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1、监护室感染控制,北京协和医院MICU孟彦苓,危重症病人面临的问题,自身的疾病院内感染皮肤问题心理问题意外。,医院获得性感染 CDC报告,美国约有5%的患者发生医院获得性感染相当于每年200万人罹患医疗费用增加45亿美元延长住院日8,676,000天增加患者病死率直接导致19000名患者死亡间接引起58000名患者死亡在美国人口死亡原因中排列第11位,医院获得性感染 患病率,医院获得性感染的患病率为530%危重病患者医院感染的患病率约为1850%较普通患者高318倍以上ICU床位=医院总床位数的5%医院获得性感染=25%,医院获得性感染,呼吸机相关性肺炎=VAP 导管相关性血流感染=CR-BSI
2、,呼吸机相关性肺炎=VAP,呼吸及相关性肺炎,如果危重病人发生VAP将延长住院和恢复时间，并可增加更多的并发症和死亡率国际健康促进机构（IHI）将预防VAP作为拯救10生命运动中的一项（共六项）危重病人如果合并VAP，死亡率升高14%最严重的院内感染，在应用呼吸机超过48小时的病人中最高达28%,呼吸及相关性肺炎手部清洁,正常寄居于皮肤的微生物(常在菌落)很少致病除非由于创伤或通过医疗设备(如静脉插管)进入体内组织中污染的微生物(一过性菌落)通过交叉传染导致多数的医院感染且很容易通过洗手清除,医院手部清洁的依从性,1.Gould D,J Hosp Infect 1994;28:15-30.2.
3、Larson E,J Hosp Infect 1995;30:88-106.3.Slaughter S,Ann Intern Med 1996;3:360-365.4.Watanakunakorn C,Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:858-860.5.Pittet D,Lancet 2000:356;1307-1312.,影响洗手依从性的原因,皮肤刺激缺乏相关设施影响医务人员与患者的关系优先满足患者需求佩带手套遗忘时间紧迫工作负担较重,人员短缺缺乏科学资料显示支持洗手池位置不佳洗手池数量不足认为经患者获得感染的危险性较低相信使用手套后无需进行手部清
4、洁忽视操作指南或对此持不同意见,影响手部清洁依从性的因素,洗手液引起刺激和干燥洗手池位置不当或缺乏没有肥皂和纸巾过度忙碌或没有时间人员不足或过度拥挤首先应当满足患者需求患者引起医务人员感染的危险性极小,Adapted from Pittet D,Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:381-386.,选择合适的皮肤消毒剂,迅速减少皮肤细菌持久性广谱性不被吸收安全性大、毒性小人员的接受性（液体皂的颜色、气味等）效价（经济实惠、好用）ICU、手术室用含消毒液的液体皂,手部清洁制剂杀灭细菌的作用,好,普通肥皂,较好,抗菌肥皂,最好,乙醇洗手液,手部清洁剂的改进,
5、含有酒精的手部消毒剂的优点使用肥皂和水洗手酒精擦手所需时间30 120秒10 30秒杀菌效果好极好接受程度差好或极好,呼吸机相关性肺炎预防-手部清洁,预防医院获得性感染的措施中最简单唯一有效进行手部清洁在接触不同患者之间接触可能导致传染的物品（血液、体液）后去除手套后,手部清洁的适应症,当发现手部不干净,污染或变脏时,采用无抗生素或含有抗生素的肥皂和水洗手如果手部没有可见的污物时,采用含有乙醇的洗手液常规进行手部去污染,Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings.MMWR 2002;vol.51,no.RR-16,手部清洁的特殊适应症,
6、操作前接触患者放置中心静脉插管前戴手套时放置尿管,外周血管导管或其他无需手术的有创装置操作后接触患者皮肤接触体液或分泌物,不完整的皮肤,伤口敷料摘掉手套,Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings.MMWR 2002;vol.51,no.RR-16.,医护人员的意识,医务人员可以通过以下简单行为,造成手上污染102 103个菌落:将患者抬上床测量血压或脉搏接触患者的手协助患者在床上翻身接触患者的隔离衣或床单接触各种设备如床档,过床桌,IV泵,Casewell MW et al.Br Med J 1977;2:1315Ojajarvi J
7、 J Hyg 1980;85:193,手套与洗手,使用手套可以使得手部污染降低71%手套并不能达到完全的隔离效果4%-100%的手套上培养出致病菌摘除手套后手部菌落计数可高达5 x 104在接触不同患者之间必须更换手套使用酒精擦手液进行手部消毒,手套,可能接触血液或其他有传染性物品时应佩带手套一名患者照顾结束后应摘掉手套不要佩带同一副手套照顾多名患者不要戴着手套洗手,呼吸机相关性肺炎预防策略 呼吸机集束化治疗,保持床头抬高30-45度每天间断恢复清醒并评价脱机可能性呼吸机管路的管理胃肠营养的护理预防消化性溃疡预防深静脉血栓VAP可以减少45%,抬高床头,VAP可下降18%减少误吸减少呼吸作功，
8、增加吸气潮气量勤观察，病人可能会滑向床尾，注意臀部皮肤,医院获得性肺炎的预防半卧位,半卧位费用低,危险小,且能够预防呼吸机相关性肺炎,所有三项临床试验均证实有效对于所有无禁忌症患者均应考虑采用半卧位床头抬高是预防吸入性肺炎的有效措施,但其依从性很低,影响床头抬高实施的因素,可以选择的其他体位半卧位的禁忌症可能的危害安全性资源缺乏,半卧位(45)能够减少VAP发病率,医院获得性肺炎的预防恢复清醒和撤机,可以每天评价脱机可能性合理使用镇静药，避免镇静过深减少带机时间与患者的沟通,呼吸机相关性肺炎的预防 减少误吸,维持适当的套囊内压力,呼吸机相关性肺炎的预防 减少误吸,声门下分泌物引流是预防VAP的
