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1、主要慢性病的筛检,王文绢 博士 教授中国疾控中心慢病中心二八年十一月八日,筛检的基础知识,一、筛检的概念,定义通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面健康的人，与可能无病的人区别开来。筛检试验不是诊断试验，仅是一种初步检查，对筛检试验阳性和可疑阳性的人，必须进一步确诊检查，确诊后治疗。筛检试验或筛检方法应当简单易行、敏感、廉价和有效，且要应用广泛。,二、筛检的主要用途,早期发现那些处于临床前期或临床初期的可疑病人，以进行早诊、早治、提高治愈率或延缓疾病的发展，改善预后。及时发现某些疾病的高危个体，以预防疾病的发生。开展流行病学监测，了解疾病的患病率及其趋势，为公共卫生决策提供科学依据。
2、在健康管理过程中，对接受健康管理的人筛检的目的，主要是早期发现患者和发现高危人群。,三、筛检方法的评价,筛检方法应该符合：快速、简便、经济、安全及真实可靠的标准。但筛检试验不是诊断试验，后者要保证诊断的病人准确无误不应被漏诊或误诊，误诊和漏诊都将使病人丧失治疗的良机。筛检应在保证可行的前提下，尽量提高科学性，选择真实性好，可靠性强的筛检试验。,筛检试验的真实性评价指标,灵敏度是指总病人数中筛检阳性者所占的比例，又称为真阳性率。灵敏度反映检测试验发现病人的能力，灵敏度高，假阴性率就低，灵敏度=1-假阴性率。特异度是指全部非病人中筛检阴性者所占的比例，又称为真阴性率。特异度反映检测试验发现非病人的
3、能力，特异度高，假阳性率就低，特异度=1-假阳性率。理论上灵敏度和特异度越接近100%越好，但任何一项筛检试验，不可能实现灵敏度和特异度同时达到100%一般情况下，一项筛检试验提高了灵敏度，就会降低特意度。,某病病人与非病人筛检结果,筛检结果 病人 非病人 合计 阳性 真阳性a 假阳性b a+b 阴性 假阴性 c 真阴性d c+d 合计 a+c b+d a+b+c+d 注：表中符号代表各种特征的观察人数 灵敏度=a/a+c 特异度=b/b+d,灵敏度,四、筛检的类型,按筛检对象的范围分为群体筛检 指当疾病的患病率甚高时，需要开展普遍筛检，筛检的对象可以是一定范围的整个人群。选择性筛检 是将工作
4、重点集中在高危险人群组，如在40岁以上的超重肥胖人群中筛检糖尿病。,筛检的方法,1单项筛检即用一种筛检试验检查某一种疾病。如阴道细胞学涂片查宫颈癌。2多项筛检多种筛检方法联合使用。如同时进行胸透、查血沉、痰中结核菌检查发现可疑肺结核，然后再进一步检查作明确诊断。,五、筛检的应用原则,（一）合适的疾病1筛检的疾病应是当地当前对公众危害大的疾病或缺陷，如发病率或死亡率高，易致伤残的疾病。2筛检的疾病应有供可识别的潜伏期或早期症状期。（二）合适的筛检试验筛检试验的方法必须快速、简单、经济、有效，且乐于被群众所接受。（三）合适的筛检计划1筛检计划应是一个连续的过程，应对可疑病例提供诊断、治疗的方便。对
5、筛检试验阴性者，还应进行定期检查。2要考虑筛检、诊断和治疗整个过程的成本与效益问题。以上原则要根据具体情况来考虑，有时不能满足上述各项要求。,主要慢性病的筛检,培训目标,通过本章的学习，您应该能够：1了解主要慢性病筛检的方法2针对社区人群,提出针对重点慢性病的筛检方案3提供筛检咨询。,主要内容,第一节 高血压的筛检第二节 糖尿病的筛检第三节 超重和肥胖的筛检第四节 慢性阻塞性肺病的筛检第五节 癌症的筛检 一、宫颈癌 二、乳腺癌 三、大肠癌 四、原发性肝癌,第一节 高血压的筛检,一、筛检方法,血压测量是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段目前主要有三种测量方法，即诊所测压、自测血压和动态血压测量
