成 的测量工作，施测成果经验收合格，特报审批。承包单位：（公章）技术负责人：单位负责人：日期： 年 月 日工程部位和编号测量单位施测项目地形测量 控制测量 施工测量 变形测量剖面测量 收方测量 施

3、测内容测量说明承包单位复检记录复检人：复检日期： 年 月 日报送附件记录1.2.3.4.5.6.监理单位审签意见结论：合格 纠正差错后合格 纠正差错后再报 监理单位：（公章）审签人：日期： 年 月 日说明：一式三份，监理单位审签后，返回申报单位一份，送业主单位一份。工程测量记录承包单位 合同号 NO：施 工程名称图纸编号工程部位测量项目使用仪器测量单位坐标依据施测日期施测人高程依据复测日期复测人气象条件复测及检测人中误差测量负责人测量示意图测量成果测量点号坐 标高 程备 注XYZ说明：一式二份，一份作为工程测量报审附件。进场设备报审表工程名称 合同号 NO：施 承包单位报送记录致监理单位：下列

4、设备已按合同规定进场，并计划投入 工程运用，请你查验签证，准予使用。承包单位：（公章）单位负责人：日期： 年 月 日序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用工程项目备 注123456789监理单位意见1. 准予进场使用的设备；2. 更换后再报的设备；3. 还需补充的设备；4. 监理单位： 审签人： 日期： 年 月 日说明：一式三份，监理单位审签后，返回承包单位一份，送业主单位一份。表1-7进场材料检验报审单承包单位 合同号 NO：施 工程名称工程施工时段材料记录材料名称规格数量产地或厂家合格证编号 出厂编号材料外观进场日期检查日期使用部位归档编号储存情况储存地点或库号抽检方式抽样数量主要质

5、量检测指标试验项目编码试验项目规定值试验值试验结论承包单位填报记录 经自检合格并审核无误，申报进场使用。填报人： 单位负责人：日期： 年 月 日监理单位意见 审签人：日期： 年 月 日附件目录1， 准予进场使用的设备； 3，2， 更换后再报的设备； 4，说明：一式三份，监理单位签证后，返回承包单位一份，送业主单位一份。工程主材报审汇总表工程名称： 承包单位： 合同号： NO：施 序号材料名称规格单位申报数量使用工程部位或单元工程名称设计工程量或材料用量消耗定额或损耗率监理确认量说明12345678910111213承包单位填报人：承包单位负责人：监理单位审核人：填报日期：年月日说明：一式三份，

6、监理单位审核后，返回承包单位一份，送业主单位一份。项目工程开工申请书工程名称 合同号 NO：施 致监理单位：鉴于申报 工程的施工组织设计已经完成，施工设备已经基本调集进场，人员以及施工组织已经到位，开工条件已具备。申请本工程开工，计划开工日期为 年 月 日，请审批。承包单位：（公章）单位负责人：日期： 年 月 日承包单位申报记录申请开工单位名称及编码计划工程计划首批开工部分工程项目名称及编码附件目录施工组织设计控制性施工进度计划施工设备表施工组织及人员计划监理单位签批记录开工指令于申报文件通过审议后转文发送。监理单位：（公章）签批人：日期： 年 月 日说明：一式三份，监理单位审批后，返回承包单

7、位一份，送业主单位一份。分部（分项）工程开工申请书工程名称 合同号 NO：施 单位工程名称单位工程批文编号申请开工分部（分项）工程及编码工程部位申请开工日期 年 月 日计划工期 年 月 日至年 月 日施工准备工作检查记录序号检 查 内 容检查结果1设计文件、施工技术及措施、施工交底记录2施工安全、工程管理和质量保证措施3主要设备机具的到位情况4劳动组织及人员组合安排完成情况5建筑材料、成品或半成品报检合格情况6水、电、风等必要的辅助生产设施就绪情况7场地平整、交通、通讯、临时设施和准备工程就绪情况8测量复核记录91011附件目录分部（分项）工程施工措施计划分部（分项）工程施工措施计划承包单位申

8、报记录本工程开工条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开工。承包单位：（公章）单位负责人：日期： 年 月 日监理单位审签意见监理单位：（公章）审签人日期： 年 月 日说明：一式三份，监理单位审批后，返回承包单位一份，送业主单位一份。工程复工申请书工程名称 合同号 NO：施 承包单位申请意见致监理单位： 工程项目，接到 监理20 停 号工程暂停指令后，已于20 年 月 日 时暂停施工。鉴于本工程的停工因素已经消除，特报请批准于20 年 月 日 时复工。承包单位：（公章）单位负责人：日期： 年 月 日简要说明监理单位审签意见具备复工条件，按复工指令（ 监理20 复 号）执行不具备

9、复工条件，仍执行 监理20 停 号工程暂停指令监理单位：（公章）签署人：日期： 年 月 日附件目录说明：一式三份，监理单位审签后，返回承包单位一份，送业主单位一份。工程事故报告单工程名称 合同号 NO：施 致监理单位： 年 月 日 时，在 发生 事故，就现场发生情况结果报告如下，待调查成果出来后，再另作详情报告。承包单位：（公章）单位负责人：日期： 年 月 日 时事故简要经过注：（工程项目部位： ）事故类型交通事故 人身伤害事故 工程质量事故 设备事故事故等级一般事故 较大事故 重大事故 特别重大事故损失情况重伤 人，死亡 人。 直接经济损失 万元。应急措施初步处理意见监理单位签署记录监理单位