9、新方法由于文献结果各异,尚不能推荐普遍应用对于需要长期(3天)机械通气患者最有效,呼吸机相关性肺炎的预防 呼吸机管路的更换,减少管路更换频率警惕湿化装置减少人工鼻的更换频率密闭吸痰装置的应用,几个细节,吸痰及其它开放气道时的无菌操作呼吸机加水的应用与管理冷凝水的处理,导管相关性血流感染=CR-BSI,导管相关性血流感染,定义 带有血管内导管患者出现菌血症 至少一项外周血培养阳性并有感染体征 除了导管外无其他感染灶。计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数 CRBSI=感染例数导管留置天数 X 1000,导管相关性血流感染的后果,显著增加医疗支出；美国$USD29,000-$USD
10、 56,000 澳大利亚$AUD22,000显著增加住院时间；延长住院时间 5-20天显著增加患者病死率；归因死亡率 10-35%占院内感染14%Darouiche,R.O.Nosocomial BSI and Second-Generation Vascular Catheters in Wenzel,R prevention and Control of Nosocomial Infections.4th ed.2003.Van Gessel,H et al.Multiple interventions associated with low rates of CVC-associated
11、,blood stream infections in the ICU.Presented at ARCHI,Brisbane,August 2005,导管相关性血流感染病原学,手卫生 置管技术 接头污染 血液播散 患者皮肤污染 输注液体污染,隔离服能够预防医务人员的衣服和手被污染,35名医务人员的隔离服14(40%)培养出MRSA和氨苄青霉素耐药肠球菌计数2 200个菌落隔离服下的衣服培养(-)16名医务人员穿着刚刚清洗的白大衣11件(69%)可检测出细菌污染其中3名医务人员触摸白大衣后手部培养(+)Boyce,et al.SHEA 1998,Abstract S74.,如何预防导管相关性血
12、流感染,中心静脉插管集束化治疗,手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必太皮肤消毒选择适当的插管部位普通中心静脉插管选择锁骨下静脉每日评估留置导管的必要性立即拔除不必要的导管,洗必太消毒皮肤,将洗必太消毒剂放置在中心静脉插管车上.不应使用很多中心静脉套装所提供的络合碘消毒剂确保在插管前消毒部位完全干燥,每日评估留置导管的必要性,将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分记录留置导管的日期及时间,以方便医生进行决策,减少中心静脉插管相关感染,洗手插管时严格的隔离措施洗必太消毒皮肤尽量不使用股静脉拔除不必要的插管,Pronovost P,Needham D,Berenholtz S,Sinopoli
13、D,Chu H,Cosgrove S,Sexton B,Hyzy R,Welsh R,Roth G,Bander J,Kepros J,Goeschel C.An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU.N Engl J Med 2006;355:2725-2732,减少中心静脉插管相关感染,教育中心静脉插管车及必要的物品感染控制措施清单未遵从感染控制措施时停止操作查房时讨论是否需要拔管每月及每季度反馈导管感染率给医院CEO的一封信:建议采用洗必太,Pronovost P,Needh
14、am D,Berenholtz S,Sinopoli D,Chu H,Cosgrove S,Sexton B,Hyzy R,Welsh R,Roth G,Bander J,Kepros J,Goeschel C.An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU.N Engl J Med 2006;355:2725-2732,美CDC有关CRBSI防护指南,导管选择 手卫生 无菌屏障 敷料选择与穿刺部位护理 静脉导管与输液系统 药物与相关用品 教育和品质监控,Care bundle简介,使
15、用一群有循证根据的导管护理措施护理中心静脉导管病人，以达到最大化效益证据分级：ARCT证据 B非随机临床试验证据 建议性证据,Care bundle内容,1.手卫生（A）：接触导管前后洗手 减少不必要碰触,Care bundle内容,2.置管及换药时最大化无菌屏障（A）,Care bundle内容,3.选择透明敷料每日评估穿刺点情况（）穿刺点渗血渗液使用 无菌纱球或纱布压迫 并于24小时后换药；,Care bundle内容,4.CVC换药操作统一规范，每72h更换敷料，若潮湿、松脱、污染随时更换（B）,Care bundle内容,5.固定两名换药护士，并对所有护士进行操作培训(A),Care bundle内容,6.出现可疑感染体征，提醒医生更换导管（B），并留取导管尖端及对侧外周血培养,Care bundle内容,7.连接于中心静脉导管的输液系统或压力传感器每72小时更换（A）；输血器或输脂类药物输液器每24小时更换(B),病人安全第一,