6、。其中，诊所测压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法，由医护人员在标准条件下按照统一的规范进行测量。高血压的筛检应该使用诊所测压。,二、筛检方案,（一）筛检对象高血压的筛检对象是高危人群。高血压高危人群的确定标准为：具有以下1项及以上的危险因素的个体：1收缩压介于120139mmHg之间和/或舒张压介于8089mmHg之间；2超重或肥胖，即体质指数（BMI）24kg/m2；3高血压家族史（一、二级亲属）；4长期过量饮酒(每日饮白酒100ml,且每周饮酒在4次以上)；5长期膳食高盐。（二）筛检周期对血压正常的人建议定期测量血压，年龄在2029岁，每两年测量一次；30岁以上人群和高危人群每年至少测
7、量一次血压。,中国疾控中心慢病中心,血压水平的定义和分类（mmHg）,中国高血压防治指南（2005年修订版）,第二节 糖尿病的筛检,一、筛检方案,糖尿病的筛检不仅要查出隐性的糖尿病患者，而且要查IGT和IFP者（一）筛检对象糖尿病的筛检对象是高危人群。高危人群定义为符合下列任一项条件者：曾有轻度血糖升高（IFG和IGT）者有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）肥胖和超重者（体重指数BMI24kg/m2）妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿（出生体重4kg）的妇女高血压患者（血压140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者有高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dl，即0.91mmol/L）和（或）高甘油
8、三酯血症（250mg/dl,即2.75mmol/L）者年龄45岁以上，且常年不参加体力活动者,一、筛检方案,(二)筛检方法推荐应用口服糖耐量试验(OGTT)进行OGTT有困难情况下可仅检测空腹血糖。但仅测空腹血糖而有漏诊的可能性毛细血管血糖（如指尖血检测）只能作为筛检糖尿病预检手段(三)筛检周期建议对高危人群每年检测一次空腹血糖和/或进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）；45岁以上血糖检测正常者三年后再复查。,第三节 超重肥胖的筛检,一、筛检对象,提倡每个人都监测体重和腰围。超重肥胖的高危人群，是筛检的重点人群。在这里高危人群指具有以下任何一项高危险因素的人，即存在肥胖家族史、有肥胖相关性疾病、
9、膳食不平衡、体力活动少。,二、筛检方法,超重肥胖的筛检方法简单易行。根据采用的评价指标不同，可采用身高体重测量法和腰围测量法筛检超重肥胖者身高体重测量法：测量时受试者空腹、脱鞋、只穿轻薄衣服。注意仪器的校准、正确安放，以及受试者的站姿及测量人员正确读数。计算BMI腰围测量方法：受测者腰部暴露，腹部放松站立，双臂垂于两侧，双脚分开30-40厘米。用无弹性，最小刻度为1毫米软尺，放在腋中线胯骨上缘与第十二肋骨下缘的中线，沿水平方向围绕腹部一周，紧贴而不迫皮肤，在正常呼气末测量腰围的长度。,第四节 慢性阻塞性肺病的筛检,什么是COPD?,慢性阻塞性肺部疾患（COPD)是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎
