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1、临时起搏器,1,?,?,人工心脏起搏系指用特定的脉冲电流刺激心脏，,使心肌除极，引起心脏收缩和维持泵血功能。,心脏,起搏是症状性缓慢性心律失常的有效治疗方法，同,时也是治疗药物难以控制的顽固性快速性心律失常,或药物治疗有矛盾的复杂性心律,失常的有效技术。,此外，心脏起搏还用于心脏病的诊断、心脏电生理,研究、麻醉、手术和心脏侵入性检查的心脏保护。,紧急心脏起搏常采用经静脉心内膜起搏或无创性体,外心脏起搏。,此外，尚有经食管心脏起搏、经胸腔,心肌起搏,和心外膜起搏等。,2,类型,?,（,1,）单腔起搏器（心室或心房）：可作按需,起搏，也可作固定频率起搏。可调频率为,30,180,次,/min,。用
2、于缓慢型心律失常和超,速抑制终止快速型心律失常。,3,?,(2,）双腔起搏器（房室顺序起搏）：主要用,于心脏手术所致暂时性房室传导阻滞，以维,持正常心功能。冲动后，自动安排脉冲发放,周期的反应方式。又可分为触发型同步起搏,器（,AAT,，,VVT,）和抑制型同步起搏器,（,AAI,，,VVI,），,后者又称为按需起搏，目前,应用最多。,4,导线和电极,?,临时性起搏应用双极导管电极，金属导线用,抗折强度较高的不锈钢，外部用塑料包鞘，,质地稍硬而有弹性，易经静脉插送。导管顶,端电极（端电极或称阴极）,为柱形平头状，,容易拔除；另一电极,（环电极或阳极）距端,电极,1cm,处，呈环状。两个电极的导
3、线在导,管内相互绝缘。,5,?,导管电极可分为单极和双极。一个电极接触,心脏，另一个电极接触心脏以外的组织者称,为单极起搏导线，两个电极都接触心脏者称,为双极起搏导线。起搏电极经静脉置人心腔，,与心内膜接触称为心内膜电极，为目前人工,心脏起搏术中最常用的电极。,6,?,心外膜电极需经胸腔植入缝在心外膜上，现,用于心脏外科手术病人。心肌电极呈线形或,稍呈螺旋形插入或旋入心外膜下心肌，通常,用于心脏手术后即刻出现心脏传导阻滞的患,者，若为暂时性阻滞，恢复后即可拔除。,7,电源,?,体外携带式起搏器供电的电池可随时更换，,一般无严格要求，可用,9V,的锌汞电池或锌锰,电池。,8,?,临时性人工心脏起
4、搏属短时应用，通常使用,双极起搏导管电极，起搏器放置在体外，起,搏电极放置时间一般不超过,4,周。,9,临时性人工心脏起搏适应症,?,?,?,1,、治疗性起搏,2,、保护性起搏,3,、诊断性起搏,10,1,、治疗性起搏,?,（,1,）缓慢心律，各种原因引起的房室传,导,阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏,伴心源,性脑缺氧综合征（阿,-,斯综合征）,发作或近乎,晕厥者。,11,(2),急性心肌梗死,?,?,?,?,新发生的室内双支或三支传导阻滞，作预防性起,搏。,急性前壁心肌梗死出现二度,型或三度房室传导,阻滞。,急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞，,经药物治疗无效或伴有血流动力学改变者。
5、,严重心动过缓，窦性停搏伴低血压、晕厥、,心绞,痛、末梢循环不良而阿托品不能纠正者。,12,（,3,）各种原因引起,Q-T,间期延长，并发尖端,扭转型室性心动过速。,?,（,4,）原发性室速、室颤、心脏骤停。,?,（,5,）阵发性室上性心动过速、心房纤颤、,心房扑动需行超速抑制治疗。,?,13,2,、保护性起搏,?,?,?,?,?,（,1,）有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术、妊娠分,娩、心血管造影时。,（,2,）冠心病者行冠状动脉造影术、左室造影术、,PTCA,或瓣,膜病患者行球囊扩张瓣膜成形术时。,（,3,）心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏病患者行心房颤,动、心房扑动或室上性心动过速电
6、复律时。,（,4,）心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器,时。,(5),已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击除颤时，,可预先安装临时起搏器，以预防电击后心脏静止。,14,(6),心脏外科手术,1),预防性应用：如三尖瓣下移畸形、,房室共,道永存、校正型大血管错位等，,在房室交界,区附近手术易损及传导束，,常在开胸后作临,时起搏。,?,2),治疗性应用：先天性心脏病手术,修补后出,现房室传导阻滞或严重心动过,缓者，暂时用,临时起搏待局部水肿消退后撤除。,?,15,3,、诊断性起搏,?,主要用于临床电生理检查。,16,常见病因,?,急性心肌梗死、重症心肌炎以及电解质紊乱、,药物中毒、
