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1、模板支撑体系安全检查验收表项目名称 施工单位： 搭设部位支模高度搭设班组班组长施工执行标准及编号建筑施工安全检查标准JGJ59-2011、建筑施工模板安全技术规JGJ 162-2008专项方案编审程序符合性安全技术交底情况钢管扣件螺杆进场是否验收责任人材质、规格与方案的符合性责任人检查容允许偏差方案要求检查验收记录责任人立杆间距梁底+50mm1200900 mm板底+50mm12001200 mm步距+20mm1200mm立杆垂直度0.75%且60mm2m高小于15 mm扣件螺栓力矩40-65NM螺杆伸出钢管顶部200mm，螺杆外径与立柱钢管径的间隙3mm立杆基础砼楼板垫木、底座、支托，垫板厚
2、度50mm垫木，厚度50mm立杆底距地面200mm高处，沿纵横水平方向按纵下横上的程序设置扫地杆立杆应采用对接连接、相邻连接位置不得在同步且竖向错开500mm，距离主节点步距的1/3纵、横向水平杆设置纵横满设剪刀撑垂直纵、横向每隔四排设置水平（高度4米）其他（与主体结构联系）施工单位检查结论结论： 项目专职安全员： 项目技术负责人： 检查日期： 年 月 日监理单位验收结论结论：土建监理工程师： 总监理工程师： 验收时间： 年 月 日临边作业防护安全检查表项目名称：施工单位： 形象进度：检查日期：序号检查部位检查容检查情况1阳台边1、设置牢固防护栏杆情况2、是否跟上进度要求2楼面边3屋面边4楼梯
3、边5垂直运输接料平台1、两侧设防护栏杆。2、平台设置安全门。6井架、施工电梯与建筑物通道1、两侧设防护栏杆。2、平台设置安全门。7塔吊起重臂回转半径作业场所、办公场所搭设双层硬质材料，间隔50-60cm的防护棚8设备进料搭设双层硬质材料，间隔50-60cm的防护棚9安全通道搭设双层硬质材料，间隔50-60cm的防护棚施工单位检查意见： 项目经理签字：年 月 日监理单位检查意见： 监理工程师签字：年 月 日落地式外脚手架安全验收表项目名称：施工单位： 形象进度：检查日期：序号检查部位验收容验收情况1技术保证措施施工组织设计方案是否符合工程特点，并有审批手续。 2防护棚安全防护棚搭设是否按审批方案
4、进行搭设。3材料保证脚手架管、扣件、安全网等搭设材料是否合格。4地基基础坚实平整硬化，不积水、垫板不晃动，底座不滑动。5杆件搭设扫地杆、立杆、大小横杆搭设是否符合规6尺寸数据立杆垂直度：20-80米10厘米；杆件间距：2厘米等。8安全防护水平、立面防护是否符合规要求。9文明施工现场文明施工情况。施工单位验收意见： 项目经理签字：年 月 日监理单位验收意见：监理工程师签字：年 月 日卸 料 平 台 验 收 表项目名称施工单位 平台面积 m2载重量(Kg)验收部位检查日期设计制作安装要求序号验收要求结果1按规进行设计和制作,计算书及图纸编入施工组织设计2吊物卸料平台、龙门架、井架卸料平台应按方案搭
5、设，搁置点与上部拉接点，必须位于建筑物上，不得设置在脚手架等施工设施或设备上3斜支（拉）杆系统支（拉）杆构造上两边各设前后两道，两道中的每道均作单道受力计算，一道作保险4平台外口应略高于口，左右不得晃动5平台铺设牢固、密封、采用厚5cm以上木板统一铺设，并设有防滑条；三侧面设不低于1.05m高防护栏杆,栏杆必须采用硬防护.四周采用密目式安全网封闭,栏杆红、白漆相间，钢丝绳、卡子是否符合要求。6显著标明允许荷载值、人员和物料的总重量，严禁超过设计的允许荷载值验收结论意见：安全员签字： 搭设人员签字： 年 月 日监理单位验收意见：监理工程师签字： 年 月 日参加检查人员注：1、卸料平台，每移动一次
6、须重新检查、验收一次。 2、卸料平台不宜过大，应控制其面积。卸料平台加工成型验收表项目名称施工单位 平台面积载重量(Kg)平台个数验收日期设计制作安装要求序号验收要求结果1按规进行设计和制作,计算书及图纸编入施工组织设计2卸料平台的材料必须是合格，并有材质证明书3卸料平台的焊缝必须合格验收结论意见：安全员签字： 加工人员签字： 年 月 日监理单位验收（整改复查）意见：监理工程师签字： 年 月 日参加检查人员注：1、卸料平台，每移动一次须重新检查、验收一次。 2、卸料平台不宜过大，应控制其面积。模板支撑（子分项工程）验收记录项目名称施工单位 验 收 部 位验 收 日 期年 月 日验收项目 容施工
7、单位自检意见监理单位验收意见立杆、顶部找平搭接、扣件设置情况扫地杆、纵、横水平联系杆、剪刀支撑情况可调底座螺旋杆伸出长度扣件紧固扭力矩（4065Nm）垫木情况施工单位人员签字附注施工单位项目经理：监理单位（专业监理工程师）：洞口作业安全防护安全检查表项目名称施工单位 形象进度序号检查部位检查容检查情况1楼梯口必须设置防护栏杆2施工通道旁的洞口和坑槽必须设置防护和安全标志，夜间还应设置红灯示警3窗台低于80cm的竖向洞口设置1.2m高临时护栏4电梯井口1、必须设置防护栏杆或固定栅门；2、井应每隔两层最多隔10m设置5其他洞口边长2.525cm洞口:必须用坚实盖板盖设,盖板应能防止挪动移位边长25