10、和(或)肺气肿，即把存在气道慢性不可逆性阻塞和/或合并阻塞性肺气肿统称为COPD。COPD应该只包括那些有慢性不可逆性气道阻塞的肺病者，如慢性支气管炎和阻塞性肺气肿，及部分气道阻塞不能完全缓解的哮喘。,一、筛检方法,在COPD高危人群中定期进行普查、筛检。COPD的高危人群包括长期吸烟者，职业性暴露人群，有家族史的人群，有慢性咳嗽、咳痰症状者，出生时低体重、早产儿、营养不良儿、或儿时反复下呼吸道感染者等。,一、筛检方法,COPD的典型症状是咳嗽，咳痰和呼吸困难。长期咳嗽和咳痰经常使气道受阻，多年后病人很容易发展为COPD。有下列情况应怀疑为慢性阻塞性肺病50岁以上、多年吸烟史、渐进性缺氧和呼吸
11、困难，和/或长期咳痰。COPD的筛检方法为呼吸量测定法，它可确定肺阻塞的程度。,第五节 癌症的筛检,概述,癌症的早期发现和及时治疗与治疗效果和预后密切相关。癌症发现越早，治疗效果愈好，其中大部分患者可获得根治。癌症的早期发现分为两种具体情况对有警示症状和/或体征者，即时就诊和转诊即可实现早诊早治；对无症状及体征的人群，特别是高危人群，则可开展筛检，发现可疑患者，继而进行早诊、早治,癌症的警示信号,某些癌症早期的症状或体征，如肿块、疼痛、出血、嘶哑及消化不良等，可以看成是癌症的警示信号，这些症状和/或体征，并非癌症所特有，而经常与一般疾病的症状和/或体征相混淆。但患者和医生的警惕可帮助发现并早期
12、诊断癌症。通过健康教育将癌症早期警示信号的意义告诉知大众。容易出现早期警示症状和/或体征的癌症部位有：口腔、鼻咽、胃、结直肠、乳腺、子宫颈、卵巢、膀恍、前列腺及皮肤等。但并非所有癌症早期都有症状和/或体征。,中国疾控中心慢病中心,肿瘤的十大高危症状 身体任何部位的肿块，尤其是逐渐增大的肿块；身体任何部位的非外伤性溃疡，特别是经久不愈的；不正常的出血或分泌物，如中年妇女出现阴道不规则出血或分泌物增多；进食时胸骨后闷胀、灼痛、异物感和进行性吞咽困难；经久不愈的干咳、声音嘶哑和痰中带血；长期消化不良、进行性食欲减退、消瘦等而原因不明者 大便习惯改变或有便血 鼻塞、鼻钮，单侧头疼或伴有复视者 黑痣突然
13、增大或有破溃出血者 无痛性血尿 如果遇见上述症状患者，应及时注意鉴别以及早期诊断。,癌症早期发现的另一种办法是筛检,癌症种类很多，不同类型的癌症有不同的筛检和早期发现方法。,一、宫颈癌的筛检,（一）概述,子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在女性恶性肿瘤中居第二位，仅次于乳腺癌。我国子宫颈癌的年龄调整死亡率由20世纪70年代以来有所下降，但在一些高发地区，发病率及死亡率仍居高不下。据估计每年仍有新发病例约10万，占世界子宫颈癌新发病例总数的1/5。近年来子宫颈癌的发病率有所增长，且有年轻化的趋势。子宫颈癌在病因学研究方面己取得突破性进展。人乳头瘤病毒（HPV）感染是子宫颈癌发生的必要病因条
