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1、临床肠内营养支持,营养,营养是生物生长、生存的基础,是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、,恢复健,康的底物,能量是细胞、组织、器官、生理机能运动的能源,蛋白质与生命的所有形式有关、机体的每一个细胞都含有蛋白质的,成分、并不断地被消耗与更新,营养不良的原因和结果,疾病,并发症,营养不良,?,免疫功能受损,?,并发症增加,?,伤口愈合延迟,?,引起下述功能肌肉萎缩和肌无力：,呼吸、心脏、运动功能等,?,吸收不良：小肠结构改变,?,死亡率增加,?,住院期延长,营养摄入,营养消耗,营养需求,医疗费用增高,营养支持在治疗措施中的地位,?,在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良),营养支持理应
2、与,其他治疗同等重要。可能时，,宜及时或提前给予,?,及时补充优于事后纠正,病人营养状况评定,Nutritional State Assessment,国家,英国,美国,荷兰,荷兰,丹麦,?,?,病人类型,普外科病人,普外科病人,癌症病人,普外科病人,腹部外科病人,营养不良的发生率,(,%,),24-40,44,40,50,28,Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;,Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK,.,观念的转变：,-,肠道的功能,过去：“,营养物质的消化、吸
3、收”,现在：“,营养物质的消化、吸收”,“,最大的免疫器官”,“,器官的中心”,“,判断危重病人预后的重要指标”,肠粘膜屏障象长城坚不可摧,危重病人胃肠道特点,?,严重应激,肠功能和结构发生改变,?,休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血,流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒,素移位，引发肠源性感染炎性综合征,、感染、多脏器官衰竭,?,长期肠外营养，没有食物进入消化道，,引起,胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细,菌或内毒素移位,进行肠内营养：,-,目的新认识,曾经：主要是“,提供人体多少营养物质,多少能,量及大卡”,现在：更主要是“,帮助胃肠道功能尽早的恢复,”,从而“,提高人体的免疫功能,”,“,帮助
4、危重病人尽快预后,”,“,最终节省医疗费用”,肠内营养的优点,营养因子经门静脉进入肝脏,能自控营养的吸收,营养素较全面,促进肠蠕动,增进门静脉系统的血流,促进释放胃肠道激素,改进肠粘膜屏障功能，减少肠道菌群易位,肠道正常的生理性途径,肠外,人为的治疗性途径,(,非生理性、创伤性治疗）,肠内营养的应用原则,“当胃肠道有功能，能安全使用时，使用它”,“,When the gut works,and can be used,safely,use it”,临床营养的现状,肠内营养,肠外营养,1,1,20,欧洲,8,：,美国,10,：,中国,1,：,临床全营养支持的定义及分类,Method for Cl
5、inical Nutrition,临床营养支持,(CLINICAL NUTRITION),是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的,机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量蛋白质缺乏所致,的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病,人伤口愈合及康复。,完整的临床营养的分类,肠内营养（,ENTERAL NUTRITION,，,EN,）,肠外营养（,PARENTERAL NUTRITION,，,PN,）,临床肠内营养支持,营养物质是通过胃和小肠被输送到患者的体内,途径：口服或者通过喂养管来给予营养,原则：当有肠道功能时,就应首选肠内营养,标准的临床肠内营养
6、输注系统,肠内营养泵,+,各种肠内营养管路的搭建,（,2004,年,4,月，,ISBN-1-903982-09-X,肠内营养指南）,肠内营养泵的益处,?,帮助人体的胃肠道功能尽快的恢复,提供稳定的，持续的灌注率,?,避免快速灌注引起的胃肠道并发症,?,减轻医护人员的工作量,?,目前临床肠内营养泵的专家建议,两种喂养模式,（间歇式持续匀速滴注）,-,适合于进行胃内喂养的患者使用,优势,：,利于胃的排空，减少误吸、反流的发生率；,“,顿服”的喂养，利于控制危重患者的血糖；,”,顿服”的喂养，更接近于生理模式，利于胃肠道功能的恢复。,?,（,建议每天的喂养总量分为,4,6,等分）,(,连续式匀速滴注