7、麻醉、手术、,电击、雷击、肾功,能衰竭、心脏外科手术预防性应用、治疗性,应用等。,17,起搏方式及安装方法,?,心肌起搏：此法一般只在开胸手术患,者进行,紧急起搏或保护性起搏时应用。,电极为细银,丝状，术者自行将前端略作轻度螺旋状弯曲，,穿缝在心肌内，尾端留在胸部切口外，作体,外临时起搏。一旦终止起搏后，将导线拔除,即可。,18,经静脉心内膜起搏,?,是目前最常用,的人工心脏起搏方式。在紧急,情况下，,可以在无,X,线条件下，经颈内静脉,穿刺法置入双极起搏导管或带有气囊的漂浮,起搏导管电极，在心腔内心电图监测下进行,紧急床旁操作，可迅速有效地起搏。,19,?,择期的心内膜起搏，首选股静脉穿刺的
8、方法进行，其次选用,锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉穿刺的方法。在,X,线的电,视监视器下，将导管电极送达右心房。若导管电极不易进入,右心室时，,可将导管电极在右心房形成一弧度，或,退至下,腔静脉，使导管前段进入肝静脉,形成弧度后再送至右心房进,入右心室心,尖部肌小梁处。,?,此时测定心腔内心电图，显示,QRS,波为,rS,型，,S-T,段呈弓背向上抬高；证明电极,位置良,好后，测定起搏阈值，一般在,1V,以下，连接体外临时起搏,器。为了防止近期阈值升高，一般起搏器输出电压应高于起,搏阈值的,2,3,倍。右心室心尖部,起搏的体表胸导联心电图,应呈左束支传导阻滞型,。,20,胸壁起搏,?,无创性胸
9、壁起搏：电极为板状。阴极放置在,V3,处，,极板呈圆形，直径为,10.5cm,；阳性置于左肩胛角与,脊柱之间，极板为长方形，面,积,13cm,9.5cm,。起,搏脉冲宽度为,40ms,，起搏,阈值视患者胸壁的厚薄,而定，约,40,80mA,。,此法操作简单方便；无需消,毒和,X,线下操作，,且无创伤。适用于心脏停搏紧急,复苏。其缺点,是患者因较强的电刺激而感不适，并,可有胸部,肌肉抽动、呃逆、局部皮肤灼热性痛感。,若起搏阈值不太高时，绝大多数患者可耐受。,21,经食管左心房起搏,应用特制的双极专用电极（电极宽,5mm,，间,距,3,5cm,）,或普通的双极起搏电极，经鼻或,口腔进食管，置于左心
10、房的部位，多用于诊,断窦房结功能及进行超速抑制终止快速心动,过速。,?,5,、经气管心脏起搏,?,22,23,24,并发症及其处理,?,1,、心律失常：在安置心内膜电极导管电极触及心,房壁或心室壁时，可因机械性刺激引起房性期前收,缩（早搏）、短阵房性心动过速、室性期前收缩,（早搏）,和室性心动过速。一般将导管电极及时,撤离心肌壁的接触即可消失。如果导管撤离后仍频,繁出现这些心律失常，应将导管电极游离在心腔中，,停止操作片刻，,待完全消失后再继续进行；若仍频,发，,可静脉给予相应的抗心律失常药物，待,心律,失常控制后再进行。,25,?,2,、导管电极移位：是术后常见的并发症，,电极移位可导致间歇
11、起搏或起搏完全失效。,此时可通过双极起搏导管之端电极测定心腔,内心电图来判断，若抬高的,S-T,段消失，说,明导管电极已脱离心内膜的接触，或在,X,线透,视下检查。若移位不显著，可试行增大起搏,电压,或在无菌条件,下将导管再送入数厘米，,必要时在,X,线透视下重新定位放置。,26,?,3,、膈肌刺激：主要由于导管电极插入位置过,深，电极靠近膈神经所致。患者可,觉腹部跳,动感或引起顽固性呃逆（打嗝），此时可将,导管缓缓地退出少许，,症状消失即可。,27,?,4,、术后近期心脏穿孔：起搏导管过深可以穿破心,肌至心包腔，患者觉左下胸痛、,呃逆及起搏失效等。,此时通过端电极记,录的心腔内心电图酷似体表,V5,导,联心电,图。如确认穿孔时间不长，可备好心包穿刺,及抢救药物，在,X,线透视下小心撤回,电极，并密切,观察有否心包填塞；若穿孔时间长，心肌在导管穿,透处有机化现象，则导管撤离后，穿透处不易闭合，,易造成心包填塞，需开胸作心肌修补。,28,?,5,、其他：如股动,-,静脉瘘、误伤动脉、,出血,或血肿以及穿刺部位感染，锁骨下,静脉穿刺,有时可引起气胸等并发症，只要熟悉解剖关,系、操作仔细，就可减少这些并发症的发生。,29,?,谢谢,30,