14、件，HPV阴性者几乎不会发生子宫颈癌。子宫颈癌通常无症状，早期征兆有不规则的阴道出血，如性交后出血。,（二）筛检方法,1传统巴氏细胞学涂片作为子宫颈癌筛检已有50多年。方法是从子宫颈刮取细胞，在玻片上涂片、固定和染色后，由细胞学家对细胞进行评价，其灵敏度和特异度分别介于50%80%和85%90%之间。宫颈涂片检查应在两次月经之间（月经后两周）进行，在检测前不使用药物冲洗阴道，24小时内没有性交。2液基细胞学和细胞学自动阅片系统液基细胞学改变了常规涂片的操作方法，使灵敏度和特异度得到提高。3 HPV DNA检测HPV检测作为初筛手段可浓缩高风险人群，比通常采用的细胞学检测更有效。HPV检测可单独
15、应用或与细胞学方法联合使用,（二）筛检方法,4肉眼检查方法：用化学溶液涂抹子宫颈使其染色后，用普通光源照明，肉眼直接观察子宫颈上皮对染色的反应，来判断子宫颈病变。5阴道镜检查在强光源下用双目立体放大镜或电子监视器直接观察子宫颈和下生殖道上皮的病变，是早期诊断宫颈癌及癌前病变的重要辅助方法之一。当临床可疑或细胞学检查异常时往往建议进行阴道镜检。阴道镜与HPV检测或细胞学合用可减少假阴性的发生，并显著提高子宫颈癌的早诊率。最大优点是可发现肉眼看不见的亚临床病变，并在可疑病变处定位活检。,（三）筛检建议,1筛检对象任何有三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女均为筛检对象。高危人群定义为有多个性伴侣
16、、性生活过早、HIV/HPV感染、免疫功能低下、卫生条件差/性保健知识缺乏的妇女。对一般人群，在我国经济发达的大中城市，筛检起始年龄可考虑为2530岁；在经济欠发达地区，筛检起始年龄应放在3540岁。对于高危妇女人群，筛检起始年龄应适当提前。一般不主张对65岁以上的妇女进行子宫颈癌筛检。2筛检间隔每年一次细胞学筛检，连续二次均为正常者，可适当延长筛检间隔时间至3年查一次。若连续2次HPV和细胞学筛检均为正常者，可延长筛检间隔时间至58年。高危妇女人群，筛检间隔时间应较短，最好每年筛检一次。,（3）筛检方案,以下为三种适用于不同资源条件和人群风险度的筛检方案供选择。方案一：最佳筛检方案。医生取材
17、HPV检测和液基细胞学组合。方案二：一般筛检方案。医生取材HPV检测和传统巴氏涂片组合。方案适宜我国中等发展地区妇女的筛检。方案三：初级筛检方案。仅用肉眼观察。,二、乳腺癌的筛检,（一）概述,乳腺癌是全球范围内严重威胁女性健康的重要疾病。我国乳腺癌的发病率也呈逐年上升趋势，尤以城市妇女更为显著，已成为女性中最常见的恶性肿瘤。乳腺癌是少数几个能够借助筛检而降低死亡率的恶性肿瘤。乳腺癌的早期征兆有：皮肤变化：水肿、皮肤发炎，角化橘皮征、溃疡、静脉扩张；乳头异常：萎缩、出现皮疹或分泌物增多；表面形态异常：乳房的大小和形状发生改变等。,（二）筛检方法,1乳腺自查目的是早期发现可触及的乳腺肿物及增强对乳
18、腺异常的警觉。每月一次的定期检查能够动态观察乳腺的变化，其最佳自检时机是在月经后一周。乳腺自查方法包括：观察和触诊,2临床体检,乳腺X线摄影及临床体检作为乳腺癌筛检的常规方法。乳腺的临床体检一般应由专职筛检医师进行。,3乳房X线摄影(SFM),乳腺钼靶X线摄影是乳腺癌筛检最重要的手段此方法除能诊断乳腺的良、恶性疾患，发现临床上尚触摸不到肿块的早期乳腺癌外，乳腺X线实质分型有助于识别高危个体。,4乳腺超声检查(BUS),优点：无放射性对囊性或实性肿块鉴别意义大，超声可发现2mm大小的囊肿。超声对乳腺组织的层次显示清楚，定位较准。对致密型乳腺X线检查不满意，超声可以帮助排除肿瘤。对腋窝和锁骨上淋巴