7、,)-,适合于进行肠腔喂养的患者使用,优势,：,利于肠腔营养的吸收；,利于肠道功能的启动,?,（建议喂养速度由慢到快，逐步提高）,（,SCCM nutrition support,）,E-pump,（泰科）电子泵的优势,?,两种喂养模式,：,喂养管加冲洗袋界面,Bolus&Continue,?,两种护理功能,(“,四度”、“三冲洗”）,：,定时定量的喂养治疗；,定时、定量的冲洗、水合治疗,即时冲洗、肠内给药治疗,?,人性化的设计：,耗材的多种选择，操作简单等,肠内营养支持，护理是关键,并发症的预防,调“四度”“三冲洗,“,胃肠道并发症,肠内营养并发症观察,返流、误吸,机械性并发症,肠内营养的护
8、理原则,-,输注护理,?,?,连接肠内营养泵的营养袋管路建议,24h,要更换,速度：,控制输注,从低到高：一般,40,60ml/hr,到,120,150ml/h,极其危重患,者起始输注速度可从,20-30ml/hr,开始,浓度：,控制输注也要由低到高,?,?,?,温度：,要注意肠内营养液的,30,45,C,并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输,注速,度（浓度）或停止输注,角度：,胃内喂养时，病人应取头高,30,45,或半卧位,?,?,定时检查胃储留，以减少误吸发生率,2004,年,4,月，,ISBN-1-903982-09-X,肠内营养指南,2004,年,4,月,CRES
9、T,成人肠内营养管饲的喂养指南,肠内营养的护理原则,-,管道护理,?,固定管道,，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度的营养管路,?,造口,敷料,应,及时更换,1,次,?,定时冲洗,连续输注营养液时，应每,4-6,小时用无菌水或温开水,冲洗,输,注完毕,冲洗,?,管道给药,，给药前后也务必冲洗管道,(,至少,20-30,毫升清水），当给,与,几种药物时，每种药物应当单独给药，不能混合，在两种药物使用,之间采用,5-10,冲洗,。,以免药物与营养液反应，而失去药效；又造成堵,塞管路而耽搁治疗,。,临床肠内营养管路的使用原则,使用短时间,EF,(t6,周,),使用时间期限长,EF,(t6,周,)
10、,非腹部外科手术,鼻胃管（,NG,）,鼻肠管（,NJ,）,经鼻胃减压空肠营养管,Button/SLD,腹部外科手术,P.E.G/P.E.J,空肠造口术,胃造口术,胃减压空肠造口术,（,2004,年,4,月，,ISBN-1-903982-09-X,肠内营养指南）,临床肠内鼻饲管的分类及规格,根据管尖位置,鼻胃管,（,91cm,）,鼻十二指肠管,（,109cm,）,鼻空肠管,（,140cm,）,（,Apri.2004,，,Guideline For The Management Of,Enteral Tube Feeding in Adults,）,根据病人情况选择适宜的鼻饲管,鼻胃管,鼻空肠管,
11、鼻十二指肠管,Kangaroo,不带重头的鼻胃管,热敏的聚氨酯材质,:,患者舒适度好、耐受,规格齐全,:8,10,12,14Fr,，不易堵管,长度,:91cm(,足够到达胃内,),相容性好,:,在体内保存时间长,Y,型喂养接口：喂养和给药同时进行,有底孔,侧孔：不易堵管,鼻十二指肠管、鼻空肠管,带金属重头：,5,、,7g,顶端较硬，易于插管,;,置入后的固定作用,管壁内,外涂有,Hydromer,润滑剂：,便于管路的置入,直径有,8,10,12Fr,：,增加舒适度，不易堵管,长度有,43(109cm)/55,(140cm),：,长度适中,CM,刻度：便于置管,专利设计的顶端弹性导丝：,避免消化
12、道粘膜的损伤,聚氨酯材质：相容性好，损伤小,2,个开放式接口：喂养、给药同时进行,Blue Connector,Larger Weight,肠内营养鼻饲管的,3,种置入方式（,6,周）,(,经鼻至胃，十二指肠或空肠,),盲,放：,-,置鼻肠管经鼻直接进入小肠,(,胃，十二指肠或空肠,),-,或置管到胃内借助胃动力药,(GI Motility Agent),自行蠕动到达,由内镜或放射科医生放置,:,-,消化科医生用胃镜放置,-,放射科医生在透视下放,肠内营养鼻饲管的,3,种置入方式（,6,周）,(,经鼻至胃，十二指肠或空肠,),手术中放置,：与胃减压管同时进行置入,1,、,十二指肠喂养：,胃管到
13、胃内，十二指肠的管尖置过幽门,2,、,空肠喂养：,胃管到胃内、空肠管的管尖放置时过幽门、并要到屈氏韧带的,水平降段,鼻十二指肠（,1252,）、空肠管,(1255),适应症：上消化道手术的患者,如，普外科（胃癌、胃大切、全切，胰腺炎、胰十二指肠）,胸外科（食道癌）,?,置入方法：术中放置,术前将鼻肠管胃管，一起先置入胃内（可从同一鼻孔）；,?,术中再将鼻肠管单独放置到空肠或十二指肠；,等到排气后，就可将胃管拔出，只留置鼻饲管进行营养输注。,通常在术后的,12,24hr,后，即完全可以进行肠内营养的滴注。,优势：,由于带有导丝、金属重头，更方便于术前和术中的置管；,?,Y,型的喂养接口，喂养给药都有各自的喂养口；,聚氨酯材质，对消化道粘膜损伤小，舒适度好。,Dobb Hoff,经鼻胃减压空肠营养管,?,聚氨酯材质,?,“Push”沿导丝推进、插管迅速,、可靠,?,1,个腔到,胃里进行减压，,1,个到,空肠,里进行肠内营养,?,独特可“伸缩”设计，保证管子在,胃、小肠的最佳定位。,?,8-10,螺旋式喂食孔可防打结,?,减压与喂养可同时进行,?,长度,:170cm/89cm;,管径,:16Fr/9Fr,双腔设计,