10、：（公章）签署人：日期： 年 月 日说明：一式三份，监理单位审签后，返回承包单位一份，送业主单位一份。工程变更申请报告工程名称 合同号 NO：施 单位工程名称分部工程名称分项工程名称单元工程名称变更理由施工承包单位报送记录本变更申报经审核无误（附件附后），报送审批。（公章） 单位负责人： 日期： 年 月 日设计（设代）单位意见（公章） 签署人： 日期： 年 月 日监理单位意见（公章） 签署人： 日期： 年 月 日业主单位意见（公章） 签署人： 日期： 年 月 日说明：一式四份，监理单位审签后，返回承包单位一份。合同工程项目延长工期申报表工程名称 合同号 NO：施 致监理单位： 由于本申报表所列

11、举的原因，我单位要求对所申报的合同工程项目予以工期顺延，请审查核准。承包单位：（公章）单位负责人：日期： 年 月 日引用数据工程项目与申报延期天数工程项目和编码合同完成工期申报顺延天数变更后的完成工期 年 月 日 天 年 月 日支持文件目录 当日记录与签证文件 延长工期计算书 监理单位签证意见不予同意工期顺延同意申报单位工程项目工期顺延 天继续补充报送支持记录和报告监理单位：（公章）签证人：日期： 年 月 日业主单位审核意见 业主单位：（公章）核准人：日期： 年 月 日说明：一式三份，监理单位、业主单位核准后，返回承包单位一份。工程索赔申报表工程名称 合同号 NO：施 致监理单位：由于本申报所

12、列举的原因，根据工程承包合同文件条款 规定，我单位要求索赔金额（人民币） 元（￥ 元），特此通知，并请予以审核。承包单位：（公章）单位负责人：日期： 年 月 日索赔原因 工程和合同重大变更 新发现的地质问题致使设计及工程量发生重大变化 未按规定向承包单位付款 因工程设计不当而给承包单位造成损失与损害 违约使合同中途终止 延误提供图纸、签发图纸、指令要求进行合同、设计文件、施工规范中未规定的检验负责提供的书面数据不准确而给承包单位造成损失未按合同规定和监理已审批的施工组织工程进度计划，向承包单位提供对现场的占有权和出入权索赔详情附件索赔事实发生的当时记录索赔金额帐单监理单位意见不予受理 补充报送

13、记录已报请业主单位 继续报送记录另行发文通知 监理单位：（公章）签署人：日期： 年 月 日说明：一式三份，监理单位审核后，返回承包单位一份，送业主单位一份。施工现场会签单工程名称 合同号 NO：施 会签题目工程部位坐标高程情况描述处理措施签证栏监理单位：施工单位：设计单位：勘察单位：现场签证日期 年 月 日说明：一式五份，各单位一份，送业主单位一份。施工影响签证表工程名称 合同号 施工承包单位 NO：施 影响时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分合计：影响部位承包单位简述影响情况影响原因：损失情况：填报人： 技术负责人： 单位负责人：日期： 年 月 日监理单位意见监理工程师： 项目监

14、理负责人： 日期： 年 月 日备注说明：一式三份，监理单位签证后，返回承包单位一份，送业主单位一份。工程测量交桩签证单工程名称 合同号 NO：施 测量单位施测日期坐标依据高程依据测量示意图测量成果测量点号坐 标高 程备 注XYZ建设单位项目负责人 年 月 日设计单位项目负责人 年 月 日监理单位总监理工程师 年 月 日施工单位项目负责人 年 月 日说明：一式四份，建设、设计、监理、施工单位各一份。监理通知书回复单工程名称 合同号 NO：施 致： ：回复内容：承包单位： 项目负责人： 技术负责人： 日 期： 监理审核意见：监理工程师 年 月 日项目监理负责人 年 月 日（如需要）总监理工程师 年

15、 月 日说明：一式三份，送承包单位、业主单位各一份。表2 目录1，监理日志2，监理通知书3，监理工程师现场检查记录4，监理单位通知单 (此表删除)5，设计图纸交底会议纪要6，停工指令7，工程复工指令8，工程返工指令 （已改）9，监理工程师现场指示10，监理协调会议纪要11，工程洽商记录 (此表删除)12，工程变更通知单13，工程承包单位违约通知书14，工程承包单位违规警告通知书15，计日工工作通知单 (此表删除)16，工程承包单位索赔签证单17，工程业主单位索赔签证单 （已改）18，单位工程缺陷责任期终止证书19，单位工程移交通知书20，工程竣工移交证书21，单位工程开工许可证（新增）22，工