19、结显示清楚。经济、简便、无痛苦、无损伤、患者容易接受，已逐渐成为乳腺癌早期诊断的主要辅助手段。不足之处小于lcm的肿瘤常显示不清。由专科医生进行。,（三）筛检方案,1筛检对象以3570岁为宜。2筛检间隔以 12年为宜，不应超过2年，连续筛检4次，即可收到乳腺癌死亡率下降之效。对于前轮筛检中发现有明显异常或高危型乳腺(约占 2%3%)的人群应作更密切地追查，间隔可为3个月或半年。,3筛检方案,（1）对于一般妇女：乳腺自查：20岁以后每月检查一次。临床体检：2029岁每三年一次，30岁以后每年一次。X线检查：35岁，摄基础乳腺片；非高危人群，则每2年一次乳腺X线摄影；40岁，每 12年一次乳腺 X
20、线检查；60岁以后可隔23年拍片检查一次。超声检查：35岁以后每年一次乳腺超声检查，40岁以上每2年检查下次。,3筛检方案,（2）对于乳腺癌高危人群除鼓励乳腺自检外，20岁以后每年做临床体检一次，30岁以后每年做乳腺X线摄影及B超检查一次，必要时加X线轴位像，或半年随访一次。凡有上述情况之一者，为高危个体:末育或35岁初产。月经初潮12岁，或行经42年。一级亲属在50岁前患乳腺癌。两个以上一级或二级亲属在50岁以后患乳腺癌或卵巢癌。乳腺X线间质类型为IIb、皿c、IVc。对侧乳腺癌史或经乳腺活检证实为重度非典型增生或乳管内乳头状瘤患者。胸部放射治疗史(10年)。,三、大肠癌的筛检,（一）概述,
21、大肠癌包括直肠癌和结肠癌，是常见的恶性肿溜，在西方发达国家其发病率居恶性肿瘤的第二位。我国大肠癌的发病率也日渐增高，己跃居第35位；死亡率位居恶性肿瘤死亡谱的第45位。我国大肠癌的发病率与死亡率在今后仍将稳步上升，成为我国最常见的、发病率上升的恶性肿瘤之一。大肠癌是遗传因素和饮食因素、生活方式等相互作用的结果。,（一）概述,大肠癌的高危对象定义为40岁，具有以下一项因素者：免疫法粪便隐血试验阳性。一级亲属患大肠癌史。本人有癌症史或肠息肉史。同时具有以下两项及两项以上者：慢性便秘、慢性腹泻、黏液血便、不良生活事件史(如离婚、近亲属死亡等)、慢性阑尾炎史。大肠癌的早期征兆有：大便发生变化、直肠出血
22、、下坠感和腹部疼痛等。,（二）筛检方法,1直肠指检直肠指检简便易行，无需特殊设备，一般可发现距肛门78cm以内的中下段直肠肿瘤。在误诊的直肠癌中，80%在第一次就诊时末做直肠指检。我国的大肠癌中直肠癌所占比例较高，一般约有50%可通过直肠指检得到初步诊断。临床上凡大便习惯改变，按肠炎治疗2周后不愈者应做直肠指检。指检范围有限，因此有一定的局限性。,2粪便隐血试验（FOBT),FOBT是早期发现大肠癌的主要手段之一。国内研制的免疫法反向被动血凝法(RPHA-FOBT)，不受饮食限制，较为简便。约30%-50%的早期大肠癌可不出血或仅间歇性出血，此类情况下FOBT易发生漏检。,3肠镜,纤维结肠镜是
23、一项有效方法，可以提高早诊率。肠镜检查能直接观察病灶情况，并能活检做病理检查；可在镜下处理一些结肠病变，如切除结肠腺瘤，降低大肠癌的发病率。肠镜+活检是目前临床诊断大肠癌最可靠的方法。成本高、依从性差，一般不用于初筛，用于初筛阳性者作进一步的诊断和治疗。,（三）筛检方案,1筛检对象有家族性腺瘤性息肉病（FAB）和遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)家族史的20岁以上家族成员，最佳开始筛检年龄为20岁左右；无家族肿瘤史者，可从40岁开始进行筛检。建议75岁为筛检终止年龄。2筛检间隔FOBT筛检可间隔1年，对FOBT检查连续三次阴性者可适当延长筛检间隔，但不应超过3年。肠镜筛检，可每35年筛检一
