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1、危重症专科护理文书表达,3,护理记录样板,概 述,危重病监护记录单,是护士根据医嘱和病情对危重患者在入住ICU期间对护理过程进行连续、动态观察的一种客观记录,是以表格、文字书写形式的护理记录单。此表反映患者在ICU内的病情、监测、治疗及护理的全过程。可随时了解和反映出病情的动态变化，为下一步治疗及护理提供重要的依据。,危重症护理记录书写的重要性,危重患者护理记录单是法律依据，可为医疗、护理、教学科研,提供宝贵资料。,危重症监护书写特点-突出六个字,稳：保持稳重、果断、镇静、书写时忙而不乱；准：客观、真实、准时、准确记录；快：一步到位，反应快，病情变化时随时记录；宽：视野开阔，知识面广，记录完整
2、；熟：书写熟练，内容清晰，应变能力强，知识面广；活：简明扼要，重点突出，思维灵活。,危重症监护书写特点-突出六个字,书写格式-正面,楣栏,性别、年龄,姓名,病区,住院号,床号,页码,诊断,书写格式-正面(记录栏内容),1.常规监测,2.神经系统,4.出入量,3.呼吸支持治疗监测,5.其 他,反面内容,引流液性质,基础护理,管道护理,皮肤情况,特殊记录,书写格式-反面,填写说明,护理记录样板,谢谢您的聆听！,常规监测,脉搏,意识判断,清醒：患者认识自己及周围环境并与周围环境保持正常反应；嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激停止后又很快入睡；昏睡：比嗜睡
3、深而又较浅昏迷浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，但在强烈刺激（压迫上眶神经、摇动身体等）下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答或答非所问，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态,浅昏迷：无意识、无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在；疼痛刺激（压迫上眶神经）有痛苦表情及躲避反应（肢体退缩）；瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在；呼吸、心跳、血压无明显变化，可有大小便失禁或潴留；深昏迷：对外界刺激无反应，各种反射消失，全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理性反射出现；机体仅能维持循环与呼吸的基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留；,意识混浊：语言反应接近消失，不理解别人语言，无法遵嘱睁眼或伸舌，痛觉反应存在，但较迟钝，存在躲避动作，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维活动缺失。谵妄状态：有感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉与幻觉,出入量统计的内容,1、入的内容及量：使用静脉输注化疗药物、输全血、红细胞、血小板、各种液体及口服（包括经口服、经鼻胃管、经鼻肠管喂养液等）的各种食物和饮料2、出的内容及量：如尿量、血尿、呕吐物，水样便、咯（呕）血物等,