16、程开工指令（新增）表2-1监 理 日 志 NO：监 工程名称 日期 年 月 日 星期 合同号 气温：最高 最低 气候：上午 下午 施工单位 风向 风力 降雨量 mm 监理工程师 监理单位 必要时请施工单位签字，一式二份，送业主单位一份。表2-2监 理 通 知 书工程名称 合同号 NO：监 致（被通知单位） ：现正式通知以下事项：监理工程师 年 月 日项目监理负责人 年 月 日（如需要）总监理工程师 年 月 日说明：一式三份，送承包单位、业主单位各一份。表2-5设计图纸交底会议纪要工程名称 合同号 NO：监 出席单位出 席 会 议 人 员 名 单业主单位设计(勘察)单位施工承包单位监理单位交底会

17、议日期注：交底会议内容及纪要，应附报告和图纸会审记录。表2-6工程停工指令工程名称 合同号 NO：监 致施工承包单位：由于本指令所述原因，现通知你单位于 年 月 日 时对工程暂停施工。监理单位：（公章）签署人：日期： 年 月 日停工范围工程暂停原因承包单位严重违反合同规定，继续施工将对本工程造成重大损失地质条件变化或新发现违反环境保护法因为文物保护或地质遗迹保护的原因停工依据附 注暂停期间，请对已完工程加强维护，直至得到复工许可暂停期间，请抓紧采取整改措施，并及时向监理报送，争取早日复工工程延时和损失费用另行协商说明：一式三份，送承包单位、业主单位各一份。表2-7工程复工指令工程名称 合同号

18、NO：监 致施工承包单位：鉴于 监理20 复 号停工指令中所述工程暂停的因素已经消除，请你单位于 年 月 日 时对 工程恢复施工。请贵部加强现场监督和管理，对各个工作环节严格把关，做到按章作业，文明施工，确保工程的顺利进行。监理单位：（公章）签署人：日期： 年 月 日复工范围：复工应作如下工作：说明：一式三份，送承包单位、业主单位各一份。表2-8工程返工指令工程名称 合同号 NO：监 致施工承包单位：由于本指令所述原因，现通知你部对 工程按下述要求予以返工，并确保本返工工程质量达到合格标准。监理单位：（公章）签署人：日期： 年 月 日返工部位返工原因返工要求附 注返工所发生的费用由工程承包单位

19、自理返工所发生的费用可另性列入支付申报说明：一式三份，送承包单位、业主单位各一份。监理会议纪要工程名称 合同号 NO：监 会议名称会议日期 年 月 日 时会议主持人会议地点出席单位出 席 人 员到会人数业主单位勘察单位设计单位施工单位监理单位其他单位附 注 1. 会议纪要正文附后。说明：参建单位各一份。表2-22工程开工指令工程名称 合同号 NO：监 致施工承包单位：根据合同约定和你方所报第（ ）号工程开工报告，经核查 工程项目已完成开工前各项准备工作（施工组织设计、施工进度计划及现场设施），并已办妥建筑施工许可证等个项手续，具备开工条件，准予于 年 月 日开工。该工程工期自本指令批准开工日期

20、起计算。总监理工程师： 监理机构（章）： 日期： 业主单位审批意见：业主单位代表： 业主单位（章）： 日期：说明：一式三份，送业主、施工、监理各存一份。12，单元工程（工序）质量评定表 （已改）15，工程报验单（新增）16，工序质量检验合格证（新增）17，工序质量联合检验合格证（新增）18，施工测量放线报验单（新增）19，分项工程基本要求检查表（新增）20，分项工程实测项目检查评定表（新增）21，分项工程外观鉴定评定表（新增）22，工程质量保证资料检查评定表（新增）23，分项工程质量检验评定汇总表（新增）24，分部工程质量检验评定表（新增）25，单位工程质量检验评定表（新增）26，工程项目质量

21、检验评定表（新增）表3-1工程报验单工程名称： 合同编号： NO：施 致： （监理单位）我单位已完成了 分项工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。附件：1、质量保证资料2、预检工程检查记录单3、隐蔽工程验收记录4、分项工程检验评定表承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见： 所报隐蔽工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格， 同意/不同意隐蔽。 所报分项工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格， 同意/不同意进行下道工序。 所报分项工程的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因砂浆/

22、砼试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待砂浆/砼试块试验报告补报后，予以质量认定。 所报分部工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格。项目监理机构： 总/监理工程师： 日期： 本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。表3-2工序质量检验合格证工程名称： 合同编号： NO： 分部工程名称分项工程名称验收工程（工序）申请开工工程（工序）序号检查（测）项目检验记录备注1平面尺寸2基底底面 高程（mm）土质石质3基础顶面高程（mm）4轴线偏位（mm）5初检意见：初检人： 日 期： 复检意见：复检人： 日 期： 终检意见：终检人： 日 期： 监理签证意见：签证人： 日 期： 本表一式四份，报现场监理工程师检验并签证，签证后作为分项工程支付签证和质量评定资料备查。表3-3工序质量联合检验合格证工程名称： 合同编号： No： 分部工程名称分项工程名称验收工程（工序）申请开工工程（工序）联合检验意见保留意见联检单位建设单位监理单位设计单位施工地质施工单位参检人签名日期一式五份，签证后参检单位各一份，留作工程支付签证和质量评定资料备查。表3-4施工测量放线报验单工程名称： 合同编号： No：