24、次。,3筛检方案,（1）散发性大肠癌的筛检方案第一种筛检方案：对高危对象作肠镜检查，阳性者根据治疗原则处理，阴性者每年复查一次FOBT，复筛检出肿瘤，按肿瘤治疗原则处理，检出息肉，切除后每35年肠镜复查一次。第二种筛检方案：对40岁的筛检对象，每12年进行一次FOBT筛检，连续三次FOBT检查阴性者，可适当放宽筛检间隔，但不应超过3年。此方案主要优点是方便、可行，成本低。但易漏诊，约占半数左右不出血的早期大肠癌被遗漏。,3筛检方案,（2）有遗传性大肠癌家族史成员的筛检方案对有FAP家族史的成员，建议进行APC基因突变的检测。,四、原发性肝癌的筛检,（一）概述,原发性肝癌是全球三大肿瘤死因之一，
25、原发性肝癌的预后很差，平均生存时间从诊断起不到6个月。我国是肝癌的高发国家，占全球肝癌的50%以上。自20世纪90年代起，肝癌在我国肿瘤死因顺位中为第二位。目前我国大约80%的肝癌与乙型肝炎病毒(HBV)慢性感染有关。近年来丙型肝炎病毒(HCV)感染与肝癌的关系受到广泛的重视。而通过筛检，早期发现、早期诊断、早期治疗肝癌，可望降低肝癌的死亡率。甲胎蛋白(AFP)联合实时超声对肝癌高危对象进行定期检查是一个比较适合我国国情的筛检方案。,（二）筛检方法,1甲胎蛋白AFP检测血样可以是静脉血或末梢血。目前普遍应用ELISA法，灵敏、简便，价低，但易出现假阳性。有几种情况也会出现AFP升高，如肝病活动
26、、生殖系统肿瘤、怀孕期间等，迸一步检查时需要排除这些情况。如AFP增高而肝功能正常，应以影像学检查定位。若不能定位，应每月随访至AFP转至正常或确诊肝癌。利用AFP进行肿瘤筛检，安全性大，但肿瘤早期时阳性率较低，当肿瘤处于晚期时灵敏度才提高。,2实时超声自20世纪80年代中后期起，开始联合应用AFP和超声显像，以提高筛检的灵敏度。与其他影像学检查相比，超声显像不但有容易操作、无创伤性、重复性强和相对花费少等特点，而且研究证实超声能检测到直径12cm小肝癌。,3筛检方案,（1）筛检对象是所有肝癌的高危人群。高危人群指年龄在35岁以上，有乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染的血清学证据，或有慢性肝炎史者
27、。在高危人群中AFP筛检肝癌的检出率为501/10万，为自然人群的34.5倍。（2）筛检起始年龄和终止年龄男女发病率之比为3:1，并且女性的发病年龄较男性稍晚。根据各地不同的经济状况，可以考虑对男性35岁或40岁以上，女性45岁或50岁以上的高危对象进行筛检。至于终止年龄，建议定在65岁。,（3）筛检间隔,每36个月左右筛检一次应是合理的。每6个月一次的筛检，所发现的肝癌3/4以上为亚临床肝癌；若筛检间隔时间过短，如每3个月一次，则会造成受检者心理负担过重，并且增加筛检成本；实际工作中，将筛检的间隔控制在半年左右较合适。,（4）筛检方案,根据经济和医疗条件确定筛检的方案。理想的筛检方案是：联合应用AFP+超声显像，可以极大地降低漏诊率。超声显像对超声医生有一定的要求，因此如果没有合格的超声医生，可以单用AFP筛检。如果经济不能保证采用联合筛检试验，可单用超声显像筛检。单用AFP或单用超声显像筛检，都增加漏诊的可能。,（5）随访对象,对AFP升高而定位诊断不明确者，在排除生殖系统肿瘤、妊娠后，可以每1-2个月作一次随访。对AFP升高人群往往伴有慢性肝病活动，应同时检查其肝功能，直到排除或确诊肝癌。对肝内有小结节病灶而AFP正常者，在仔细的定位诊断检查后，仍未能确诊者，可以每3个月左右作一次随访、重点应作超声波检查及AFP定量检查。,谢谢大家！,