8、50cm洞口:可用竹、木等作盖板,盖住洞口，并固定其位置边长50150cm洞口:必须设置以扣件钢管扣接而成的网格,并在其上满铺竹笆或脚手板。边长150cm以上洞口:四周设防护栏杆，洞口下设安全平网施工单位自检结果： 安全员： 年 月 日监理（建设）单位检查验收意见： 监理单位专业监理工程师： 年 月 日临时用电及小型机具安全验收表项目名称施工单位 形象进度序号验收容验收情况1施工组织的编制、审核、审批、签字手续是否符合要求2临电是否及时组织验收，临电的档案是否建立3是否采用TN-S接零保护系统4是否采用“三级”配电系统5是否采用“两级”漏电保护系统6每台设备是否有专用的开关箱7电缆、导线的配置
9、与敷设是否符合要求8高压电线与外架空线路安全距离和防护情况9配电箱的电器装置是否符合规要求10塔吊、提升机、脚手架等防雷接地是否可靠11搅拌机和拉丝机等操作棚是否符合要求12小型机具设备必须进行进场前的验收13传带部位必须设置防护罩施工单位自检结果： 安全员： 年 月 日监理（建设）单位检查验收意见： 监理单位专业监理工程师： 年 月 日临建设施综合验收表项目名称施工单位 检查项目检查容检查评定结果结构安全临建设施的施工图纸是否符合规规定需要进行检验测试的原材料是否有合格的检验检测报告装配式临建房屋的柱、梁等承重构件及螺栓和柱脚等固定连接点的质量是否符合要求搭建拼装质量是否符合施工图及相关标准
10、、规要求搭设位置是否符合安全使用要求现场宿舍围档材料是否坚固、稳定、整洁；围档是否沿四周连续设置；一般路段的工地周围上否设置高于1.8m的围档生活设施厕所卫生是否符合要求是否能保证供应水质卫生是否开展防病宣传教育活动食堂卫生是否符合规要求消防设施临建设施的用电、消防、通风、采光是否符合要求临建设施是否存放易燃、易爆、有毒等物品施工单位项目负责人验收意见安装单位负责人验收意见监理单位总监理工程师验收意见安全员签名验收日期年 月 日起 重 机 械 安 全 验 收 表项目名称施工单位 设备名称制造单位安装单位安装高度序号验 收 容验 收 情 况1制造许可证、整机及配件出厂合格证、说明书2租赁合同、租
11、赁单位营业执照3设备进场验收情况4安装单位资质、安全生产许可证、B、C证、安装拆卸合同5安拆方案编审、专家对塔吊安拆方案论证审查意见、交底记录6安装单位自检合格报告、检测机构检测合格报告、合格证、验收情况7司机、指挥是否按实际情况配足、持有效上岗证8顶升、附着验收情况9塔吊与周边障碍物或多塔作业防碰撞安全措施编审、作业人员交底情况10基础周边安全围档、走台防护栏杆、排水措施、杂物清理情况11安全警示标志、操作规程悬挂情况12设备使用管理、检查、维修保养、制度13设备检查、交接班、运行和维修保养记录的收集情况施工单位自检意见 安全员： 年 月 日监理（建设）单位检查验收意见： 监理单位专业监理工
12、程师： 年 月 日临时用电综合验收表工程名称施工单位 分部验收分项验收验收容验收结果外电防护外电防护距离及防护措施水平距离垂直距离防护措施接地与接零保护系统接地分类工作接地重复接地防雷接地接地装置接地体接地线接地位置接零保护系统导线截面统一标志配电箱开关箱三级配电总配电箱分配电箱开关箱二级保护总漏电保护器末级漏电保护器配电装置隔离开关闸具线路标记 分部验收分项验收验收容验收结果现场照明照明供电额定电压安全电压照明装置室外照明室照明金属卤化物灯具配电线路架空线路杆具横担档距相序线径电缆线路架设直埋最大弧垂负荷线路电缆过道保护电器装置电器装置开关熔断器安装使用变配电装置变配电装置变压器型号联结组别
13、接地系统配电装置配电屏（盘）自备电源 分部验收分项验收验收容验收结果用电档案施工组织设计计算书平面图、立面图系统接线图专业人员电工岗位书电工检查巡视维修记录地极摇测记录档案管理验收结论安全负责人： 项目负责人：技术负责人： 监理工程师：测试人： 年 月 日临时用电及小型机具验收记录 项目名称施工单位 序号验收容验收情况1施工组织的编制、审核、审批、签字手续是否符合要求2临电是否及时组织验收，临电的档案是否建立3是否采用TN-S接零保护系统4是否采用“三级”配电系统5是否采用“两级”漏电保护系统6每台设备是否有专用的开关箱7电缆、导线的配置与敷设是否符合要求8高压电线与外架空线路安全距离和防护情况9配电箱的电器装置是否符合规要求10塔吊、提升机、脚手架等防雷接地是否可靠11搅拌机和拉丝机等操作棚是否符合要求12小型机具设备必须进行进场前的验收13传带部位必须设置防护罩施工单位自检结果： 安全员： 年 月 日监理（建设）单位检查验收意见： 监理单位专业监理工程师： 年 月 日塔吊升节联合验收记录表工程名称施工单位 型 号：安装位置塔吊原塔高顶升后塔高安装单位验收意见： 签章： 年 月 日施工单位验收意见： 签章： 年 月 日监理单位验收意见： 签章： 年 月 日建设单位验收意见： 签章： 年 月 日
